0000044

70 Badanie kliniczne w neurologii

70 Badanie kliniczne w neurologii

dzaju — pierwotny i wtórny. Zanik pierwotny jest wytworem spraw, które obejmują nerw wzrokowy i nie wywołują obrzmiewania tarczy. Tu należą zapalenie nerwu pozagalkowe, kila układu nerwowego, guzy uciskające nerw wzrokowy, choroby zwyrodnieniowe i zatrucia. W tomy zanik nerwu stanowi zejście obrzmie

nia tarczy. Poniższe momenty składają zaniku.

Zanik pierwotny nerwu wzrokowego

Tarcza biała, brzegi ostro odgraniczone Blaszka sitowa widoczna

Tętnice i żyły prawidłowe, liczba kapi-larów zmniejszona

Niekiedy zajęciu ulega tylko część tarczy

się na opis i rozróżnienie obu rodzajów

Zanik wtórny nerwu wzrokowego

Tarcza szarawobiała, brzegi zatarte Zagłębienie wyrównane, blaszka sitowa niewidoczna

Tętnice cieńsze niż prawidłowo, żyły mogą być rozszerzone, liczba kapilarów zmniejszona

Zajęciu ulega cała tarcza

Jeśli ostrość wzroku i pole widzenia są prawidłowe, zanik nerwu wzrokowego rozpoznać można jedynie w rzadkich przypadkach.

NERWY CZASZKOWE III, IV i VI OKORUCHOWY, BLOCZKOWY I ODWODZĄCY

Nerwy czaszkowe III, IV i VI omawiamy wspólnie, gdyż wszystkie one zaopatrują mięśnie związane z ruchem gałek ocznych. Ponadto, nerw czaszkowy III zaopatruje mięsień dźwigacz powieki górnej, mięsień zwężający źrenicę i mięsień rzęskowy zawiadujący nastawnością. Dlatego celowe będzie tu omówienie opadnięcia powieki górnej oraz odruchów źrenicznych. Względy wygody dyktują celowość omówienia również pozostałych badań neurookulistycznych.

Anatomia. Nerw okoruchowy. Trzecia para nerwów czaszkowych — nerwy okoruchowe — biorą początek w dużych skupieniach komórek, położonych w śródmózgowiu, brzusznie względem wodociągu Sylwiusza, na poziomie ciał czworaczych przednich. Ten zespół jądrowy dzielimy na grupy wielkokomór-kowe i drobnokomórkowe. Pierwsze unerwiają wszystkie mięśnie prążkowane oczodołu z wyjątkiem dwóch; centralne ich części zlewają się w linii pośrodko-wej tworząc grupę centralną, jądro Perlii. Grupy drobnokomórkowe, zawierające jądro Westphal-EdLngera, położone są między dziobowymi częściami grup wielkokomórkowych; prawdopodobnie unerwiają one tęczówkę i ciało rzęskowe.

Zagadnienie, które części jąder wysyłają włókna osiowe do poszczególnych mięśni ocznych, pozostaje sporne. Organizacja tej czynności u człowieka przedstawia się odmiennie niż u zwierząt doświadczalnych.

Włókna korzonkowe wychodzące z obu stron jądra nerwu okoruchowego biegną brzusznie poprzez tkankę śródmózgowia, którą opuszczają po przyśrodkowej stronie konarów mózgu w pobliżu górnego brzegu mostu. Nerw okoruchowy, utworzony przez zrastanie się tych „korzoneczków”, przebiega najpierw ku przodowi, drogą tylnej jamy czaszkowej, między tętnicą mózgową tylną a tętnicą móżdżkową górną, dalej zaś poniżej szlaku wzrokowego. Po wejściu do środkowej jamy czaszkowej bocznie względem wyrostków pochyłych tylnych oraz powyżej przytwierdzonej krawędzi namiotu móżdżku, znajduje się on bocznie względem dołu przysadki mózgowej ponad zatoką jamistą. Z kolei, po przebiciu opony twardej między wyrostkami pochyłymi przednim i tylnym, biegnie w bocznej ścianie zatoki jamistej, gdzie dzieli się na dwie gałązki, cieńszą górną i grubszą dolną. Obie gałązki podążają ku przodowi do wnętrza oczodołu przez szczelinę oczodołową górną, przy czym gałązka górna zaopatruje mięsień prosty górny i mięsień dźwigacz powieki górnej, zaś włókna gałązki dolnej zaopatrują mięsień prosty wewnętrzny, mięsień prosty dolny i mięsień skośny dolny oraz ciało rzęskowe i mięsień zwężający źrenicę.

Całkowite porażenie nerwu okoruchowcgo powoduje opadnięcie powieki górnej, rozszerzenie źrenicy z porażeniem tęczówki i ciała rzęskowego, skręcenie gaiki ocznej na zewnątrz i nieco ku dołowi w wyniku niezrównoważonego dzia.-łania mięśnia prostego zewnętrznego (n. VI) i mięśnia skośnego górnego (n. IV), łącznie z niemożnością skręcania gaiki ocznej ku górze, ku wewnątrz i ku dołowi. Gdy zajęciu ulegają wszystkie gałązki nerwu III, można uznać za prawdopodobne, że uszkodzenie obejmuje pień nerwu w jego przebiegu obwodowym. Gdy porażony zostaje pojedynczy mięsień gałki ocznej, uszkodzenie dotyczy raczej okolicy jądra. Najczęstszą przyczyną porażeń jądrowych są drobne zawały. Tętniaki układu tętnicy szyjnej, guzy i sprawy zapalne okolicy siodła tureckiego oraz ucisk na skutek wklinowania się zakrętu hakowatego w ekspansywnych schorzeniach półkuli mózgowej stanowią najpospolitsze źródła obwodowego porażenia nerwu okoruchowego.

Nerwy bloczkowe. Biorą one początek w parzystej grupie komórek śródmózgo-wia na poziomie ciał czworaczych tylnych w pobliżu brzusznej krawędzi Istoty szarej środkowej otaczającej wodociąg Sylwiusza. Włókna osiowe biorące początek w tych jądrach macierzystych biegną bocznie, a następnie grzbietowo wokół istoty szarej środkowej i krzyżują się na grzbietowej powierzchni pnia mózgu, przy dolnej krawędzi ciał czworaczych tylnych w obrębie zasłony rdze-niastej przedniej.

Nerwy bloczkowe biegną ku przodowi, okrążając konary mózgu i przebiegając między dwiema najbardziej górnymi gałązkami tętnicy podstawnej, między gałązką mózgową tylną powyżej, a gałązką móżdżkową górną poniżej. Tu znajdują się one w przestrzeni podpajęczynówkowej pod wolną krawędzią namiotu móżdżku. W dalszej drodze ku przodowi przebijają one oponę twardą w kącie utworzonym przez krawędzie namiotu móżdżku — wolną i przytwierdzoną — po czym wnikają do ścian bocznych zatoki jamistej. Biegnąc nadal ku przodowi przedostają się do oczodołów przez szeroką część szczeliny oczodołowej górnej;