.................................................

(pieczęć jednostki wnioskującej)

...................................., dnia ...................... r.

Komendant Główny

Państwowej Straży Pożarnej
ul. Podchorążych 38

00 – 463 Warszawa

za pośrednictwem

......................................................

Komendanta Wojewódzkiego
Państwowej Straży Pożarnej

..................................
..................................

WNIOSEK

Na podstawie § 1 ust 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia

2 czerwca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad rozdziału środków finansowych przeznaczonych
wyłącznie na cele ochrony przeciwpożarowej (Dz. U. Nr 53 z 1999 r., poz. 564, ze zmianami), zwracamy

się z prośbą o dofinansowanie ..........................................................................................................................

(nazwa przedsięwzięcia)

...........................................................................................................................................................................
w kwocie .................................... złotych (słownie: ..........................................................................................)

Uzasadnienie faktyczne

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...................................................

(pieczątka i podpis kierownika jednostki wnioskującej)