IMG€01 (2)

I

,V.AW1'

1 Lflraesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................

(Sjidresatowi.

oj adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

0)    osobie uprawnionej do odbioru przesyÅ‚ki,

d)    dorosÅ‚emu domownikowi* • administracji domu* - dozorcy domu* lub soÅ‚tysowi*, którzy podejmÄ… siÄ™ oddać przesyÅ‚kÄ™ adresatowi,

e)    przeÅ‚ożonemu żoÅ‚nierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji BezpieczeÅ„stwa WewnefoM Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* Å‚ub SÅ‚użby WiÄ™ziennej*.

1)    osobie kierujÄ…cej zakÅ‚adem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolnoÅ›ci

.............................. ______ fffARSZAWA

&nÄ….    mgo odttyiy nd

2) PrzesyÅ‚ki nie dorÄ™czono w sposób okreÅ›lony w pkt 1. przesyÅ‚kÄ™ pozostawiono w:* Bi 0107201* placówce pocztowej.......... fóti    .

b)    jednostce Policji**...—....................................

c)    urzÄ™dzie administracji samorzÄ…dowej szczebla podstawowego.

doręczono’

1'

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania koreaoondmcj • ra adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: i a) adresat odmówił przyjęcia*

1 b) z Innych przyczyn*..............

podpisem, ze w dniu przesyłkę

Bk    .............-

taę• nazwisko odbiorcy y

Prokuratura Okręgowa Warszawa-Pra*

w Warszawie

ul. Bródnowska 13/15

03-439 I WAR SZA W A

(dauL*

E 02.07.14/152

igamtpm

?0U -07- 0 8

1357*16380(10-4

• Zizneciyc wWśowe "* W posWooMrau Ka?nym

l&k OgtS-Pokwłiowanlo odbioru w poatfpowanlu kamym.

ft

(OMipoani

Ilość