UDAR W ZAKRESIE UNACZYNIENIA TĘTNICY SRODKOWEJ MÓZGU
Objawy
Definicja ogniskowego
Globalne zaburzenia czynności mózgu
Objawy zamknięcia tętnicy środkowej w zależności gdzie
Unaczynienie torebki wewnętrznej
Niedowład twarzowo-ramienny jaka tętnica - t Heubnera
dlaczego objawy ITC - bo duża rozległość niedokrwienia, obrzęk mózgu, wgłobienie lub duża rozległość niedokrwienia ucisk na pień
postępowanie z pacjentem wszystko po kolei w izbie przyjęć
leczenie nie wkop się ze podaje się rtPA - za duże ognisko niedokrwienia i zbyt zły stan zdrowia
leczenie zwćścz - leki dawki 20% mannitol 0.25-0,5 g\kg mc co 4-6h
dlaczego takie małe dawki mannitolu bo w obrzęku mózgu spowodowanym inną przyczyną dawki są większe - bo efekt odbicia , na czym polega
całokształt leczenia łącznie z profilaktyką przeciwodlezynową, zgłębnik do żołądka, profilaktyka pierwotna i wtórna
w leczeniu od 1 doby rehabilitacja bierna - dlaczego
Deficyt neurologiczny
Rodzaj deficytu zależy od lokalizacji uszkodzenia
Nasilenie zależy od lokalizacji i wielkości uszkodzenia
Ogniskowy deficyt neurologiczny - zaburzenia czynności swoistych dróg i ośrodków
Niedowłady
Zaburzenia czucia
Afazja
Dyzartria
Apraksja
Zaburzenia w polu widzenia
Podwójne widzenie
Oczopląs
Zawroty głowy
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia połykania
Globalne zaburzenia czynności mózgu - zaburzenia przytomności
Pierwotne - ognisko udarowe pierwotnie uszkadza pień mózgu
Wtórne - ognisko udarowe powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego a to powoduje ucisk na pień mózgu i zaburzenie jego funkcji
Np.
Ogniskowe zaburzenia + zaburzenia przytomności
Udar pnia mózgu obejmujący układ siatkowaty wstępujący
Uogólnione niedokrwienie mózgu spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi lub ZCS
TĘTNICA ŚRODKOWA MÓZGU - tułów, kończyna górna, twarz
Jest bezpośrednim przedłużeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej
W jej przebiegu wyróżniamy 3 części
Część klinową
Rozpoczyna się w pobliżu skrzyżowania wzrokowego
Biegnie w bok wzdłuż powierzchni istoty dziurkowanej przedniej
Wnika do bruzdy bocznej
Biegnie poprzecznie wzdłuż skrzydła mniejszego kości klinowej
Zagina się ku tyłowi
Część wyspową
Na pograniczu części klinowej i wyspowej dzieli się na 2 lub 3 główne pnie tętnicze które biegną ku tyłowi przylegając do powierzchni wyspy
Część korową
Gałęzie biegną pomiędzy wieczkiem czołowo-ciemieniowym a skroniowym, wchodząc na powierzchnię górno-boczną półkuli
Dzieli się na:
T ciemieniową tylną - zaburzenia czucia korowego
T zakrętu kątowego
Afazja czuciowa
Aleksja
Agrafia
T skroniowa tylną
Afazja czuciowa
Apraksja
Aleksja
Zaopatruje
Jadro soczewkowate
Jadro ogoniaste
Tylną odnogę torebki wewnętrznej
Plat skroniowy - zakręt górny i środkowy oraz biegun skroniowy
Płat czołowy, ciemieniowy, wyspowy
Zaburzenie
Główny pień - zamknięcie przed odejściem gałęzi środkowych
Niedowład \ porażenie , niedoczuica, niedowidzenie jednoimienne po przeciwnej stronie
Afazja ruchowa i czuciowa przy uszkodzeniu półkuli dominującej
Zaburzenia skojarzonego spojrzenia w bok
Głęboka śpiączka przy dużej rozległości zawału i następowego obrzęku mózgu
Górna przednia gałąź tętnicy środkowej - zawał płata czołowego
Połowiczy niedowład i niedoczulica
Większy na twarzy i kończynie górnej niż w kończynie dolnej - niedowład twarzowo-ramienny
Afazja Broki lub zaniedbywanie połowiczne
Porażenie pojrzenia
Dolna tylna gałąź tętnicy środkowej
Afazja Wernickiego lub zaburzenia zaniedbywania z półkuli niedominujacej bez niedowładu połowicznego
Niedowład połowiczy jednostronny
Unaczynienie torebki wewnętrznej
Odnoga przednia - t przednia mózgu, t Haubnera
Kolanko - t środkowa mózgu t Charkota
Odnoga tylna - t środkowa mózgu, t naczyniówkowa przednia
Postępowanie , leczenie
diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu odbywa się w 3 etapach:
w miejscu zachorowania- lekarz pogotowia ratunkowego, lekarz rodzinny)
wywiad, dotyczący okoliczności i przebiegu zachorowania, przebytych chorób i stosowanego dotychczas leczenia
jaki był początek zaburzeń: nagły, remitujący(nawracający), czy objawy narastały w czasie (w jakim?)
jakie obszary ciała i w jakiej kolejności zostały dotknięte deficytem neurologicznym
czy zaistniały czynniki sprzyjające zachorowaniu `naczyniowemu' (stres, wysiłek fizyczny, wzrost RR, uczucie kołatania serca, wzrost lub spadek glikemii, obfity posiłek, przyjęcie leków hipotensyjnych, nagła zmiana pozycji ciała
czy pojawiły się objawy/doznania poprzedzające wystąpienie ogniskowego deficytu neurologicznego (ból głowy (krwotok!), mroczki przed oczami( migrena), utrata przytomności, drgawki(napad padaczkowy), zawroty głowy (zab. błędnikowe)
jaki jest charakter deficytu neurologicznego (ruchowy, czuciowy)
istnienie chorób przewlekłych, stale przyjmowanych leków i ich dawkowania
jeżeli to możliwe- uzyskać obiektywny wywiad od rodziny, świadków zachorowania
przeprowadzenie skróconego badania internistycznego
zbadanie stanu układu nerwowego- wstępne określenie deficytu neurologicznego
ocenić stan kontaktu z chorym
stan układu ruchowego
zdolność sterowania osią ciała
transport chorego w pozycji leżącej do najbliższego pododdziału udarowego czas od chwili wystąpienia udaru do dotarcia do izby przyjęć nie powinien przekroczyć 2-3godzin
w szpitalnej izbie przyjęć (neurolog, internista, neurochirurg)
internista- ocena układów pozamózgowych (sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowego)- bad. kliniczne i podstawowe pomocnicze
neurolog- rozpoznanie choroby naczyniowej mózgu, neuroobrazowa diagnostyka różnicowa udaru, leczenie
na oddziale neurologicznym- pododdziale udarowym
wdrożenie lub kontynuacja leczenia,
dalsze badania pomocnicze,
stała obserwacja pacjentamonitorowanie wczesnego okresu udaru mózgu:
kliniczne metody jakościowe- ocena:
kontaktu chorego z otoczeniem
sprawności ruchowej i koordynacji
zdolności przyjmowania i utrzymania pionowej postawy ciała
kliniczne metody ilościowe- ocena:
sprawności ruchowej i koordynacyjnej
stopnia zaburzeń mowy
zdolności poznawczych
wydolności pnia mózgu
zaburzeń przytomności
Ogólne postępowanie internistyczne
Kontrola ciśnienia tętniczego
W 1 dobie udaru leczymy gdy > 220\120 w niedokrwiennym a >180\110 w krwotocznym
Nitroprusydek sodu iv
B-boker iv
Nie powinno być mniejsze niż 160\100 - woda i elektrolity
Gdy w drugiej dobie > 180\120 leczenie środkami doustnymi
Kontrola innych parametrów
Poziom gikemii
Hiperglikemia może wystąpić w pierwszych dniach udaru jako reakcja na stres
Wszyscy chorzy w pierwszych dobach - dieta z ograniczeniem cukrów prostych
Czy poziom glikemi wpływa na ciężkości udaru - nie tyko na procesy zdrowienia
Temperatury - paracetamol 10-15 mg\kg mc
Wydolność układ krążenia - w razie niewydolności glikozydy naparstnicy, uzupełnienie niedoborów wody i elektrolitów
Drożność dróg oddechowych, oklepywanie, udrożnienie dróg oddechowych, rurka ustno-gardłowa, intubacja
Rytm serca
Gospodarka wodno-elektrolitowa
RKZ
Gazometria - w razie potrzeby tenoterapia
Zwalczanie zaparć
Założenie cewnika do pęcherza
Zakażenie układu moczowego - furagin 100 mg 2 tab najlepiej na noc
Dostarczanie niezbędnej ilości płynów, elektrolitów i substancji odżywczych
Płyny 2-3 l
Odżywianie chorych nieprzytomnych początkowo iv potem przez sondę do żołądka
ZWCŚ
Mannitol 0,25-0,5 g\kg mc\ 3-4x na dobę
Furosemid 0,2 - 0,4 g\d
Albuminy20% 100 ml
Objawowe
Przeciwdrgawkowe
przeciwbólowe
Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowi płucnemu
Fraxiparine 0,3 \ 24 h Sc
Clexane 20 mg \ 24h sc
Wczesna rehabilitacja od pierwszej doby
Osoby unieruchomione - pończoch elastyczne
Chorzy szczególnie zagrożeni zakrzepicą i zatorowością - małe dawki drobnocząsteczkowych heparyn ub heparyna podawana Sc 2x dziennie po 5000j
W przypadku udokumentowanej zatorowości płucnej - standardowa heparyna w penej dawce we wlewie dożylnym
Profilaktyka przeciwodlezynowa
Zapobieganie udarowi dokonanemu - leczenie swoiste
Udar niedokrwienny
Leczenie trobolityczne do 3 h
Rt-PA rekombinowany aktywator plazminogenu pod nazwą ALTEPLAZA 0,9 mg\kg mc
Przeciwwskazania:
Przebyte krwawienie śródczaszkowe
W ciągu 3 miesięcy uraz mózgu
Skaza krwotoczna
Czynna choroba wrzodowa
Leczenie antyagregacyjne
ASA 300 mg\24 h
Przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na lek
Choroba wrzodowa
Udar krwotoczny
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego - ewakuacja krwi, drenaż układu komorowego
Zagrożenie wgłobieniem
Mannitol
Furosemid
Glicerol
Reżim łóżkowy
Profilaktyka wtórna
Leczenie przeciwpytkowe
ASA 300 mg\24h
Klopidogrel 75 mg\d
Tiklopidyna 250 mg\d
Leczenie przeciwzakrzepowe - zagrożenie zatorowością płucną
Acenokumarol do INR 2-3
Leczenie czynników ryzyka
Profilaktyka pierwotna
Czynniki ryzyka udaru mózgu podzielono na:
niemodyfikowalne
wiek- od 55 r.ż ryzyko rośnie 2x co 10lat
płeć męska-zachorowalność jest większa u mężczyzn niż u kobiet o ok. 30%
rasa czarna, Japończycy, Chińczycy, pochodzenie latynoamerykańskie
migrena
obciążający wywiad rodzinny:
rodzinne niedobory czynników krzepnięcia- białka C, S, AT III
rodzinne zab. lipidowe, hipercholesterolemia rodzinna
udar mózgu przebyty przez rodziców
niski status społeczny i ekonomiczny
gorsza opieka medyczna
nieprawidłowa dieta
praca fizyczna
modyfikowalne (pewne)
nadciśnienie tętnicze - najważniejsza, przyspiesz procesy miażdżycy, zmiany chorobowe w małych naczyniach
palenie tytoniu - podwyższa ciśnienie, zwiększa agregacje płytek i stężenie fibrynogenu
cukrzyca
zwężenie tętnicy szyjnej > 60%
migotanie przedsionków
hiperlipidemia (CH całk.>240mg%)
modyfikowalne (prawdopodobne)
otyłość (BMI>30)
mała aktywność fizyczna
nadużywanie alkoholu (>60g/d oraz nieregularne picie alkoholu w dużych ilościach) - odwodnienie, wzrost lepkości krwi, częściej migotanie przedsionków, miopatie
hiperhomocysteinemia
zaburzenia w układzie krzepnięcia (trombofilia)
hormonalna terapia zastępcze
doustne środki antykoncpcyjne
Główne założenia profilaktyki pierwotnej udaru mózgu:
skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego wartości graniczne:
140/90mmHg,
u chorych na cukrzycę: 130/80mmHg
leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej
ścisła kontrola ciśnienia tętniczego
dieta cukrzycowa
zmniejszenie nadwagi
terapia hipolipemizująca sugerowane inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)
redukcja CH całk. <193mg/dl
współistnienie >2 czynników ryzyka- LDL<135mg/dl
profilaktyka p/zakrzepowa u chorych:
z migotaniem przedsionków
z zab. układu krzepnięcia
z wadami serca
zakres INR 2-3 (zastawki mechaniczne INR 3-4)
leczenie chirurgiczne: zwężenia tętnicy szyjnej (przy zwężeniu >60% i przy braku p/wsk.)
zmiana stylu życia:
regularny wysiłek fizyczny
zaniechanie palenia tytoniu
unikanie nadmiernego spożycia alkoholu
możliwy korzystny wpływ umiarkowanych ilości alkoholu
zmniejszenie masy ciała:
BMI <30kg/m2
Pożądany BMI <27kg/m2
Efekt odbicia
Przewlekłe stosowanie mannitolu powoduje efekt odbicia, zwłaszcza przy obrzęku naczyniopochodnym
Zastosowany środek osmotycznie czynny przechodzi przez uszkodzoną barierę krew \mózg do przestrzeni śród miąższowej
Zmiana gradientu osmotycznego powoduje przemieszczenie się płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej
Wynikiem tego jest przejściowy spadek ciśnienia, po którym następuje gwałtowny jego wzrost, często przekraczający wartości wyjściowe
Z powodu tego zjawiska działanie środków osmotycznych jest czasowo ograniczone, a kolejne dawki muszą być coraz większe