IMG�53

^NVPiyn\|i

dni«

TvA~*

(RZSZ)

Adrosal nrzałyfiu

(^/Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr..............................................

aj'adresatowi,

'bfadresatowi, który nie mógł łub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki.

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

ej przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wi. ^{;onnro 1 aucusi}‘-‘"“'■'-c Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    *>>;¹ Podwistocze 38a

f) osobie kierującej zakładem, w którym orzebywa adresat pozbawiony wolności

...................................................................moja.............

35-309 J RZESZÓW

25 06 2014

Sygn.aK V Dsł74ł14 Rodzaj przesyłki, odpis decyzji - po

(imięTnazwisko fnnogo odbiorcy niż adresal) *    "**•

Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono *•

^placówce pocztowej..........POK JflPost 35*303Rzeszów, ul Podwistocze 30

o) jednostce Policji**............................................................................................

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.

o czym umieszczono zawiadomieniem skrzynce do doręczania korespondenti-i __---———

adresata* - lub innym widocznym miejscD*;    7)1 nł 77 Sąszy* otrzymałem przesyłkę

(podać (akie)

(Data i podpis

iwrwęinarwwKooot

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    \s i.w > <A i

a)    adresat odmówił przyjęcia*

oznaczyć właściwe.

W postępowaniu karnym.

b) z innych przyczyn*..................... ..........—■■■.................-mę,oi

K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

Pan (ii) p» Sekretari