larsen1181

41. Neurochirurgia 1181

- upośledzeniem autoregulacji krążenia mózgowego,

- istotnym zagrożeniem pooperacyjnym obrzmieniem mózgu.

3.14 Postępowanie praktyczne w przypadkach kraniotomii

Kraniotomia albo trepanacja polegają na osteopla-styce, co oznacza, że po zakończeniu zabiegu przywracana jest pokrywa kostna, albo też miejsce po usuniętej części kości zostaje uzupełnione sztucznym tworzywem podczas operacji wykonywanej w późniejszym terminie.

Niżej przedstawiono przykładowe postępowanie anestezjologiczne podczas kraniotomii; można z powodzeniem stosować również metody alternatywne.

Przed wprowadzeniem do znieczulenia:

^ Czynności wykonywane natychmiast po przywiezieniu pacjenta do pomieszczenia przygotowawczego:

- ocena stanu świadomości,

- poszukiwanie oznak wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,

- założenie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego, podłączenie monitora EKG

i pulsoksymetru; odnotowanie wyjściowych wskazań urządzeń pomiarowych.

Założenie kaniuli dożylnej o dużej średnicy i podłączenie wlewu płynu elektrolitowego.

^ Wprowadzenie kaniuli lub cewnika 18 albo 20 G do tętnicy promieniowej, tętnicy udowej lub (wyjątkowo) tętnicy grzbietowej stopy.

^ Przy zabiegach w pozycji siedzącej: umieszczenie ultradźwiękowej sondy dopplerow-skiej w okolicy przedsercowej; fakultatywnie wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej techniką Seldingera (w znieczuleniu ogólnym).

Wprowadzenie do znieczulenia:

^ Podaż tlenu do oddychania przez 3-5 min; skłonienie pacjenta do prowadzenia hiperwen-tylacji („proszę głęboko oddychać”).

Podanie fentanylu 7-10 fig/kg i.v.

^ Wraz ze zwolnieniem oddychania podanie nasennej dawki tiopentalu 2-4 mg/kg i.v.; pacjenta hiperwentylować ręcznie przez maskę twarzową; następnie dawka intubacyjna niede-polaryzującego środka zwiotczającego, np. wstrzyknięcie rokuronium 0,6 mg/kg i.v.

'*’• Po całkowitym zwiotczeniu, w głębokim znieczuleniu ogólnym (ok. 4-6 min później), należy spryskać gardło, krtań i tchawicę 4% lido-kainą (Xylocain) w bezpośredniej laryngoskopii albo podać dożylnie 1% lidokainę w bolusie w dawce 1,5 mg/kg. Odczekując krótko na efekt działania, kontynuuje się hiperwentylację pacjenta.

^ W końcu intubacja pacjenta z użyciem giętkiej rurki zbrojonej.

^ Dostateczne uszczelnienie rurki i dokładne oklejenie plastrem wodoodpornym.

^ Doprowadzenie podtlenku azotu (nie podawać przy wzmożonym ciśnieniu mózgowym) i uruchomienie mechanicznej hiperwentylacji. Stetoskop przełykowy wprowadza się na głębokość, przy której dobrze słyszalne są tony serca i szmery oddechowe.

Wprowadzenie metodą Seldingera wieloświa-tłowego centralnego cewnika dożylnego przez żyłę szyjną.

Założenie w łatwo dostępnej okolicy (np. stopy) dodatkowych kaniul dożylnych o dużej średnicy do szybkiego uzupełniania objętości. Cewnikowanie pęcherza moczowego, odnotowanie wstępnej ilości wypływającego moczu.

^ Wprowadzenie do przełyku lub odbytu czujnika temperatury.

Zabezpieczenie oczu maścią ochronną i zabezpieczenie opatrunkiem po nałożeniu szkieł zegarkowych.

^ Ogolenie głowy pacjenta.

^ Ułożenie w ostatecznej pozycji operacyjnej.

^ Dokładne oklejenie przewodów rurki i przewodów aparatu do znieczulenia.

Podtrzymywanie znieczulenia

^ Znieczulenie ogólne podtrzymuje się z użyciem fentanylu podawanego w pojedynczych wstrzyknięciach lub pompie infuzyjnej, w dawkach uzależnionych od zapotrzebowania, łącznie z wentylacją mieszaniną tlenu i podtlenku azotu.

^ Pacjent może dodatkowo otrzymywać midazo-lam w pompie lub pojedynczych wstrzyknięciach.

Zwiotczenie mięśni podtrzymuje się podaniem pankuronium, średnio długo działającego niede-polaryzującego środka zwiotczającego, w miarę możliwości pod kontrolą stymulatora nerwów.