pawelczakw22

,204 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju

(Izo jasn;| karnację skóry, jasne włosy i jasnoniebieskie tęczówki. Dzieci z PKU wydzielają z moczem i potem nieprzyjemny zapach kwasu hydroksyfenyloocto-wego, który jest opisywany jako stęchły, mysi czy wilkopodobny. Zahamowanie rozwoju psychoruchowego, stwierdzane w okresie niemowlęcym, często stanowi pierwszy objaw sugerujący chorobę. Opóźnienie umysłowe rozwija się stopniowo i może nie być uchwytne przez kilka pierwszych miesięcy życia, stając się zauważalne dopiero w wieku 6-12 miesięcy. W pełni rozwinięty obraz kliniczny dziecka chorego na PKU cechuje przede wszystkim właśnie upośledzenie umysłowe, na ogół bardzo znacznego stopnia (iloraz inteligencji 20-40). Różnice parametrów rozwoju psychicznego są najprawdopodobniej spowodowane indywidualną wielkością deficytu enzymatycznego PA11 (Sendccka, Cabalska, 2001).

W fenyloketonurii nie stwierdza się charakterystycznych, stałych objawów neurologicznych. Obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe, wzmożone odruchy głębokie i powierzchniowe, drżenia, a u nieco starszych dzieci mogą występować stereotypie ruchowe (ruchy bezcelowe) z rytmicznym kiwaniem, zespoły spastyczne, chód atetotyczny, niezborność i nadpobudliwość ruchowa - uniemożliwiające czasem samodzielne poruszanie się, oraz zaburzenia mowy. Chore dzieci prezentują także wiele zaburzeń zachowania: mają niekontrolowane napady złości i agresji wobec innych osób oraz siebie, mogące doprowadzić do dotkliwych samookaleczeń, problemy ze snem, deficyty uwagi i trudności z koncentracją. Obserwuje się też u nich zachowania destrukcyjne oraz autystyczne - lęk przed obcymi i zmianami otoczenia, a nawet psychozy. W 30% przypadków przed ukończeniem 1. roku życia występują drgawki, głównie pod postacią napadów zgięciowych, z tendencją do zmniejszania ich ilości z wiekiem. Ponad 50% dzieci wykazuje zmiany ośrodkowego układu nerwowego widoczne w badaniu elcktroencefalograficznym (EEG) oraz w rezonansie magnetycznym (MR) i emisyjnej tomografii komputerowej (PET). Jedyną względnie stalą i charakterystyczną cechą u dzieci z PKU jest malogłowie (68-94% chorych). Inne odchylenia, spotykane u nieleczonych dzieci, to wydatna szczęka z szeroko rozstawionymi zębami, hipoplazja (niedorozwój) szkliwa i opóźnienie wzrostu. Rzadko w przypadku PKU rozwijają się zmiany twardzinowc typu sklerodermii. Zmiany te mają jednak odmienny obraz histopatologiczny niż twardzina prawdziwa i w odróżnieniu od tej ostatniej zazwyczaj wycofują się po zastosowaniu diety niskofenyloalaninowej (Sendecka, Cabalska, 2001).

Obraz kliniczny w nietypowych postaciach fenyloketonurii u dzieci jest odmienny od opisywanego w klasycznej postaci choroby. Obserwuje się tu ciężkie zaburzenia neurologiczne, będące konsekwencją trwałych nieprawidłowości przemiany tyrozyny i tryptofanu. U dzieci tych objaw}' neurologiczne, obejmujące oporne na leczenie napady drgawkowe, obniżenie napięcia mięśniowego, zahamowanie rozwoju psychoruchowego i szybko postępujące uszkodzenie OUN, prowadzą do zgonu we wczesnym okresie życia (Cabalska i wsp., 1999; Mow-szet, Borowska-Szczerbiak, lwańczak, 2000).

Diagnostyka biochemiczna

Wstępne rozpoznanie fenyloketonurii opiera się na teście przesiewowym pozwalającym na oznaczenie stężenia Phe we krwi noworodka. Nie jest prowadzona diagnostyka bezpośrednia, obejmująca określenie aktywności PAH w bioptatach wątroby z powodu inwazyjności metody (Antoshechkin i wsp., 1991;>Cabalska, Nowaczewska, Skorkowska-Zieleniewska, 1991). Jak wspomniano wcześniej, u chorego noworodka poziom Phe w płynach ustrojowych w momencie narodzin jest prawidłowy, następnie zaburzenia jej przemiany powodują szybkie narastanie stężenia tego aminokwasu. W 1964 roku R. Guthrie opracował prosty test mikrobiologiczny, umożliwiający, przy użyciu szczepu bakterii Bticil/us subtilis, półilościowc oznaczenie zawartości tego aminokwasu w pobranych na bibułę filtracyjną próbkach krwi włośniczkowej noworodków (Guthrie, Susi, 1962).

Warunkiem powodzenia testu jest pobranie krwi do badania nie wcześniej niż po upływie trzeciej doby życia. Okres ten jest potrzebny do uzyskania odpowiedniego wzrostu zawartości Phe we krwi. Obecnie badania przesiewowe wykonywane są bardziej precyzyjną metodą - kolorymetryczną, która umożliwia ilościowe oznaczenie stężenia aminokwasu we krwi (Bożkowa i wsp., 1999). I est moczowy z chlorkiem żelaza, wykrywający kwas fenylopirogronowy, w okresie noworodkowym ma znaczenie pomocnicze. Kwas fenylopirogronowy pojawia się w moczu w ciągu pierwszych tygodni życia, gdy stężenie Phe we krwi wynosi powyżej 15 mg%. Zatem ujemny wynik tego testu w pierwszych dniach życia nic wyklucza rozpoznania PKU. Diagnostyka nietypowych postaci PKU oparta jest na teście obciążenia tetrahydrobiopteryną (BH4), ocenie profilu biopteryn wydalanych w moczu oraz oznaczeniu reduktazy dwuhydropterydynowej.

Badania genetyczne

Postępy genetyki medycznej pozwoliły nie tylko na lokalizację chromosomalną PKU, ale także na identyfikację mutacji odpowiedzialnych za defekt metaboliczny. Liczba tych mutacji jest bardzo duża i przekracza 400, co niestety nie pozwala na diagnostykę molekularną choroby we wszystkich jej przypadkach. Jednak ich identyfikacja umożliwia u większości dzieci określenie „siły” danej mutacji, a to z kolei pozwala na prognozowanie fenotypu już w bardzo wczesnym okresie życia. Słaba mutacja przesądza o rozpoznaniu łagodnej hiperfenyloalaninemii, która może nie wymagać leczenia dietetycznego (Scndccka, Cabalska, 2001; Scriver, 1994).

Leczenie dzieci z fenyloketonurią

Potwierdzające badania diagnostyczne wraz z ustaleniem postępowania terapeutycznego (dietetycznego) muszą być wykonane niezwłocznie po stwierdzeniu nieprawidłowego wyniku testu przesiewowego. Wiąże się to z wykazaną