9593344902

KARTA ZGŁOSZENIOWA

do egzaminu na stopnie kyu

Data i miejsce egzaminu: 4-5.02.2017

Imię i nazwisko zdającego:

Data urodzenia:

Nr paszportu PZKT:..................

Klub: KARATE KLUB PRUSZKÓW Instruktor:...............................

Egzamin na stopień:.........

Data ostatniego egzaminu:

Udział w zawodach (od ostatniego egzaminu) :

1...........................................................

2..........................................................

3...........................................................

Rekomendacja instruktora:...........................

•    Złożona deklaracja klubowa    TAK/NIE

•    Opłacone składki klubowe    TAK/NIE

•    Uiszczona opłata egzaminacyjna TAK/NIE

•    Opłacona licencja PZKT

(data wpłaty................................................)

(pMt»S2<lviccqoiut> optcfcuna praw r»qo w crcypafruosob ncpe«r>o(«n<hl