Neurologia udar3

104 Choroby naczyniowe układu nerwowego

25% udarów występuje u osób z nadciśnieniem, a 60% - u osób z granicznym ciśnieniem tętniczym.

Choroby mięśnia sercowego, układu bodźcoprze-wodzącego i zastawek serca:

-    migotanie przedsionków (fibrillatio atriorum, FA), głównie niezastawkowe - stanowi ryzyko udaru (5-6-krotny wzrost) w skojarzeniu z innymi czynnikami; zwiększa się istotnie przy dołączeniu się incydentów przemijających ataków niedokrwiennych mózgu,

-    zawał mięśnia sercowego, zwłaszcza rozległy, obejmujący ścianę przednią i przegrodę,

-    inne stany patologiczne, takie jak: kardiomio-patia przerostowa, śluzak przedsionka, zapalenie wsierdzia, przetrwały otwór owalny, sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna.

Zaburzenia gospodarki lipidowej - przede wszystkim niewłaściwy stosunek cholesterolu zawartego we frakcjach LDL i HDL.

Cukrzyca - jako czynnik samoistny powoduje wzrost ryzyka wystąpienia udaru w zakresie od 1,8 (mężczyźni) do 2,2 (kobiety) razy.

Otyłość - głównie typu brzusznego 1,5-krotnie zwiększa ryzyko udaru, głównie przy wzroście indeksu masy ciała (body mass index, BMI) o ponad 30 kg/m². Efekt ten najsilniej zaznaczony jest w populacji mężczyzn między 35.-65. rokiem życia i u kobiet po 50. roku życia.

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej poprzez pogrubienie kompleksu intima-media - ryzyko udaru istotnie zwiększa się przy zwężeniu przekraczającym 70% średnicy naczynia. Bezobjawowe zwężenie średnicy o ponad 50% powoduje 1-2% ryzyko wystąpienia udaru w skali rocznej. Znamienne są różnice geograficzne w rozkładzie zmian ateromatycznych: wśród ludności Afryki i Azji zmiany zwężeniowe nasilone są w tętnicy szyjnej wewnętrznej, wśród białej ludności Europy - w tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Niestabilność blaszki miażdżycowej w tętnicach domózgowych, głównie tętnicach szyjnych.

Nieme, nie objawiające się klinicznie zawały pod-korowe (ang. subcortical silent brain infarcts, SSBI).

Zakażenia - bakteryjne: Helicobacter pylori (?), Treponema pallidum - głównie w przebiegu kiły opo-nowo-naczyniowej, Chlamydia pneumoniae; wirusowe: Herpes zoster - w przeważającej mierze czynnik ryzyka dla udaru z dorzecza tętnicy przedniej mózgu w przebiegu półpaśca ocznego; grzybicze: Aspergillus fumigatus, rodzina Mucor\ riketsjowe; sarkoidoza.

Choroby naczyń - zapalenie naczyń (yasculitiś) jako objaw uogólnionej choroby tkanki łącznej (a także zapalenie .naczyń ograniczone do ó.u.n.), dysplazja włóknisło-mięśniowa, zapalenie olbrzymiokomórkó-we tętnic, choroba Takayasu, kolagenozy.

Choroby krwi - policytemia, trombocytoza, poli-globulia, dysproteinemie.

Hiperhomocysteinemia - występuje u 20-40% pacjentów z udarem. Stężenie homocysteiny w surowicy > 15 pmol/1 podwyższa ryzyko udaru proporcjonalnie do stężenia.

Modyfikowalne, znamienne, subpopulacyjne czynniki ryzyka udaru:

Nikotynizm - istotny głównie w populacji kobiet w wieku 25-45 lat, 2,5-3-krotnie podwyższa ryzyko wystąpienia udaru w zależności od liczby wypalanych papierosów.

Alkohol - wśród osób codziennie spożywających znaczne (ponad 40 g u mężczyzn i ponad 20 g u kobiet) ilości alkoholu. Należy zaznaczyć, że spożywanie niewielkich, codziennych ilości alkoholu w populacji rasy kaukaskiej zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mózgu; wpływ ten nie obejmuje ludności azjatyckiej.

Nieuwarunkowany genetycznie wzrost stężenia fi-brynogenu w surowicy — znamienność tego czynnika dotyczy jedynie populacji mężczyzn.

Zespół bezdechu sennego — istotny (?) w populacji mężczyzn po 40. roku życia.

Migrena - znamienna jako czynnik ryzyka w populacji kobiet w wieku 25-45 lat.

Dna moczanowa - jako samoistny czynnik ryzyka jest znamienna w populacji męskiej.

Uraz tętnicy - jako samoistny czynnik ryzyka znamienny w populacji osób młodych, do 45. roku życia.

Niedoczynność gruczołu tarczowego - głównie w populacji żeńskiej.

Czynniki ryzyka ulegają często - zwłaszcza w populacji polskiej - zwielokrotnieniu, a niektóre z nich ujawniają się klinicznie jedynie w skojarzeniu z innymi czynnikami: z FA, hiperlipidemią, prawdopodobnie także z cukrzycą. W Polsce występuje charakterystyczne rozłożenie czynników ryzyka udaru: znaczna jest częstość nałogowego palenia tytoniu - dotyczy ono 50-60% populacji dorosłych mężczyzn i 30-40% populacji kobiet, 9-13% populacji spożywa codziennie alkohol, 20% populacji cierpi na nadciśnienie tętnicze, z czego jedynie ok. 20% pacjentów jest prawidłowo leczonych, otyłość, głównie o typie brzusznym, występuje u ok. 65% dorosłej populacji a częstość dyslipidemii sięga 70%, za co w pewnej mierze odpowiedzialne są obciążające nawyki żywieniowe. Wyraźnie wyższa niż w państwach Europ} Zachodniej jest również częstość utrwalonego lub napadowego FA i kardiomiopatii przerostowej. Sweg( rodzaju signum differentiae wpływu czynników ryzy ka udaru w Polsce jest mnogość ich występowania u jednego chorego. Powyższe zjawiska sprawiają, żi pacjent w ostrym okresie udaru mózgu pozostaje w istotnie cięższym stanie zdrowia, niż jego rowie śnik tej samej płci z Europy Zachodniej, Kanady, Au stralii czy USA.

U osób do 45. roku życia rozkład częstości i zna czenia czynników ryzyka układa się inaczej niż dl populacji ogólnej czy - tym bardziej - populacji lud> starszych. Są to: zatory pochodzące z lewych jam sei ca, FA, wady zastawkowe, zawał mięśnia sercoweg< bakteryjne zapalenie wsierdzia, śluzak przedsionki