I Klinika Chorób Dzieci
Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. W.Zoch-Zwierz
Asystent: dr n.med. Wieniecka
Studentka : Denisewicz Katarzyna
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: J.S.
Płeć: kobieta
Data i miejsce urodzenia: 30 czerwiec 1989r.
Miejsce zamieszkania: Zbrzeżnica
Data przyjęcia do kliniki: 17.11.2003.
Rozpoznanie: Infectio tractus urinarii ( zakażenie dróg moczowych )
Ren policystica sin.( torbielowatość nerki lewej )
Status post nephrectomiam sin (stan po usunięciu nerki lewej )
Badanie podmiotowe- wywiad
Wywiad rodzinny
Rodzina pełna, 7-osobowa. Rodzice dziewczynki nie są spokrewnieni. Matka , obecnie zajmująca się domem, ojciec dróżnik. Czworo rodzenstwa, troje braci starszych, jeden brat młodszy.
Choroby społeczne (cukrzyca, choroby układu krążenia, gruźlica, choroba wrzodowa, nagłe zgony, alkoholizm, nikotynizm, narkotyki, nowotwory) w rodzinie nie występują.
Chorób genetycznych nie stwierdzono.
Choroby alergiczne, t.j. astma oskrzelowa, katar sienny, AZS, alergie pokarmowe nie występują.
Nie ma maltretowania fizycznego i psychicznego dziecka.
Wywiad społeczny
Pacjentka mieszka w miejscowości Zbrzeżina w domu murowanym (suchy, CO, kanalizacja, woda z wodociągu). W domu dwupiętrowym zamieszkuje 7 osób. Dziecko uczęszcza do 2 klasy gimnazjum, uczy się dobrze. Opiekują się nią rodzice.
Kąpiel co 2 dni. Sypia sama. Zmiana bielizny osobistej codziennie.
Brak substancje toksycznych w otoczeniu, kontakt ze zwierzętami wystepuje.
Atmosfera w domu rodzinnym dobra.
Wywiad rozwojowy
Dziecko urodzone z ciąży czwartej, prawidłowej.
Poród w 38 tygodniu ciąży, drogami i siłami natury, niepowikłany , 10 pkt Apgar, masa ciała urodzeniowa 3150g. Już w pierwszych dniach życia dziecko wykazywało niepokój ruchowy i ciągły płacz.
Żywienie: piersią matki
Aktualna dieta - ogólna.
Rozwój fizyczny: prawidłowy
Rozwój psychomotoryczny prawidłowy
siadanie 7 mż, chodzenie 11 mż, mowa 15 mż
Relacje z innymi dziećmi: dobre
Czynności nawykowych (tików) nie ma, lęki nocne nie występują.
Postępy w nauce prawidłowe.
Immunizacja czynna i bierna.
Szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień:
TBC ,Krztusiec, Błonic, Tężec, Polio , Odra, Różyczka
Choroby przebyte
Choroby zakaźne wieku dziecięcego: świnka, różyczka( w wieku 8 lat)
Ze strony układu pokarmowego: zakażenie Salmonllą w sierpniu 2003
Ze strony układu oddechowego: częste przeźiębienia
Ze strony układu moczowego: wrodznona torbielowatość nerki prawej, usunięcie nerki prawej( w wieku 4 miesięcy), usunięcie torbieli z pęcherza moczowego(w wieku 5 lat), moczenie dzienno-nocne (w wieku 7 lat), stwierdzono obecność 2 torbieli w nece lewej, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerki lewej (w wieku 9 lat), częste zakażenia dróg moczowych
Częste pobyty w szpitalu z powodu chorób układu moczoego.
Urazy/ wypadki nie miały miejsca.
Kontaktu z chorobą zakaźną w ciągu ostatnich 3 tygodni nie było.
Aktualne dolegliwości
Pacjentka przybyła do kliniki w celu wykonania okresowych badań kontrolnych. Z wywiadu pacjentka podaje pieczenie podczas oddawania moczu, z mikcja przerywaną. Łaknienie dobre, pragnienie wzmożone. Wymioty nie występują, stolec co 2 dni, bez dolegliwości i domieszek patologicznych. Mocz 5-6 razy dziennie, dziecko nie wstaje w nocy. Nie ma problemów z zasypianiem, sen spokojny.
Badanie przedmiotowe
Badanie stanu ogólnego
Stan ogólny dobry. Chora nie gorączkuje - temperatura 36,80 C. Rozwój fizyczny prawidłowy:
- wzrost: 157 cm (25 centyl)
- ciężar ciała: 46 kg (25 centyl)
Skóra koloru cielistego, bez wykwitów. Na plecach, po stronie prawej w okolicy lędźwiowej, widnieje blizna po usunięciu nerek. Nie stwierdza się zaburzeń odżywienia skóry.. Ucieplenie i wilgotność skóry na klatce piersiowej, kończynach górnych i dolnych w symetrycznych miejscach jednakowe. Napięcie i sprężystość skóry prawidłowe. Brak obrzęków.
Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne obwodowe są niepowiększone i niebolesne.
Badanie szczegółowe głowy i szyi
Czaszka
Czaszka średniomiarowa, kształtu prawidłowego, bez zmian patologicznych, bez bolesności uciskowej i opukowej.
Twarz
Wyraz twarzy pogodny. Twarz symetryczna, mimika zachowana. Policzki wypełnione. Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne.
Oczy
Łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne. Powieki nieobrzęknięte. Objaw Stellwaga (-). Rzęsy symetrycznie wykształcone. Szpara powiekowa jednakowa. Spojówki wilgotne, różowe. Białkówki prawidłowe. Gałki oczne prawidłowo osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach. Napięcie gałek ocznych jednakowe po obu stronach. Objawy oczne: objaw Graefego (-), objaw Kochera (-), objaw Möbiusa (-). Soczewki i rogówki przezroczyste. Źrenice okrągłe, symetryczne. Reakcje na światło, zbieżność i nastawienie prawidłowe.
Uszy
Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne. Skrawki uszne nie bolesne. Wydzieliny z uszu brak. Słuch jednakowy po obu stronach.
Nos
Drożność nosa prawidłowa. Wydzieliny z nosa nie stwierdza się.
Jama ustno-gardłowa
Usta lekko otwarte. Wargi bez zaburzeń rozwojowych, opryszczki, nie są suche i popękane. Błona śluzowa warg i jamy ustnej barwy różowej, wilgotna i bez nalotów.
Dziąsła - błona śluzowa wilgotna i różowa. Łuki zębowe prawidłowe.
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
Język o wielkości, ustawieniu i wilgotności prawidłowej, bez nalotów.
Podniebienie twarde nierozszczepione. Migdałki podniebienne niepowiększone, bez nalotów. Tylna ściana gardła barwy różowej, bez nalotów, owrzodzeń i pleśniawek.
Ślinianki przyuszne nie są powiększone.
Szyja
Szyja symetryczna, krótka. Jej ruchomość zachowana jest we wszystkich kierunkach.
Tętnice i żyły niewidoczne. Węzły chłonne niepowiększone. Brak guzów. Tarczyca niepowiększona.
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa symetryczna. Barki znajdują się na tej samej wysokości po obu stronach. Dołki nad- i podobojczykowe są wypełnione. Obojczyki dobrze zaznaczone. Przestrzenie międzyżebrowe wygładzone. Kąt mostkowo-żebrowy dobrze zaznaczony.
Brodawki sutkowe są symetryczne o jednakowej odległości od linii pośrodkowej przedniej. Okolice nad- i podgrzebieniowe wypełnione.
Łopatki przylegają ściśle do tylnej ściany klatki piersiowej. Odległość dolnych kątów łopatek od linii kręgowej jednakowa. Ruchomość oddechowa w symetrycznych miejscach klatki piersiowej jednakowa. Odcinek piersiowy kręgosłupa prawidłowy.
Obmacywaniem nie stwierdza się nieprawidłowych tętnień, guzów i nacieków w obrębie klatki piersiowej.
Narząd oddechowy
Tor oddychania piersiowy. Brak oddechów patologicznych typu Cheyne'a-Stokesa i Kussmaula. Częstość oddechów 18 na minutę.
Obmacywaniem stwierdza się prawidłową ruchomość oddechową w symetrycznych miejscach klatki piersiowej. Drżenie piersiowe jednakowo zachowane w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Opukiwaniem orientacyjnym stwierdza się odgłos opukowy jawny, w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Opukiwaniem szczegółowym stwierdza się następujące dolne granice płuc:
|
Płuco prawe |
Płuco lewe |
linia środkowa obojczykowa |
VI mż |
III mż |
linia pachowa środkowa |
VIII mż |
IX mż |
linia łopatkowa |
X mż |
X mż |
Osłuchiwaniem stwierdza się nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez dodatkowych szmerów.
Narząd krążenia
W okolicy serca nie stwierdza się zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, pokrywa się opuszką środkowego palca, jest zgodne z częstością skurczów serca i z częstością tętna. Jego siedziba jest zgodna z lewą granicą stłumienia bezwzględnego serca.
Uderzenie sercowe, tętnienia dodatkowe w okolicy serca i poza okolicą sercową nie występują. Obmacywaniem nie stwierdza się szmerów wsierdziowych (mruku kociego i tarcia osierdzia).
Opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego serca:
- granica prawa: prawy brzeg mostka
- granica górna: III lewe międzyżebrze
- granica lewa: lewa linia środkowa obojczykowa
Czynność serca miarowa o częstości 82 uderzeń/min, tony średniogłośne o prawidłowej akcentacji, bez szmerów.
Ciśnienie tętnicze: 110/70 mmHg
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony na poziomie dolnej części klatki piersiowej. Pępek prawidłowo wykształcony. Obecności przepuklin w obrębie kresy białej nie stwierdza się. Pierścienie przepuklinowe nie występują.
Skóra koloru cielistego. W jej obrębie nie stwierdza się wysypek, blizn, owłosienia, obocznego krążenia, przetok. Ruchy robaczkowe i tętnienia nie występują.
Podczas głębokiego oddychania powłoki brzuszne biorą jednakowy udział na całej przestrzeni (nie ma ograniczenia ruchomości).
Obmacywaniem powierzchownym i głębokim nie stwierdza się wzmożonego napięcie powłok brzusznych, brak zaburzeń czucia skórnego, bolesności rozlanej lub ograniczonej. Przepukliny i guzy nie występują. Nie stwierdza się także powiększenia narządów, obecności płynu oraz gazów w jamie otrzewnej. Objaw Szczetkina-Blumberga ujemny. Objaw chełbotania ujemny.
Opukiwaniem stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy.
Perystaltyka prawidłowa, nie wzmożona.
Wątroba
Wątroba jest niepowiększona i niebolesna. Objaw Chełmońskiego (-). Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny.
Śledziona
Śledziona jest niepowiększona i niebolesna.
Żołądek i jelita ( cienkie i grube)
Niewyczuwalne i niebolesne.
Trzustka
Zaburzeń czucia skórnego i wzmożonego napięcia mięśniowego w obrębie rzutu trzustki nie stwierdza się. Trzustka jest niewyczuwalna i niebolesna. Zaburzenia odżywiania nie występują.
Narządy moczowo-płciowe
Oglądaniem i obmacywaniem nerka lewa jest niewyczuwalne .
Objaw Goldflama dodatni.
Stan neurologiczny
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty ( siła i napięcie mięśniowe w obrębie kończyn górnych i dolnych prawidłowe).
Objawy oponowe ujemne.
Rozwój psychiczny prawidłowy.
Badania dodatkowe
Morfologia krwi:
|
|
WBC |
4,63x103/μl |
RBC |
4,76 x106/μl |
HBC |
13,5 g/dl |
HCT |
40,6% |
MCHC |
30,3 fL |
NEUT |
2,62 x103/μl |
LYMPH |
1,48 x103/μl |
MONO |
0,43 x103/μl |
EO |
0,08 x103/μl |
BASO |
0,02 x103/μl |
PLT |
221 x103/μl |
Glukoza - 75mg%
Enzymy
AlAT |
12 U/l |
AspAT
|
19 U/l
|
Mocz, badanie ogólne
|
I |
II |
cw |
1,025 |
1,025 |
pH |
6,0 |
6,5 |
LEU |
25 wpw |
negatywne |
KET |
pozytywne |
negatywne |
GLU |
negatywne |
negatywne |
Elektrolity
|
I |
Na |
137 mEq/l |
K |
4,56 mEq/l |
Cl |
102 mEq/l |
Ca |
2,54 mEq/l |
Mg |
1,86mmol/l |
Mocznik, kreatynina
Mocznik |
35 mg/dL |
Kreatynina |
0,94 mg/dL |
Kwas moczowy |
4,11 mg/dL |
8, Bilans wodny
Data |
Ilość płynów przyjętych dożylnie |
Ilość płynów przyjętych doustnie |
Ilość moczu |
Masa ciała |
23.11.2003 |
60ml |
1050ml |
900ml |
46,700kg |
24.11.2003 |
- |
900ml |
800ml |
46,600kg |
25.11.2003 |
- |
1100ml |
1000ml |
46,500kg |
9..Mocz c.w. 1.020, białkomocz niewielki; erytrocyty 0-2wpw; leukocyty 25 wpw; liczne baktrie
10..Osmolarność- 686
11..Posiew moczu i antybiogram - Escherichia coli 107 wrażliwe na ampicyline, augmentin, cefalozyne, gentamycyne
12. Badania ginekologiczne : TV (-), stopień czystości pochwy III
13..OB. 14/38, CRP-04mg/dl
14. USG - wątroba, pęchęrzyk żółciowy, duże naczynia oraz śledziona i pęcherz moczowy bez zmian. Lewa nerka powiekszona ( 131/53mm ) o typowym położeniu i kształcie.Granice korowordzeniowe zachowane. Kora o nieznacznie wzmożonej echogeniczności. W obrębie bieguna dolnego widoczna torbiel o średnicy 24,4mm i w części środkowej o średnicy 19,1 mm.
Rozpoznanie
14-ltnia dziewczynka zgłosiła się do kliniki celem wykonania badań kontrolnych. Po analizie danych uzyskanych z badania przedmiotowego ( bóle i pieczenie w czasie oddawania moczu mocz , mocz przerywany ), przedmiotowego ( dodatni objaw Goldflama ) i badań dodotkowych ( usg, morfologia, posiew i antybiogram ) ustala się rozpoznanie: Infectio tractus urinarii ( zakazenie dróg moczowych ).
Obserwacje
2003.11.24
Pacjentka w stanie dobrym, nie zgłasza bólów w okolicach lędźwiowych.
Czynność serca miarowa, HR= 82/min, ciśnienie tętnicze 110/70.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Brzuch badaniem palpacyjnym nie bolesny.
Dodatni objaw Goldflama.
Apetyt dobry, dieta ogólna.
Stolca nie oddawała.
Pacjentka odczuwa pieczenie w czasie oddawania moczu.
Zlecono pobieranie krwi.
2003.11.26
Chora czuje się lepiej, pieczenie w okolicy dróg moczowych ustapiło.
Czynność serca miarowa , HR=80/min, ciśnienie tętnicze 100/70mmHg
Płuca osłuchowo bez zmian.
Brzuch badaniem palpacyjnym nie bolesny.
Pisiew moczu wykazał obecność E. coli 10 7
Badanie ginekologiczne wykazało Tv (-), III stopien czystości pochwy.
Apetyt dobry, pragnienie wzmożone. Wyniki morfologii krwi w mormie.
.
2003.11.27
Pacjentka w stanie dobrym. Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi wykazał nadciśnienie na pograniczu. Czynność serca miarowa HR=80/min, ciśnienie tętnicze 115/70.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Brzuch badaniem palpacyjnym niebolesny.
W badaniu moczu obserwuje się niewielki białkomocz. 1,025
Apetyt dobry. Pragnienie wzmozone.