Marta Liszka Tychy, dn.21.10.09

CHOROBA DEKOMPRESYJNA -KESONOWA-DCS

Zespół procesów patologicznych zachodzących w organizmie w wyniku nieprawidłowego dla danego nurkowania obniżenia ciśnienia - tj.dekompresji (wynurzania się).

Następuje przesycenie gazami płynów tkankowych co prowadzi do uwolnienia gazu w postaci pęcherzyków w płynach i tkankach organizmu, a więc tworzenie materiału zatorowego ze wszystkimi tego następstwami. Ryzyko rośnie wraz z głębokością i czasem nurkowania. 

Czynniki predysponujące

• wysiłek fizyczny podczas pobytu pod ciśnieniem, w czasie dekompresji jak i PO nurkowaniu!!!

• hipotermia w czasie nurkowania,

• gorący prysznic po nurkowaniu, 

• ilość tlenu w mieszaninie oddechowej,

• zwiększona prężność CO2 

• ogólna kondycja fizyczna,

• płeć (kobiety),

• wiek nurka > jak 45lat,

• nadwaga (otyłość),

• odwodnienie, 

• obecność alkoholu we krwi, 

• zły stan psychofizyczny przed nurkowaniem,

• brak treningu i adaptacji do pobytu pod ciśnieniem,

Techniki i sytuacje w nurkowaniu sprzyjające powstaniu DCS

• nurkowania wielopoziomowe lub częste wynurzania podczas jednego nurkowania (tzw. yo-yo, zęby piły)

• profil odwrócony

• nurkowania wielokrotne jednego dnia

• nurkowania wielodniowe

• szybkie wynurzanie

• nurkowanie głębokie i długo trwające

• loty samolotem krotko po nurkowaniu

• wycieczki wysokogórskie po nurkowaniu 

• używanie komputerów nurkowych

TYP I - lekki

• pęcherzyk pozanaczyniowy

• układ kostno- stawowy

• skóra

• "bends"

TYP II - ciężki 

• pęcherzyk śródnaczyniowy

• układ oddechowy

• układ krążenia 

• układ nerwowy

• w 30% też typ I

Przewlekła postać

Jałowa martwica kości - jako odległe następstwo niedostatecznej dekompresji lub choroby ciśnieniowej.

Typ I 

Objawy

• w 60% przypadków DCS objawy występują w ciągu 1 godziny,

• w 90% DCS objawy występują w ciągu 6 godzin, 

• w 99% DCS objawy występują w ciągu 12-24 godzin,

Objawy ogólne

• znużenie, 

• osłabienie, 

• apatia,

Objawy kostno - stawowe:

• bóle dużych stawów, otaczających mięśni i ścięgien,

• początkowo ból lekki, później ostry i pulsujący,

• stawy zajęte symetrycznie: głównie bark, łokieć, nadgarstek,

• ruch powoduje wzrost bólu,

Objawy skórne:

• świąd skóry rąk i nóg, 

• zaczerwienienie,

• marmurkowatość skóry,

Typ II

Objawy:

• 75% objawów występuje w czasie 3,5 - 15 min!

• W ciągu jednej godziny wystąpi 100% objawów.

Postać krążeniowo - oddechowa:

układ oddechowy: - duszność "chokes", - krztuszenie się, - szybki i płytki oddech, - masywny zator gazowy płuc!!!,

układ krążenia: - ból stenokardialny, - chybkie tętno, - zaburzenia rytmu, - wzrost i następowy spadek ciśnienia, - wstrząs kardiogenny!!!,

Postać neurologiczna:

Postać rdzeniowa

- 60% - ból opasujący na granicy klatki piersiowej i brzucha - zmęczenie, drętwienie, osłabienie kończyn dolnych - zaburzenia czucia - niedowłady, porażenie kończyn dolnych, górnych oraz zwieraczy

Postać mózgowa - 25% - ból głowy - drętwienie, mrowienie, zaburzenia czucia - niedowłady i porażenia mięśni twarzy, kończyn, jednej połowy ciała - zaburzenia wzroku, słuchu, mowy - zaburzenia osobowości - drgawki, utrata przytomności.

Pierwsza pomoc:

• Jeśli podczas wynurzania lub po zakończeniu nurkowania wystąpiły objawy choroby lub pogorszenie samopoczucia nurek powinien natychmiast powiadomić o tym partnera lub kierownika nurkowania / lekarza bazy!!! Jedynym skutecznym sposobem leczenia choroby dekompresyjnej jest jak najszybsza rekompresja, a następnie powolna (lecznicza) dekompresja!!!

• w razie konieczności przystąpić do RKO

• podać tlen do oddychania natychmiast po stwierdzeniu objawów choroby i kontynuować podawani tlenu bez przerwy w czasie transportu do komory ciśnieniowej! (w miarę możliwości 100%),

• organizować jak najszybciej transport do komory ciśnieniowej!

• zawiadomić pogotowie / szpital o wystąpieniu wypadku nurkowego i poprosić o przyjazd karetki z tlenem!

• jeżeli jest przytomny podać do picia ciepłe płyny,

• zapewnić poszkodowanemu komfort termiczny i psychiczny - monitorować na bieżąco jego stan ogólny i samopoczucie

URAZ CIŚNIENIOWY - BAROTRAUMA

Mechanizm urazu ciśnieniowego (barotraumy):

Ciało ludzkie w 80% składa się z wody. Ciśnienie hydrostatyczne nie powoduje więc deformacji nieściśliwych tkanek miękkich i kości a jego działanie przejawia się w tych częściach ciała, które zawierają przestrzenie powietrzne.

Pod wpływem zmian ciśnienia obszary ciała wypełnione powietrzem mogą ulegać deformacji, która sprawia ból a w dalszej kolejności prowadzi do urazu ciśnieniowego (barotraumy) czyli uszkodzenia tkanek w obrębie danej przestrzeni. Aby uniknąć tych problemów nie należy dopuszczać do zmian objętości powietrza w przestrzeniach powietrznych, utrzymując (lub wyrównując) panujące w nich ciśnienie do poziomu ciśnienia otoczenia. Do tego typu urazów może dojść przy zanurzaniu jak i wynurzaniu.

Wyróżniamy następujące urazy ciśnieniowe do jakich może dojść w trakcie nurkowania:

• uraz ciśnieniowy płuca,

• uraz ciśnieniowy ucha środkowego,

• uraz ciśnieniowy zatok

• uraz ciśnieniowy twarzy

• uraz ciśnieniowy zęba

Uraz ciśnieniowy płuca

Występuje najczęściej podczas wynurzania. Polega na uszkodzeniu miąższu płucnego spowodowanego przez nagły lub niekontrolowany wzrost ciśnienia mieszaniny oddechowej w układzie oddechowym w stosunku do ciśnienia otaczającego. Następstwa mogą być różne:

• upośledzenie wentylacji

• zatory gazowe w naczyniach krwionośnych

• odmy (opłucnowa, śródpiersia, podskórna)

• w bardzo poważnych urazach płuc nawet śmierć

Do urazu ciśnieniowego płuc dochodzi najczęściej na małych głębokościach (do 10 metrów). Występowanie urazu nie posiada związku z czasem nurkowania.
Najczęstsze przyczyny:

• wynurzenie (najczęściej do powierzchni) z zatrzymanym oddechem (panika),

• wyrzucenie nurka na powierzchnię w wyniku:

• zgubienia pasa balastowego,

• złej obsługi lub awaria kamizelki KRW bez wykonania wydechu,

• nurkowanie przy stanach zapalnych dróg oddechowych.

Urazu ciśnieniowego płuc można bardzo łatwo uniknąć, należy stosować się do jednej prostej zasady: cały czas oddychać i nigdy nie wstrzymywać oddechu.

Uraz ciśnieniowy ucha środkowego

Dochodzi do niego w przypadku nie wyrównania ciśnienia panującego po obydwu stronach błony bębenkowej co prowadzi do uszkodzenia błony bębenkowej a w dalszej konsekwencji:

Podczas zanurzenia zwiększające się ciśnienie wody wpycha błonę bębenkową do środka ucha nurek zaczyna odczuwa dyskomfort - określany jako ból głowy albo ból ucha. Przy dalszym zwiększaniu głębokości ból zwiększa się, aż staje się nie do wytrzymania. Jeżeli mimo bólu kontynuuje się zanurzanie dojdzie do pęknięcia błony bębenkowej, pęknięcie błony bębenkowej może nastąpić na głębokości 4-5m lub nawet wcześniej .

Do urazu dochodzi najczęściej podczas zanurzania, ale może on wystąpić również podczas wynurzania, kiedy zablokowana trąbka Eustachiusza nie może odprowadzić z ucha środkowego nadmiaru rozprężającego się powietrza (blokada wsteczna). 

Najczęstsze przyczyny:

• niedrożność trąbki słuchowej (zmiany zapalne, alergiczne, nieżytowe, obrzęki, bardzo poważne skrzywienie przegrody nosa),

• niedrożność przewodu słuchowego zewnętrznego (ciało obce, korek woszczynowy, obcisły kaptur pianki, zatyczki w uszach).

Objawy urazu ciśnieniowego ucha w trakcie nurkowania

• narastający ucisk w uchu przechodzący w przejmujący ból. Ból może wystąpić na głębokości nawet 1m.

• pęknięcie błony bębenkowej, zalanie zimną wodą ucha środkowego a w wyniku tego mogą wystąpić:

• zawroty głowy,

• nudności i wymioty,

• utrata orientacji przestrzennej (niw wiemy gdzie jest góra a gdzie dół)

Po wynurzeniu może wystąpić

• wyciek krwi i wody z przewodu słuchowego zewnętrznego,

• bulgotanie i syk w uchu przy próbie przedmuchania,

• upośledzenie słuchu,

• objawy podrażnienia błędnika (zawroty głowy, nudności),

• ból głowy.

Zapobieganie

• przed nurkowaniem kontrolować drożność trąbek słuchowych,

• nie nurkować przy stanach zapalnych dróg oddechowych i uszu,

• nie stosować środków udrożniających drogi oddechowe w rodzaju Methazoliny (nie wiem czy napisałem poprawnie). Ich działanie jest doraźne i może prowadzić do kłopotów przy wynurzaniu - blokada wsteczna.

• często przedmuchiwać uszy zaczynając już na małych głębokościach (0,5 m pod wodą),

• nie dopuszczać do nasilenia bólu ucha w trakcie zanurzania.

Leczenie

• wymaga specjalistycznego leczenia u laryngologa

• pęknięta błona bębenkowa goji się ok. dwóch miesięcy, w tym czasie może być upośledzone słyszenie

Uraz ciśnieniowy zatok

Zatoki przynosowe stanowią układ przestrzeni powietrznych w kościach czaszki połączonych wąskimi przewodami z jamą nosową. Aby nie doszło do uszkodzenia zatoki w trakcie zmian ciśnienia, wywołanych zanurzaniem lub wynurzaniem, musi być kontakt zatoki z jamą nosową. 

Najczęstsze przyczyny:

• nieżyt, zapalenie nosa i katar,

• nieżyt i zapalenie zatok przynosowych,

• polipy nosa i zatok przynosowych

• bardzo poważne skrzywienie przegrody nosowej

Uraz ciśnieniowy może nastąpić (podobnie jak w przypadku barotraumy ucha) w dwóch sytuacjach:

• w trakcie zanurzania - niedrożność kanału uniemożliwia napływ powietrza do zatok,

• w trakcie wynurzania - niedrożność kanału uniemożliwia odprowadzenie z zatok nadmiaru powietrza tzw. blokada wsteczna

Prowadzi to do obrzęku błony śluzowej, przesięku w zatoce, pękania naczyń krwionośnych, rozerwania błony śluzowej.

Objawy:

• narastający ból głowy na poziomie zablokowanych zatok,

• ból promieniujący do czoła, oczodołu, nosa ucha,

• wyciek surowiczo-krwistej wydzieliny z nosa,

• krwawienie z nosa,

• łzawienie.

Zapobieganie:

• nie nurkować przy stanach zapalnych dróg oddechowych i uszu,

Leczenie

• konieczne jest leczenie laryngologiczne (ewentualnie przeciwbólowe).

Uraz ciśnieniowy twarzy ;

Chodzi tutaj o uraz oczu spowodowany nie wdmuchiwaniem powietrza do maski w czasie zanurzania. Praktycznie aby do takiego urazu doszło różnica ciśnień między otoczeniem a wnętrzem maski musi być duża.  W trakcie urazu ciśnieniowego twarzy dochodzi do przekrwienia gałki ocznej, zmienia ona kolor z białego na czerwony. Stan taki zanika w okresie do 3 miesięcy, bez żadnych skutków ubocznych. Problemem jest tylko wygląd wizualny oka, więc lepiej nosić cały czas ciemne okulary i nie zdejmować ich w towarzystwie

---