larsen0872

872 II Anestezjologia ogólna

►    zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródbrzu-sznego,

►    zastosowanie manewru Sellicka podczas intubacji dotchawiczej.

7.6.1    Intubacja dotcliawicza u pacjenta przytomnego

Intubację dotchawiczą u pacjenta przytomnego wykonuje się wtedy, gdy znajduje się on w stanie ogólnym ciężkim oraz wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do zastosowania środków zwiotczających mięśnie. Intubację można przeprowadzić bez zastosowania sedacji - decyduje o tym stan pacjenta oraz sposób wprowadzania rurki dotchawiczej - przez nos lub przez usta. Manipulacje rurką intubacyjną oraz łyżką laryngoskopu mogą spowodować wymioty. Jeśli dostępny jest fiberoskop intubacyjny, przy podwyższonym ryzyku aspiracji zaleca się przeprowadzenie u pacjenta przytomnego intubacji endoskopowej.

7.6.2    Szybkie wprowadzenie do znieczulenia

Jeśli należy intubować pacjenta w stanie znieczulenia ogólnego, pożądane jest błyskawiczne postępowanie, aby uniemożliwić aspirację do płuc treści żołądkowej podczas potencjalnego wystąpienia wymiotów lub regurgitacji. Przeprowadza się intubację ustno-tchawiczą z zastosowaniem szybko działającego środka zwiotczającego mięśnie, najlepiej sukcynylocholiny. Jeżeli to możliwe, zabieg ten powinien wykonywać doświadczony anestezjolog.

Ułożenie pacjenta podczas wprowadzenia do znieczulenia. Zaleca się określone procedur)' związane z pozycją pacjenta podczas wprowadzenia do znieczulenia, które zapobiegają aspiracji treści żołądkowej, regurgitacji oraz wymiotom. Wskazane jest niskie ułożenie głowy pacjenta i uniesienie jego klatki piersiowej, a także ułożenie na boku. Kirchner wykazał jednak, że celem skutecznej prewencji zalecana jest kombinacja ułożenia na boku (90°) i niskiego ułożenia głowy (40°). Jest to jednak pozycja, przy której nie każdemu anestezjologowi udaje się bez trudu intubacja do-tchawicza. Prawdopodobnie z tego powodu najczęściej podczas intubacji dotchawiczej górna część ciała pacjenta jest uniesiona.

Wprowadzenie do znieczulenia. Przed wprowadzeniem do znieczulenia konieczna jest kilkuminutowa preoksygenacja, aby uzyskać więcej czasu na wykonanie manewru intubacji dotchawiczej.

Wprowadzenie do znieczulenia następuje dożylnie, nigdy wziewnie. Zaleca się stosowanie szybko działających substancji, takich jak metohe-xital (uwaga: niebezpieczeństwo wystąpienia czkawki) lub tiopental. Przy użyciu sukcynylocholiny mogą wystąpić drżenia mięśniowe odpowiedzialne za wzrost ciśnienia wewnątrzżołądko-wego i wsteczne zarzucanie treści żołądkowej. Dlatego zaleca się na ogół prekuraryzację pacjenta niską dawką niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie. Sukcynylocholina zwiększa jednak napięcie dolnego zwieracza przełyku w większym stopniu niż wzrost ciśnienia we-wnątrzżołądkowego i tym samym wywiera działanie ochronne przed wstecznym zarzucaniem treści pokarmowej. Ponadto wstępne podanie niedepolaryzującego środka zwiotczającego opóźnia działanie sukcynylocholiny i osłabia intensywność blokady nerwmwo-mięśniowej. Ważne:

f Między wprowadzeniem do znieczulenia a intubacją dotchawiczą nie należy w żadnym wypadku wentylować pacjenta za pomocą maski, ponieważ istnieje przy tym niebezpieczeństwo wypełnienia żołądka powietrzem i regurgitacji.

Manewr Sellicka. Ogólnie zaleca się, aby po zastosowaniu anestetyku wprowadzającego do znieczulenia, w celu zwiększenia bezpieczeństwa intubacji dotchawiczej, wykonać manewr Sellicka: ucisk krtani wykonuje osoba asystująca, siła ucisku (ok. 4,5 kG) na chrząstkę pierścieniowatą w kierunku kręgosłupa powoduje zamknięcie światła przełyku (ryc. 32.1). Postępowanie to jest zalecane tylko jako forma profilaktyki wstecznego zarzucania treści żołądkowej. Przy czynnych wymiotach nie wolno stosować tego manewru, gdyż może on doprowadzić do pęknięcia przełyku. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą może być zwolniony dopiero wówczas, gdy rurka intubacyjna została należycie umiejscowiona w tchawicy, a jej mankiet uszczelniający wypełniony. Istnieje podejrzenie, że ucisk na chrząstkę pierścieniowatą może zmniejszać napięcie dolnego zwieracza przełyku i sprzyja regurgitacji.

Niektórzy autorzy zalecają tzw. nagłe wprowadzenie. Polega ono na bardzo szybkim wprowadzeniu do znieczulenia i zwiotczeniu mięśni, co daje możliwość maksymalnego skrócenia czasu poprzedzającego intubację dotchawiczą. Aneste-