Karolina Szutkowska Żukowo, dnia 09.04.2010 r.

imię i nazwisko
ul. Janowicza 24/19

10-692 Olsztyn            
adres     

WÓJT GMINY ŻUKOWO

WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Zgodnie z art. 64 i art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717) proszę o ustalenie warunków zabudowy: budynek jednorodzinny, wolnostojący, niepodpiwniczony na działce nr 200/2 położonej we wsi Chwaszczyno, w gminie Żukowo.

Poniżej określam następujące dane:

1. Granice terenu objętego wnioskiem: na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku: na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjno - kartograficznego obejmujących teren, na który inwestycja będzie oddziaływać.

Skala mapy: 1:500.

2. Charakterystykę inwestycji:

1. Określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby sposób unieszkodliwiania odpadów: podłączenia do istniejącej sieci wodociągowej, energetycznej oraz budowa zbiornika bezodpływowego;

2. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej: budynek jednorodzinny, wznoszony w technologii tradycyjnej, służący do celów mieszkalnych;

3. Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz, w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko: brak oddziaływania na środowisko.

Podpis: