|
|||||||||||||||
o wydanie książki inwalidy * - legitymacji osoby represjonowanej |
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
Imię i nazwisko |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Data urodzenia |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Numer PESEL |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|||||||||||||
|
Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość |
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Symbol i numer renty inwalidy * |
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Podpis osoby uprawnionej |
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
* niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy |
|
|
||||||||||||
|