larsen1167

41. Neurochirurgia 1167

Tabela 41.3. Wpływ anestetyków	na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie śródczaszkowe
Substancja	Mózgowy przepływ krwi	Ciśnienie śródczaszkowe
Barbiturany	i	i
Etomidat	i	i
Opioidy	lub i	lub i
Benzodiazepiny	i	i
Ketamina	n	TT
Podtlenek azotu	lub T	olubT
Halotan	TT	TT
Enfluran	T	T
Izofluran	T	T
Desfluran	T	T
Sewofluran	T	T

Przepływ krwi i przemiana materii mózgu.

Wpływ N₂0 na mózgowy przepływ krwi u ludzi budzi wiele kontrowersji. Wielu badaczy obserwowało brak jakichkolwiek zmian ukrwienia mózgu oraz zmniejszenie mózgowego zużycia tlenu o 15-20% w warunkach wentylacji 70% N₂0, inni natomiast stwierdzali u pacjentów z przyrostem objętości wewnątrzczaszkowej silny wzrost mózgowego przepływu krwi do 60-100% oraz wyraźne podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego. Podobny wzrost CBF i ICP obserwowano również w przypadkach wspomagania podtlenkiem azotu znieczulenia lotnymi cieczami anestetycznymi oraz znieczulenia opioidowego. Zwiększenia mózgowego przepływu krwi nie udawało się zahamować zastosowaniem kontrolowanej hiperwentylacji.

Ciśnienie śródczaszkowe. Podtlenek azotu może podwyższać ciśnienie śródczaszkowe, zwłaszcza w przypadkach z poprzedzającym przyrostem objętości wewnątrzczaszkowej. Przypuszczalny mechanizm polega na przekrwieniu mózgu wskutek rozszerzenia naczyń krwionośnych ze zwiększeniem przepływu mózgowego, albo też mózgowej objętości krwi. Wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego można zapobiec wcześniejszym podaniem barbituranów lub benz.odiaz.epin.

Autoregulacja mózgowego przepływu krwi.

W warunkach znieczulenia podtlenkiem azotu autoregulacja jest zachowana, co oznacza, że spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego w granicach autoregulacji nie powoduje zmian mózgowego przepływu krwi; prawidłowa pozostaje również reaktywność naczyń mózgowych na C0₂.

Lotne anestetyki wziewne zwiększają mózgowy przepływ i mózgową objętość krwi oraz ciśnienie śródczaszkowe, zmniejszając jednocześnie mózgową przemianę materii i zużycie tlenu przez tkankę mózgową. Autoregulacja krążenia mózgowego zostaje zniesiona. Efekt ten przedstawiono naryc. 41.7.

Mózgowy efekt działania zależy od wielkości MAC, czyli od ustawionego stężenia anestetyku w mieszaninie gazów wdechowych i w warunkach klinicznych modyfikowany jest oddziaływaniem lotnego anestetyku wziewnego na układ krążenia. W ten sposób znaczny spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego pod wpływem wysokich stężeń anestetyku może prowadzić do odpowiedniego zmniejszenia mózgowego przepływu krwi. Zużycie tlenu w mózgu gwałtownie obniża się wraz z wystąpieniem objawów znieczulenia w zapisie EEG, następnie zmienia się zależnie od podawanego stężenia albo głębokości znieczulenia. Poszczególne anestetyki różnią się pod względem ilościowym w swoich oddziaływaniach na krążenie mózgowe: halotan działa najsilniej rozszerzająco na naczynia, w dalszej kolejności enfluran i izoflu-ran, przy czym różnice między enfluranem i izo-fluranem nie mają klinicznego znaczenia.

2.5.2 Halotan

Mózgowy przepływ krwi i przemiana materii.

Halotan rozszerza naczynia krwionośne mózgu: przepływ mózgowy i mózgowa objętość krwi ulegają zwiększeniu proporcjonalnie do jego stężenia aż do momentu, gdy mózgowe ciśnienie perfuzyj-ne, na skutek towarzyszącego spadku ciśnienia tętniczego, obniży się poza dolną granicę autoregula-