larsen0845

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 845

Tabela 31.1 Opioidy w leczeniu bólu pooperacyjnego (Lehmann, 1995; Wulf i wsp. 1997)

Środek	Względna siła działania*	Pojedyncza dawka i.v. (mg)	Pojedyncza dawka i.v. PCA (mg)	Średni czas działania (godz.)	Średnia dawka PCA (mg/70 kg/dzień)
Pirytramid	0,7	7,5-15	1,5-2,5	3-6	55
Morfina	1	5-10	1-2	4	50
Tramadol	0,1	50-100	10-25	1-3	300-450
Buprenorfina	40-50	0,15-0,3	0,03	6-8	1,1
Petydyna	0,1	50- 100	10	1-3	294
Fentanyl	70-100	0,05-0,1	0,03-0,04	0,3-0,5	0,8
Alfentanyl	10-50	0,5-1	0,2	0,1-0,2	8,3
Sufentanyl	ok. 500	0,025	0,006	0,2-0,4	0,2

* w odniesieniu do morfiny

indywidualnie, a nie na podstawie wzorca farma-kokinetycznego. W tab. 31.1 podano dawkowanie opioidów na żądanie wg danych z piśmiennictwa.

Przy dawkowaniu ważne są przede wszystkim różnice indywidualne oraz mała korelacja między przyjętą przez pacjenta dawką a skutecznością przeciwbólową. Dlatego w PCA dawkowanie nie powinno być ustalane według jednego schematu farmakokinetycznego.

Zaprogramowana dawka „na żądanie”. Skuteczność analgezji nadzorowanej przez pacjenta jest określona wyraźnie przez zaprogramowaną dawkę „na żądanie”. Pojedyncze dawki leków nie powinny być za niskie, ponieważ chorzy nie widzą wówczas bezpośredniego związku między dawką leku a uśmierzeniem bólu. Częste podawanie leku w zbyt niskich dawkach nie prowadzi do zadowalającej analgezji. Jeśli dawki leku są wyższe, przeciwnie - chorzy po ustąpieniu bólu redukują częstość jego wstrzykiwania.

Można również zastosować alternatywny sposób dawkowania polegający na jednorazowym wstrzyknięciu dawki wysycającej (w bolusie) na tyle skutecznej, aby osiągnąć zadowalający efekt przeciwbólowy, np. 2-20 mg morfiny i.v. przez 10 min. Zaletą tego sposobu jest to, że przy silnych bólach, np. bezpośrednio po operacji, szybko osiąga się zadowalającą analgezję i unika w początkowym okresie częstego podawania leku. Jest on skuteczny zwłaszcza u pacjentów początkowo nie-wspólpracujących, którzy nie potrafią samodzielnie obsługiwać urządzenia do podawania leków.

Wlew ciągły. Możliwe jest podawanie leku przeciwbólowego w ciągłym (niezależnie od zapotrzebowania) wlewie, który chory samodzielnie uzupełnia w miarę potrzeby pojedynczymi dawkami. Według dotychczasowych badań łączne stosowanie infuzji podstawowej ze standardową PCA nie ma przewagi nad samą PCA.

5.5 Działania niepożądane i powikłania

Do najczęstszych działań niepożądanych PCA należą (tab. 31.2);

-    nudności,

-    wymioty,

-    nadmierna potliwość,

-    świąd,

-    silne uspokojenie,

-    euforia, dysforia.

Nudności występują najczęściej po sufentanylu, fentanylu, buprenorfmie i tramadolu.

Wydaje się, że podczas stosowania PCA tolerancja i objawy odstawienia nie występują.

Nudności i wymioty. Opioidy doprowadzają częściej do wymiotów i nudności w okresie pooperacyjnym niż znieczulenie regionalne bez opioidów. Ważnym czynnikiem jest szybkość wstrzykiwania; dlatego leki te powinny być podawane powoli. Nudności - z wymiotami lub bez - wywołane przez opioidy mogą być leczone lekami przeeiw-wymiotnymi, takimi jak droperidol (sedacja!), lub antagonistami serotoniny (5HT₃), takimi jak ondansetron lub dolasetron.

Depresja oddechowa podczas stosowania PCA z użyciem opioidów może wystąpić wówczas, gdy pacjent stosuje duże dawki leków, ale według danych z piśmiennictwa stwierdza się ją rzadko (ok.