larsen0507

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 507

nego ucisku na krtań (BURP), całkowitego zniesienia napięcia mięśniowego pacjenta i poproszenia

0    pomoc innego doświadczonego anestezjologa.

Przyczyny i sposoby przewidywania możliwości wystąpienia trudnej intubacji - zob. w pkt 6.

Częstość występowania trudnej intubacji. Trudne intubacje podczas sztywnej laryngoskopii zdarzają się rzadko, a niemożność zaintubowania jeszcze rzadziej. Częstość wystąpienia trudnej intubacji u pacjentów poddawanych zabiegom ogól-nochirurgicznym wynosi 0,5-2%, a niemożność zaintubowania chorego w konwencjonalny sposób - 0,1%. U pacjentek oddziałów położniczych odsetek ten powinien być większy, jednak w piśmiennictwie występują duże rozbieżności (zob. rozdz. 37). Z pewnością częstość występowania trudnej intubacji jest większa w otolaryngologii

1    chirurgii szczękowo-twarzowej. Występowanie trudnej intubacji ma duży wpływ na chorobowość i śmiertelność związaną z działalnością anestezjologiczną. Ocenia się, że ok. 30% anestezjologicznych powikłań śmiertelnych wiąże się z wystąpieniem trudnej intubacji lub trudnych dróg oddechowych. Nie jest dokładnie znana liczba przypadków ciężkiego uszkodzenia mózgu w następstwie niemożności zaintubowania chorego.

13.2 Trudne drogi oddechowe

Trudności związane z drogami oddechowymi mogą wystąpić nie tylko podczas intubacji dotchawi-czej, ale także przy prowadzeniu wentylacji za pomocą maski. Trudności związane z drogami oddechowymi wg wytycznych ASA występują wtedy, gdy przeciętnie doświadczony anestezjolog ma trudności z prowadzeniem wentylacji za pomocą maski twarzowej, albo nie może pacjenta zaintu-bować. Pojęcie trudne drogi oddechowe nie jest jednoznaczne z pojęciem trudnej intubacji, ponieważ w poszczególnych przypadkach prowadzenie wystarczającej wentylacji za pomocą maski może być niemożliwe, podczas gdy intubacja dotchawicza u tego pacjenta udaje się bez problemu.

13.2.1 Trudności w prowadzeniu wentylacji za pomocą maski

Określenie trudna wentylacja za pomocą maski obecnie nie jest pojęciem standardowym, dlatego poniższą definicję należy traktować jako tymczasową.

Wentylacja za pomocą maski jest trudna, jeżeli pomimo optymalnego ułożenia głowy i szyi, optymalnego osadzenia maski i użycia rurki Guedela lub Wendela, nie udaje się wytworzyć odpowiednich ruchów oddechowych klatki piersiowej i szmerów oddechowych w takim stopniu, aby utrzymać saturację 0₂ > 90% i końcowowydecho-we wartości C0₂ ok. 3-4%.

Częstość występowania trudnej wentylacji za pomocą maski wg badań Langerona i wsp. wynosi 5%. Jako niezależne czynniki ryzyka wystąpienia trudności podczas wentylacji za pomocą maski zidentyfikowano:

-    obfity zarost,

-    indeks masy ciała (BMI) > 26 kg/m²,

-    niepełne uzębienie,

-    wiek > 55 lat,

-    chrapanie - dane z wywiadu.

Jeżeli u pacjenta występują dwa z wymienionych wyżej czynników, to wg Langerona istnieje zwiększone ryzyko trudnej wentylacji za pomocą maski. Należy poza tym wziąć pod uwagę, że u pacjentów, których trudno jest wentylować za pomocą maski, częściej występują trudności podczas intubacji lub niemożność jej przeprowadzenia, niż u pacjentów wentylujących się za pomocą maski bez przeszkód.

Z tego względu w sytuacji trudnej wentylacji za pomocą maski nie powinno się podawać żadnych środków zwiotczających mięśnie (dotyczy to także sukcynylocholiny).

Sztuczna wentylacja i intubacja niemożliwa do przeprowadzenia (can ’t ventilate, can ’t intubate). Dopóki istnieje możliwość prowadzenia wystarczająco skutecznej wentylacji za pomocą maski u pacjenta, będącego na czczo, dopóty w razie wystąpienia trudnej intubacji właściwie nie dochodzi do sytuacji krytycznej. Jeżeli jednak nie udaje się wentylować pacjenta za pomocą maski, ani zaintu-bować go, może się rozwinąć bardzo szybko u chorego znieczulonego i zwiotczonego hipoksja zagrażająca życiu, zwłaszcza jeżeli nie przeprowadzono wystarczającej preoksygenacji. Niewystarczająca lub niemożliwa do przeprowadzenia wentylacja za pomocą maski objawia się klinicznie w następujący sposób:

-    sinicą,

-    brakiem szmerów oddechowych,

-    brakiem ruchów klatki piersiowej lub nadbrzusza synchronicznych z prowadzoną wentylacją,