larsen1223

42. Okulistyka 1223

-    zmniejszenie lęku i pobudzenia,

-    zapobieganie nudnościom i wymiotom,

-    stabilizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

W każdym przypadku należy indywidualnie modyfikować postępowanie.

Atropinę można, jeśli jest to wskazane, bezpiecznie podawać domięśniowo w zwykle przyjętych dawkach, także u pacjentów z jaskrą. Nie należy jednak oczekiwać, że zapobiegnie to reakcjom ze strony układu krążenia występującym w trakcie znieczulenia pozagałkowego lub odruchowi oczno-sercowemu, szczególnie gdy lek jest podawany dożylnie wkrótce przed operacją.

Leki przeciwwymiotne są użyteczne w zapobieganiu pooperacyjnym nudnościom i wymiotom przede wszystkim po zabiegach wewnątrzgałkowych, takich jak operacje zaćmy, witrektomie lub przeszczepy rogówki. Jako leki przeciwwymiotne można podawać dehydrobenzperidol (DHBP) lub metoklopramid. Prometazyna i trifluoropromazyna również są przydatne.

Leki uspokąjająco-nasenne. Przydatne są np. opioidy lub benzodiazepiny. Diazepam, w wysokich dawkach może rozszerzać źrenice i nie powinien być stosowany u pacjentów z jaskrą.

Klonidyna. Jest agonistą receptora a-adrenergicz-nego i może być również stosowana w premedyka-cji. Dawki doustne 5 pg/kg podane 90-120 min przed wprowadzeniem do znieczulenia obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe, wykazują działanie sedacyjne, zapobiegają również wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego i ciśnienia tętniczego krwi w czasie intubacji dotchawiczej. Podobny efekt można uzyskać przez dożylną podaż deksme-detomidyny.

2.3 Wybór metody znieczulenia

2.3.1 Znieczulenie ogólne

W przypadku długo trwających zabiegów wewnątrzgałkowych, przede wszystkim mikrochirur-gicznych (np. przeszczep rogówki), jest konieczne całkowite unieruchomienie pola operacyjnego. Można to najlepiej osiągnąć stosując znieczulenie ogólne z wentylacją kontrolowaną i zwiotczeniem mięśni. Można zastosować zarówno znieczulenie wziewne, znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów, jak również znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA). Jeżeli rezygnuje się z podania leków zwiotczających, trzeba niemal zawsze stosować znieczulenie wziewne w eelu uniknięcia ruchów gałek ocznych, kaszlu i parcia. Niezbędne są do tego wysokie stężenia anestetyków wziewnych.

Remifentanyl. Ten opioid jest szczególnie przydatny przy zabiegach okulistycznych ze względu na krótki czas działania i dobrą sterowność. Może być podawany do końca operacji bez istotnego opóźnienia budzenia (szczegóły - zob. rozdz. 5). W fazie wyprowadzenia ze znieczulenia również nie należy obawiać się wystąpienia kaszlu i parcia. Większość pacjentów może być szybko przekazana z sali budzeń na zwykły oddział. Dawkowanie uzależnione jest przede wszystkim od wieku i stanu pacjenta. W starszym wieku do osiągnięcia anestezji chirurgicznej najczęściej wystarczają dawki od 0,1 (ig/kg/min, często bez dodatku anestetyku. Jeśli jest konieczna suplementacja środkiem usypiającym mogą być stosowane anestetyki wziewne, np. izofluran w dawce 0,4-0,6 %obj. lub pro-pofol w dawce 2-3 mg/kg/godz.

2.3.2 Znieczulenie miejscowe z sedacją

Ten rodzaj znieczulenia może być również stosowany do wielu operacji okulistycznych, na przykład przy następujących zabiegach:

-    usunięciu zaćmy,

-    obwodowej irydektomii,

-    plastyce powiek.

Znieczulenie miejscowe może być wykonane techniką nasiękową lub w postaci blokady pozagałko-wej wykonywanej przez okulistów. Do sedacji stosuje się najczęściej benzodiazepiny.

2.4 Nadzór podczas znieczulenia

Głowa pacjenta jest całkowicie przykryta chustami operacyjnymi, anestezjolog nie ma więc dostępu do dróg oddechowych. Dlatego połączenia rurki intubacyjnej i układu respiratora muszą być dokładnie zabezpieczone i oddychanie sprawdzone przez osłuchiwanie szmerów oddechowych. Standardowe monitorowanie obejmuje:

-    monitorowanie EKG,

-    pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

-    pomiar częstości akcji serca,

-    zastosowanie stetoskopu przedsercowego,

-    pomiar temperatury.