larsen1155

41. Neurochirurgia 1155

Duża różnica zawartości tlenu albo niski poziom wy sycenia tlenem krwi w żyłach szyjnych wskazuje na znaczny pobór tlenu przez tkanki przy obniżonym przepływie krwi lub na zwiększone zapotrzebowanie na tlen.

Do określenia A-vjD0₂ niezbędny jest pomiar lub wyliczenie zawartości tlenu we krwi tętniczej oraz krwi z opuszki żyły szyjnej (mieszana krew żylna z mózgu) na podstawie czaszki. W tym celu pod kontrolą radiologiczną wprowadza się wstecznie cewnik do opuszki ż. szyjnej poprzez ż. szyjną wewnętrzną i okresowo pobiera się próbki krwi do oznaczeń wysycenia tlenem. Pomiar może być również wykonywany w sposób ciągły, z użyciem fiberoptycznego cewnika oksymetrycznego bezpośrednio w opuszce. Ze względu na częste błędy wywołane poruszaniem, pomiary fiberoptyczne zdają egzamin jedynie u pacjentów poddanych znieczuleniu.

■ Prawidłowe wartości Svj-0₂: 55-70%.

I Obniżenie saturacji 0₂ krwi w żyle szyjnej (desa-turacja) do poziomu 40-50% może być objawem względnego zmniejszenia mózgowego przepływu krwi; wartości < 40% wskazują na globalne niedokrwienie mózgu.

Wartości Svj-0₂ poniżej 50% sygnalizują konieczność włączenia postępowania leczniczego; wzrost > 75% jest objawem względnego przekrwienia („luksusowa perfuzja”: podaż większa od zapotrzebowania) albo rozległej martwicy z ograniczeniem ilości aktywnej neurologicznie tkanki mózgowej.

Przy ocenie Svj-0₂ w warunkach klinicznych należy uwzględnić wiele współistniejących parametrów: tętniczą gazometrię, stężenie hemoglobiny we krwi tętniczej, mózgowe ciśnienie perfuzyj-ne, ciśnienie śródczaszkowe i temperaturę organizmu. Niedokrwienie ogniskowe może wystąpić pomimo prawidłowych wartości Svj-0₂. Badanie to może więc być źródłem fałszywego poczucia bezpieczeństwa.

Spektroskopia w bliskiej podczerwieni. Za pomocą tej metody w sposób nieinwazyjny można mierzyć stężenie oksyhemoglobiny, dezoksyhemo-globiny i utlenowanego cytochromu aa3 w tkankach z użyciem sondy aparatu naklejanej przeważnie w okolicy czołowej na skórę głowy. Emitowane światło w zakresie bliskiej podczerwieni (700 -1000 nm) przenika skórę, tkankę podskórną, czepiec i bezpośrednio poniżej leżącą tkankę mózgową. Osłabienie światła rejestrowane jest dwoma odbiornikami, a wyniki pozwalają na wyliczenie regionalnego wysycenia tlenem tkanki mózgowej. Metoda nie uzyskała dotychczas akceptacji klinicznej. Nie określono również krytycznych wartości granicznych, co wyklucza rutynowe zastosowanie.

2.3 Ciśnienie śródczaszkowe

Czaszka jest na wpół zamkniętym, sztywnym pojemnikiem, w którym mieszczą się następujące elementy:

I Zawartość czaszki:

-    1400 g mózg,

-    130 ml objętości krwi,

-    75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego.

Panujące we wnętrzu czaszki ciśnienie śródczaszkowe (ICP - intracranial pressure) stanowi sumę oddziaływania tych części składowych. O jego wielkości decyduje produkcja i absorpcja płynu mózgowo-rdzeniowego, mózgowa objętość krwi i ilość płynu w tkance mózgowej, a także każda dodatkowa struktura wewnątrz czaszki (guz, krwawienie). W warunkach klinicznych ciśnienie śródczaszkowe określa nadnamiotowe ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w jednej z komór bocznych lub w przestrzeni podpajęczej ponad wypukłością kory mózgowej.

2.3.1    Mózg i płyn śródmiąższowy

Mózg zajmuje przeważającą część jamy czaszki, nie jest ściśliwy i na rozrost wewnątrz czaszki reaguje przemieszczeniem, powodującym zaburzenie funkcji neurologicznych. Objętość mózgu może ulegać zwiększeniu na skutek rozrostu guzów nowotworowych, obrzęku i przekrwienia mózgowego, prowadząc do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Ilość płynu śródmiąższowego tkanki mózgowej w warunkach fizjologicznych zmienia się w bardzo wąskim zakresie, w przypadkach patologii może jednak znacznie się zwiększać, prowadząc do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

2.3.2    Płyn mózgowo-rdzeniowy

Wydzielanie. Płyn mózgowo-rdzeniowy (p.m.-r.) jest głównie wytwarzany w splocie naczyniówkowym komór mózgowych w ilości 0,35 ml/min lub