larsen1187

41. Neurochirurgia 1187

dzi do wynaczynienia krwi pod ciśnieniem tętniczym do przestrzeni podpajęczynówkowej i do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Krew napływająca do przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi do podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Do objawów krwawienia podpajęczynów-kowego zalicza się:

-    silny ból głowy z utratą przytomności lub bez jej utraty,

-    sztywność karku i utrzymujący się ból głowy,

-    fotofobię,

-    gorączkę.

W przypadku mniej masywnych krwawień pacjent zwykle odzyskuje przytomność w ciągu 24 godz. i nie stwierdza się ogniskowych objawów neurologicznych. Przy ciężkich krwawieniach śpiączka może utrzymywać się przez kilka dni lub tygodni. Ogniskowe zaburzenia neurologiczne w przebiegu krwawienia są zwykle następstwem krwiaka śród-mózgowego.

Na podstawie obecności objawów oponowych, stanu świadomości i ogniskowych objawów neurologicznych, pacjentom z pękniętym tętniakiem mózgowym można przypisać odpowiedni stopień ciężkości, zgodnie ze schematem przedstawionym w tab. 41.4 i 41.5.

4.2.2    Rozpoznanie

Rozpoznanie krwawienia podpajęczynówkowe-go wymaga potwierdzenia punkcją lędźwiową (krwawy płyn mózgowo-rdzeniowy) lub tomografią komputerową. Badanie TK informuje dodatkowo o miejscu i źródle krwawienia. Na to-mogramach komputerowych mogą być uwidocznione tętniaki o średnicy przekraczającej 1 cm.

Po ustaleniu rozpoznania wykonuje się angiografię mózgową w celu dokładnej lokalizacji źródła krwawienia i wykluczenia innych przyczyn krwawienia podpajęczynówkowego. Moment wykonania badania zależy od stanu pacjenta. Badanie angiograficzne powinno odbywać się w warunkach znieczulenia ogólnego.

4.2.3    Powikłania

Krwawieniom podpajęczynówkowym może towarzyszyć wiele powikłań. Szczególne znaczenie ma ponowne krwawienie i kurcz naczyń mózgowych. Inne powikłania to: wodogłowie, zmiany EKG, zaburzenia rytmu serca i zaburzenia gospodarki elektrolitowej („cerebral salt waste”).

Tabela 41.4 Stopień ciężkości i śmiertelność około-operacyjna w przypadkach pękniętych tętniaków śródczaszkowych (wg Hunta i Hessa)
Stopień	Objawy kliniczne Śmiertelność okołooperacyjna (%)
1	bezobjawowe lub 0-5 niewielkie bóle głowy i sztywność karku
2	umiarkowane do 5-10 ciężkich bóle głowy, sztywność karku, bez ubytków neurologicznych
3	senność, splątanie 10-15 lub niewielkie ogniskowe objawy ubytkowe
4	osłupienie, umiarko- 60-70 wany lub ciężki niedowład połowiczy albo sztywność odmóżdżeniowa i zaburzenia wegetatywne
5	głęboka śpiączka, 70-100 sztywność odmóżdżeniowa, wygląd umierającego

Ponowne krwawienie

Ponowne krwawienie z tętniaka jest groźnym powikłaniem, występującym zwykle w ciągu pierwszych 24 godz. po pierwszym krwawieniu i związanym z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Dochodzi do niego w sytuacji, gdy ciśnienie w tętniaku przerwie barierę skrzepu lub ściany tętniaka. Wysokie ciśnienie tętnicze jest tu czynnikiem sprzyjającym.

Profilaktyka ponownego krwawienia polega na starannym monitorowaniu i regulowaniu ciśnienia

Tabela 41.5 Klasyfikacja krwawień podpajęczynów-kowych wg WFNS
Stopień ciężkości	Skala Glasgow (CCS)	Ruchowe objawy ubytkowe
I	15	brak
II	13-14	brak
III	13-14	obecne
IV	7-12	brak lub obecne
V	3-6	brak lub obecne