K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

śród profesjonalistów z sekto-

ra ochrony zdrowia wzrasta

świadomość faktu, że zjawisko

fizycznego, emocjonalnego i seksualnego

krzywdzenia dzieci występuje we wszyst-

kich społecznościach, a jego rozpoznanie

i diagnoza oraz skuteczne przeciwdziałanie

temu problemowi wymagają przemyśla-

nych, rozważnych działań wszystkich osób

i instytucji zaangażowanych w ochronę

dzieci.

Większość autorów opowiada się za

podejściem interdyscyplinarnym (między-

resortowym) jako najskuteczniejszą formą

współdziałania dla zapewnienia dzieciom

opieki i ochrony (np. Browne i in. 2006). Rząd

brytyjski (Departament Edukacji i Umiejęt-

ności 2006) opublikował ostatnio wytyczne

dotyczące tego, w jaki sposób różne grupy

profesjonalistów mogą ze sobą współpra-

cować, aby skutecznie chronić dzieci przed

krzywdzeniem.

K

evin

D. B

rowne

University of Liverpool, Wielka Brytania

C

atherine

h

amilton

- G

iaChritsis

University of Birmingham, Wielka Brytania

Zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu dzieci:

podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

Nie tylko negatywny wpływ krzywdzenia na dzieci, ich rodziny i całe społeczeństwo, ale tak-

że względy ekonomiczne – ogromne koszty ochrony dzieci po wystąpieniu aktów krzywdzenia

– uzasadniają zwiększenie nakładów na działania profilaktyczne oraz na wspieranie dzieci i ich

rodzin.

W artykule przestawiono, jak można skutecznie przeciwdziałać konieczności podejmowania

interwencji wobec rodzin, w których zdiagnozowano problem krzywdzenia dzieci, poprzez za-

pewnienie wysokiej jakości usług profilaktycznych – reprezentujących dwie kategorie prewencji:

pierwotną i wtórną – świadczonych zgodnie z modelem ochrony zdrowia publicznego. Wymaga

to odejścia od wąsko rozumianej ochrony dzieci (spostrzeganej zwykle jako zadanie pracowni-

ków socjalnych) ku dbałości o zdrowie i rozwój dzieci poprzez działania na rzecz ich ogólnego

dobrostanu w rodzinach i społecznościach.

29

1

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

3

2

Tradycyjnie wyróżnia się trzy poziomy

zapobiegania krzywdzeniu dzieci (Browne

i in. 2002):

1) prewencję pierwotną (usługi ogólne

– uniwersalne – adresowane do całej popu-

lacji);

2) prewencję wtórną (usługi zogni-

skowane, adresowane do rodzin, które

– jak oceniono – potrzebują dodatkowego

wsparcia);

3) prewencja trzeciego stopnia (usługi

oferowane już po wystąpieniu problemów

w rodzinie).

Jednak coraz częściej można się spotkać

z opinią, że zjawisko krzywdzenia dzieci

powinno być rozpatrywane w szerszym

kontekście ochrony zdrowia publicznego,

a przeciwdziałanie temu problemowi win-

no obejmować działania na rzecz dobra

dzieci, rodzin i społeczności (Sekretarz Ge-

neralny ONZ 2006; WHO 1999, 2006).

Takie podejście sprzyja przeniesieniu uwa-

gi z roli profesjonalistów i procedur ochrony

dzieci na doniosłe znaczenie szeroko rozumia-

nych służb ochrony zdrowia i opieki socjal-

nej dla prawidłowego rozwoju i dobrostanu

dzieci w społeczeństwie, co z kolei powinno

się przyczynić się do zmniejszenia skali zja-

wiska krzywdzenia dzieci. Profesjonaliści

w dziedzinie ochrony zdrowia i opieki socjal-

nej oferują swoje usługi dzieciom i rodzinom,

które w największym stopniu potrzebują po-

mocy i wsparcia, jeszcze przed wystąpieniem

aktów przemocy (WHO 2004, 2005, 2006).

To podejście oparte na ochronie zdrowia

publicznego, uznawane za obiecującą me-

todę przeciwdziałania przemocy, obejmuje

następujące cztery kroki:

1) diagnozę skali problemu,

2) analizę czynników i grup ryzyka,

3) badania ewaluacyjne mające na celu

identyfikację skutecznych interwencji,

4) wdrożenie skutecznych modeli inter-

wencji na szerszą skalę.

Najistotniejszym wskaźnikiem potrzeby

podjęcia działań prewencyjnych jest liczba

przypadków zgonów dzieci wskutek aktów

krzywdzenia oraz częstość występowania

poważnych urazów (Reder, Duncan 2002).

Grupą szczególnie narażoną na niebezpie-

czeństwo są dzieci najmłodsze. Krzywdzenie

i zaniedbywanie dzieci jest jedną z najczęst-

szych przyczyn śmierci i niepełnosprawności

dzieci do lat pięciu, chociaż największe ryzy-

ko krzywdzenia występuje w grupie dzieci,

które nie ukończyły jeszcze pierwszego roku

życia (Browne, Lynch 1995).

Sprawcami krzywdzenia najczęściej są

rodzice małych ofiar. Szacuje się, że w Wiel-

kiej Brytanii co tydzień dwoje dzieci umiera

na skutek aktów krzywdzenia (5 na 100 tys.

urodzeń); dla porównania w Australii licz-

ba ta wynosi czworo dzieci tygodniowo (10

na 100 tys. urodzeń), a w Stanach Zjedno-

czonych – szesnaścioro (40 na 100 tys. uro-

dzeń; Browne, Lynch 1995).

Dlatego w trakcie wszystkich dyskusji do-

tyczących potrzeby prewencji należy pamię-

tać o liczbie dzieci, które nadal umierają lub

doznają nieodwracalnej niepełnosprawności,

ponieważ działania interwencyjne zostają

podjęte zbyt późno albo też dostępne usługi

prewencyjne okazują się niewystarczające.

Warto podkreślić, że chociaż brytyjski

system ochrony dzieci zmienił się w ciągu

ostatnich trzydziestu lat, to jednak w tym

okresie nie odnotowano istotnego spadku

liczby zabójstw dzieci (Creighton 1995),

która utrzymuje się na alarmująco wyso-

kim poziomie (NSPCC 2001).

Prewencja ma doniosłe znaczenie nie tyl-

ko z punktu widzenia ofiary i rodziny, ale

może także przynosić istotne korzyści fi-

nansowe całemu społeczeństwu – zarówno

jawne (np. obniżenie kosztów pomocy me-

dycznej dla ofiar, terapii sprawców i opieki

publicznej), jak i mniej oczywiste (np. kosz-

ty pracy organów ścigania i koszty sądowe,

a także koszty kształcenia specjalistów).

W 1996 r. oszacowano, że łączne koszty

finansowe krzywdzenia dzieci w Wielkiej

Brytanii wynoszą 735 mln funtów rocznie

Strategie prewencji

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

(Krajowa Komisja ds. Zapobiegania Krzyw-

dzeniu Dzieci 1996). W Stanach Zjednoczo-

nych koszty te szacuje się na 12,4 mld dol.

rocznie (WHO 1999).

Sumując, nie tylko negatywny wpływ

krzywdzenia na dzieci, ich rodziny i całe

społeczeństwo, ale także względy ekono-

miczne – ogromne koszty ochrony dzieci

po wystąpieniu aktów krzywdzenia – uza-

sadniają zwiększenie nakładów na działa-

nia profilaktyczne oraz na wspieranie dzie-

ci i ich rodzin.

Prewencja pierwotna – świadczenie usług uniwersalnych

Działania podejmowane w ramach pre-

wencji pierwotnej są adresowane do całej

populacji i mają na celu wywołanie funda-

mentalnych zmian w społeczeństwie. Przy-

kładem takich działań są społeczne kampanie

edukacyjne, które obalają błędne przekonania

i starają się zwiększać społeczną świadomość

skali i natury problemu krzywdzenia dzieci.

Można także promować pozytywne ro-

dzicielstwo poprzez kampanie społeczne

(zob. tabela 1), które obalają błędne prze-

konania o skuteczności kar fizycznych oraz

zwiększają świadomość społeczną doty-

czącą skali i natury przemocy emocjonalnej

wobec dzieci i sposobów jej zapobiegania

(Browne, Herbert 1997).

Tabela 1.

Kampania społeczna adresowana do rodziców dotycząca pozytywnego rodzicielstwa

Ostre słowa ranią

Dobre słowa pomagają

•

Zamknij się

•

Przestań

•

Odejdź

•

Jesteś głupi

•

Jesteś niedobry

•

Żałuję, że się urodziłeś

•

Proszę

•

Dziękuję

•

Bardzo dobrze

•

Jesteś mądry

•

Jesteś dobry

•

Kocham cię

Do form prewencji pierwotnej, oferowa-

nych wszystkim członkom populacji, nale-

żą:

– wizyty domowe pracowników służby

zdrowia,

– opieka zdrowotna dla kobiet w ciąży,

– edukacja rodziców i opiekunów,

– programy szkolne dotyczące wychowa-

nia i rozwoju dziecka,

– żłobki,

– telefony zaufania,

– lokalne ośrodki pomocowe (drop-in cen-

tres).

Nadrzędnym celem wszystkich form

pomocy jest wspieranie rozwoju pozy-

tywnych umiejętności wychowawczych

i wspomaganie procesu budowania bez-

piecznego przywiązania między rodzicem

a dzieckiem (Sanders, Cann 2002).

Wiele publikacji uznaje zbudowanie

bezpiecznej relacji przywiązania za naj-

ważniejszy cel interwencji, ze względu na

doniosłe znaczenie wytworzenia się przy-

wiązania niemowlęcia do rodzica (Bowlby

1969) zarówno dla długotrwałego dobro-

stanu dziecka (np. dla pozytywnego obra-

zu własnej osoby), jak i dla zapobiegania

krzywdzeniu dziecka przez rodzica (Gold-

berg 2000). W sytuacji, gdy w środowisku

dziecka obecnych jest wiele czynników ry-

zyka, prawdopodobieństwo wystąpienia

aktów krzywdzenia i zaniedbywania jest

wyższe, jeśli między dzieckiem a rodzicem

nie wytworzyło się bezpieczne, pozytywne

przywiązanie (Morton, Browne 1998).

Należy także pamiętać, że rodzicielstwo

to okres krytyczny w rozwoju psychicznym

osoby dorosłej. Trzeba zapewnić wspar-

cie rodzicom, którzy nie są w stanie sami

sprostać temu wyzwaniu. Można to robić

na poziomie całej populacji, na przykład

poprzez telefony zaufania, lokalne ośrod-

3

2

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

ki pomocowe (tzw. drop-in centres), lokalne

grupy wsparcia i grupy ochotnicze, a także

na poziomie prewencji wtórnej, kiedy to ro-

dziców doświadczających trudności kieru-

je się do specjalistycznych placówek opieki

zdrowotnej i usług socjalnych.

Niezbędne jest zatem interdyscyplinarne

kształcenie profesjonalistów w dziedzinie

opieki zdrowotnej i pracy socjalnej, aby byli

oni w stanie diagnozować takie problemy,

jak niska samoocena rodziców, lęk, depre-

sja i nadużywanie alkoholu/narkotyków,

a także skutecznie przeciwdziałać tym pro-

blemom (Browne i in. 2006). Na przykład

rodzicowi cierpiącemu na depresję trudno

jest właściwie zaspokajać potrzeby dziec-

ka, a jednocześnie radzić sobie z własnymi

problemami.

Wszystkie te czynniki wywierają istotny,

negatywny wpływ na jakość opieki rodzi-

cielskiej i przywiązania niemowlęcia do

rodzica. To z kolei zwiększa ryzyko krzyw-

dzenia i zaniedbywania, a takie doświad-

czenia mogą poważnie zaburzać rozwój

mózgu niemowlęcia (Glaser 2000). Może to

prowadzić do zaburzeń rozwoju pojęcia Ja

i relacji z innymi (Balberine 2001).

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO

2004, 2005) zwraca uwagę na doniosłe zna-

czenie interakcji opiekun–dziecko dla prze-

trwania i prawidłowego rozwoju dzieci

w pierwszych latach życia. Dlatego kiedy

rodziny z niemowlętami i małymi dziećmi

zgłaszają się do placówek opieki zdrowot-

nej i do służb socjalnych – w ramach ru-

tynowych kontaktów z tymi instytucjami

– należałoby diagnozować ich potrzeby po-

przez analizę trzech podstawowych czyn-

ników:

– ogólnej oceny potrzeb rozwojowych

dziecka,

– oceny zdolności rodziców do właści-

wego reagowania na potrzeby dziecka,

– oceny czynników społecznych i środo-

wiskowych, które wpływają na możliwości

wychowawcze rodziców.

Ten model diagnostyczny (Departament

Zdrowia i in. 2000) można stosować w kil-

ku kontekstach, takich jak:

– opieka zdrowotna i usługi dla kobiet

w ciąży,

– wizyty domowe i programy pozytyw-

nego rodzicielstwa,

– zajęcia szkolne i przedporodowe doty-

czące ciąży, rodzicielstwa i rozwoju dziec-

ka,

– przedszkola, żłobki i lokalne ośrodki

pomocowe.

W wypadku rodziców, których uznano

za potrzebujących pomocy i wsparcia, pro-

gram pozytywnego rodzicielstwa jest jedną

z metod zapobiegania negatywnemu wpły-

wowi trudności doświadczanych przez ro-

dziców na dziecko i na jego rodzinę.

Prewencja wtórna – wykorzystanie oceny czynników ryzyka

do identyfikacji rodzin potrzebujących pomocy

W społecznościach, w których usługi

zdrowotne i socjalne są niewystarczające,

aby można było wprowadzić uniwersalne

podejście do zapobiegania krzywdzeniu,

bardziej realistyczne może się okazać za-

stosowanie prewencji wtórnej. Polega ona

na skierowaniu zasobów pomocowych do

tych rodzin, które – jak oceniono – potrze-

bują dodatkowego wsparcia.

Aby osiągnąć ten cel, należy zdiagnozo-

wać znane czynniki ryzyka krzywdzenia

w rodzinie i zapewnić jej odpowiednie,

specjalistyczne usługi jeszcze przed wystą-

pieniem aktów krzywdzenia.

Trzeba przy tym podkreślić, że nie wszyst-

kie rodziny, w których występują czynniki

ryzyka, w przyszłości będą się dopuszczać

krzywdzenia dziecka. Omawiane podejście

„przesiewowe” służy po prostu temu, aby ro-

dziny mające dodatkowe potrzeby otrzymały

wsparcie niezbędne do ich zaspokojenia.

Chociaż zatem takie podejście może się

wydawać kontrowersyjne, jednak jeśli dzia-

łania interwencyjne podjęte po identyfikacji

5

4

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

rodzin potrzebujących pomocy będą pozy-

tywne i rozwijające, to skutki błędnego za-

liczenia danej rodziny do kategorii rodzin

„potrzebujących dodatkowego wsparcia”

powinny być minimalne.

Ponadto, takie podejście może skutecznie

zapobiegać rozpoczęciu procesu wiktymizacji

także na późniejszym etapie rozwoju dziecka.

W modelu ekologicznym czynniki ry-

zyka można identyfikować w obrębie cech

rodzica i dziecka, rodziny oraz szerszego

środowiska społecznego – społeczności lo-

kalnej i całego społeczeństwa (zob. rys. 1).

Oprócz czynników ryzyka ważna jest

ocena jakości rodzicielstwa (czy jest wy-

starczająco dobre). Niewłaściwe rodzi-

cielstwo można rozpoznać na podstawie

negatywnych przekonań rodziców oraz

ich obojętnych postaw wobec dziecka,

połączonych z nieczułą bądź niekonse-

kwentną opieką. Liczba i charakterystyka

czynników ryzyka występujących w danej

rodzinie będzie wyznacznikiem poziomu

wsparcia, jakiego należy jej udzielić w ra-

mach programu doskonalenia kompeten-

cji rodzicielskich.

Społeczeństwo

Społeczność

Rodzina

Rodzic

+

dziecko

Rodzic

• Młody wiek

• Samotne rodzicielstwo

• Niechciana ciąża

• Kontakt z przemocą

• Nadużywanie substan-

cji odurzających

• Niewłaściwa opieka

prenatalna

• Niewystarczające

umiejętności rodziciel-

skie

• Choroba somatyczna

lub psychiczna

• Problemy małżeńskie

• Depresja

Dziecko

• Przedwcześnie uro-

dzone

• Niechciane

• Niepełnosprawne

• Małe

Rodzina

• Wielkość

• Ubóstwo

• Brak wsparcia spo-

łecznego

• Stres

• Przemoc domowa

• Częste zmiany miejsca

zamieszkania

Społeczność/Spo-

łeczeństwo

• Brak przepisów chro-

niących dzieci

• Spostrzeganie

niektórych dzieci jako

mniej wartościowych

(mniejszości, niepełno-

sprawność)

• Nierówności spo-

łeczne, dyskryminacja

religijna i rasowa

• Wysoki poziom tolero-

wania przemocy (media,

przestępczość, wojna)

• Normy kulturowe

• Brak lokalnej oferty

• Niski poziom opieki

zdrowotnej i usług

socjalnych

• Niski poziom spójno-

ści społecznej

Badania pozwoliły na wyodrębnienie

wielu czynników ryzyka. Na przykład

Browne i współpracownicy (2006) prze-

prowadzili trzynastomiesięczne badanie

podłużne na próbie 4351 noworodków

w Essex (Anglia). Porównanie 27 rodzin,

Rys. 1.

Czynniki ryzyka krzywdzenia i zaniedbywania dzieci

w których dopuszczono się aktów krzyw-

dzenia dzieci, z 4324 rodzinami wolnymi

od tego problemu wykazało, że dwana-

ście spośród czternastu wyodrębnionych

czynników istotnie różnicuje te dwie grupy

(zob. tabela 2). Są to między innymi:

5

4

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

Czynniki ryzyka

ETAP I (po 4-6 tygodniach)

ETAP II (po 9-12 tygodniach)

Rodziny, w których

wystąpiły akty

krzywdzenia dzieci

Rodziny wolne

od krzywdzenia

Rodziny, w których

wystąpiły akty

krzywdzenia

dzieci

a

R

od

zi

ny

w

ol

ne

o

d

kr

zy

w

dz

en

ia

a

N = 27

%

N = 4324

%

N = 25

N = 1516

Komplikacje w trakcie porodu/odseparowanie dziecka tuż po porodzie

3

11,1

482

11,1 (NS)

3 (12%)

14

0

(9

,4

%

)

(N

S)

Matka lub jej partner w wieku poniżej 21 lat

8

29,6

272

6,3

c

8 (32%)

56 (3,8%)

c

Matka lub jej partner niespokrewnieni

z dzieckiem

0

-

13

0,3 (NS)

2 (8%)

12 (0,8%)

b

Bliźnięta lub krótszy niż 18-miesięczny odstęp między kolejnymi porodami

5

18,5

314

7,3

b

5 (20%)

120 (8,1%)

b

Dziecko niepełnosprawne fizycznie lub umysłowo

2

7,4

61

1,4 (NS)

3 (12%)

31 (2,1%)

b

Poczucie izolacji

7

25,9

115

2,7

c

9 (36%)

29 (2,0%)

c

Poważne problemy finansowe

13

48,1

150

3,5

c

14 (56%)

50 (3,4%)

c

Matka

lub

jej

partner

leczeni

z

powodu

choroby

psychicznej lub depersji

14

51,9

353

8,2

c

16 (64%)

155 (10,5%)

c

Uzależnienie od narkotyków lub alkoholu

4

14,8

21

0,5

c

7 (28%)

11 (0,7%)

c

Matka lub jej partner doświadczyli w dzieciństwie przemocy fizycznej lub wykorzystywania seksualnego

9

33,3

126

2,9

c

8 (32%)

51 (3,4%)

c

Dziecko poważnie chore, przedwcześnie urodzone lub waga urodzeniowa poniżej 2,5 kg

3

11,1

240

5,6 (NS)

1 (4%)

66 (4,5%)

(NS)

Samotne rodzicielstwo

9

33,3

272

6,3

c

9 (36%)

90 (6,1%)

c

Obecność dorosłego o skłonnościach agresywnych w gospodarstwie domowym

7

25,9

42

1,0

c

7 (28%)

15 (1,0%)

c

Matka lub jej partner obojętni wobec dziecka

2

7,4

48

1,1

b

3 (12%)

9 (0,6%)

c

a)

podano procent wyników ważnych;

b)

= p < 0,05,

c)

p<0,001,

NS

= wynik nieistotny statystycznie; test Fishera.

* Za: Browne i in. 2006, s. 6 (przedruk za zgodą autora).

Tabela

2.

Częstość

występowania

czynników

ryzyka

w

rodzinach

dopuszczających

się

krzywdzenia

dzieci

i wolnych

od

tego

problemu

na

pierwszym

i drugim

etapie

procesu

oceny

potrzeb w ramach programu CARE*

7

6

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

1) cechy dziecka:

– dziecko przedwcześnie urodzone i/lub

niska masa urodzeniowa,

– rozdzielenie niemowlęcia z matką tuż

po urodzeniu,

– dziecko niepełnosprawne umysłowo

lub fizycznie,

– bliźnięta lub dziecko urodzone po

upływie mniej niż 18 miesięcy od ostatnie-

go porodu;

2) cechy rodziców:

– ojczym/macocha lub konkubent/kon-

kubina biologicznego rodzica,

– rodzic, który w przeszłości dopuszczał

się krzywdzenia innego dziecka,

– historia chorób psychicznych lub nad-

używania substancji odurzających,

– rodzic, który w chwili urodzenia dziec-

ka miał mniej niż 21 lat,

– rodzic obojętny, nietolerancyjny lub

zbyt nerwowy w relacjach z dzieckiem;

3) czynniki społeczne lub środowisko-

we:

– samotne rodzicielstwo,

– przypadki przemocy domowej w ro-

dzinie,

– trudności społeczno-ekonomiczne,

– izolacja społeczna.

Jednak wykorzystanie pojedynczego na-

rzędzia przesiewowego, opartego na liście

czynników ryzyka ocenianych wkrótce po

urodzeniu, może prowadzić do dużej licz-

by fałszywych wyników pozytywnych, tj.

rodzin, które nie dopuszczają się krzyw-

dzenia, a mimo to zostały zaliczone do

grupy wysokiego ryzyka (Browne 1995).

Dlatego część specjalistów wyraża prze-

konanie (Browne, Herbert 1997), że należy

przeprowadzić dodatkową ocenę relacji ro-

dzic–dziecko.

Doprowadziło to do opracowania pro-

gramu oceny przebiegu rozwoju dziecka

i jego środowiska rodzinnego – Child Asses-

sment Rating and Evaluation (CARE), który

jest realizowany w trakcie czterech wizyt

domowych w ciągu pierwszego roku życia

dziecka (Browne i in. 2000, 2006). Po zasto-

sowaniu wstępnego narzędzia przesiewo-

wego – listy czynników ryzyka (zob. tabela

2), wypełnianej wspólnie z rodzicami – pie-

lęgniarki środowiskowe oceniają:

– przekonania rodziców,

– postawy rodziców,

– wskaźniki kształtowania się relacji opar-

tej na przywiązaniu,

– jakość rodzicielstwa.

Badania podłużne Davida Oldsa (Olds

i in. 1993, 1997, 2002) dowiodły, że wizyty

domowe wpływają korzystnie na młode

matki doświadczające trudności społecz-

no-ekonomicznych i na ich nowo naro-

dzone (pierwsze) dzieci. Obejmowały one

okres piętnastu lat. Badania sprawdzające

(follow-up) ujawniły kilka istotnych różnic

między matkami odwiedzanymi w ciągu

pierwszych dwóch lat życia dziecka a tymi,

których nie objęto programem wizyt domo-

wych. A oto krótkie podsumowanie owych

różnic:

1) matki:

– niższy poziom pomocy otrzymywanej

od rodziny,

– 79-procentowy spadek liczby przypad-

ków krzywdzenia i zaniedbywania dzieci,

– 44-procentowy spadek liczby przypad-

ków uzależnienia matki od alkoholu/nar-

kotyków;,

– o 69% mniej przypadków aresztowania

matki;

2) dzieci i nastolatki:

– o 54% mniej przypadków aresztowań

wśród piętnastolatków,

– o 58% mniej partnerów seksualnych,

– o 28% mniej wypalanych papierosów;

– o 51% mniejsza liczba dni, w których

nastolatki spożywały alkohol.

Jednak program wizyt domowych opra-

cowany przez Oldsa i jego współpracowni-

ków (tamże) nie jest programem uniwer-

salnym, lecz usługą adresowaną do matek

o niskich dochodach, które właśnie urodzi-

ły pierwsze dziecko (zwykle – do matek

bardzo młodych).

W Wielkiej Brytanii wszystkie świeżo

upieczone matki są odwiedzane przez pie-

lęgniarki i położne środowiskowe. Badania

7

6

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

przeprowadzone w Surrey (Browne, Saqi

1988) wykazały, że zaledwie 7% spośród

14 452 rodzin z małymi dziećmi, które od-

wiedzano w ramach tego uniwersalnego

programu, wymagało dodatkowej pomocy,

a zaledwie jedna na dziesięć takich rodzin

„podwyższonego ryzyka” została później

skierowana do służb ochrony dzieci i była

przedmiotem specjalistycznych interwencji.

Przeprowadzona nieco później, syste-

matyczna analiza (Elkan i in. 2000) 102 ba-

dań ewaluacyjnych, w których oceniono 86

programów oraz 174 diagnoz środowisko-

wych, również dowiodła istnienia związku

między programami wizyt domowych a na-

stępującymi czynnikami:

– wzrostem umiejętności rodzicielskich

i jakości środowiska rodzinnego,

– poprawą zachowania dziecka – ustę-

powaniem rozmaitych problemów beha-

wioralnych,

– lepszym rozwojem intelektualnym

(zwłaszcza dzieci o niskiej masie urodze-

niowej i dzieci opóźnione w rozwoju),

– spadkiem liczby przypadkowych ura-

zów,

– bardziej skutecznym wykrywaniem i le-

czeniem depresji poporodowej,

– poprawą jakości wsparcia społecznego

otrzymywanego przez matki,

– wzrostem odsetka matek karmiących

piersią.

Zważywszy na te dane, zaskakujący wy-

daje się spadek popularności wizyt domo-

wych w Europie Środkowo-Wschodniej.

Wydaje się, że bardziej opłacalne byłoby

podwojenie liczby pielęgniarek środo-

wiskowych. Niezależnie od tego należy

podkreślić, że w kształceniu zawodowym

lekarzy ogólnych, środowiskowych pie-

lęgniarek, psychiatrycznych i położnych

trzeba położyć większy niż dotąd nacisk

na kwestie związane z ochroną dzieci (Gu-

terman 2000). W przeciwnym wypadku bę-

dziemy musieli polegać przede wszystkim

na prewencji trzeciego stopnia, co wiąże się

z większymi kosztami finansowymi i ludz-

kimi.

Prewencja trzeciego stopnia – interwencje zapobiegające

kolejnym aktom krzywdzenia dzieci w rodzinie

Prewencja trzeciego stopnia to usługi

adresowane do rodzin, w których wystą-

piło już krzywdzenie i/lub zaniedbywanie

dzieci. Obserwacja rodzin, w których do-

strzeżono niepokojące sygnały, oraz iden-

tyfikacja dzieci – ofiar krzywdzenia i/lub

zaniedbywania prowadzą do podejmowa-

nia interwencji, które mają na celu zarówno

przerwanie toczącego się procesu krzyw-

dzenia, jak i zapobieżenie dalszej wiktymi-

zacji.

Prewencja trzeciego stopnia jest niezwy-

kle kosztowna, czego dowodzą wyniki ba-

dania przeprowadzonego w policyjnych

wydziałach ds. ochrony dzieci. Wykazało

ono, że jedno na czworo dzieci zidentyfiko-

wanych jako ofiary krzywdzenia, w ciągu

kolejnych 27 miesięcy ponownie trafiało

do wydziału ochrony dzieci z powodu do-

świadczanego krzywdzenia, mimo że po

pierwszym zgłoszeniu służby socjalne pod-

jęły działania interwencyjne we wszystkich

rodzinach (Hamilton, Browne 1999).

Niemniej jednak prewencja trzeciego

stopnia ma ogromne znaczenie dla zapo-

biegania krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci, nawet wtedy, gdy w danej społecz-

ności podejmuje się aktywne działania pro-

filaktyczne należące do kategorii prewencji

pierwotnej i wtórnej.

Dzieci, które kontaktują się z sektorem

opieki zdrowotnej – poprzez wizyty domo-

we lub w lokalnych przychodniach – rów-

nież mogą być diagnozowane pod kątem

potencjalnych doświadczeń krzywdzenia,

równolegle ze standardowymi procedurami

leczenia urazów i chorób. W tym celu leka-

rze i pielęgniarki powinni gromadzić infor-

macje pozwalające na rozpoznawanie przy-

padków krzywdzenia i zaniedbywania oraz

9

8

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

zapewnienie dzieciom ochrony przed tym

zjawiskiem (Browne i in. 2006), a dotyczące:

– historii okoliczności rodzinnych (np.

izolacja, przemoc, nałóg lub choroba psy-

chiczna),

– okoliczności, które doprowadziły do ak-

tualnego stanu dziecka (np. niewyjaśniony

uraz; zwłoka w poszukiwaniu pomocy),

– kondycji fizycznej dziecka ocenianej,

kiedy dziecko jest rozebrane (np. niepełno-

sprawność fizyczna, skaleczenia, wydzieli-

na z narządów rodnych),

– pielęgnacji fizycznej dziecka (np. czy-

stość, stan zębów, włosów i paznokci, hi-

giena osobista),

– zachowania dziecka (np. nadmierna

czujność lub agresywna nadaktywność),

– zachowania rodzica/opiekuna (np. ni-

ska samoocena, przygnębienie, nadmierna

nerwowość, nieczułość, niefrasobliwość,

skłonność do surowego karania, postawa

obronna).

Chociaż dziecko mogło już doświadczyć

krzywdzenia/zaniedbywania, jednak pra-

cownicy służby zdrowia mają możliwość

rozpoznania takich sytuacji i zareagowania

na nie. W długiej perspektywie czasu może

to uchronić dziecko przed kolejnymi do-

świadczeniami krzywdzenia i/lub zanie-

dbywania.

Zakończenie

Zaangażowanie profesjonalistów z sek-

torów opieki zdrowotnej i usług socjalnych

w działania na rzecz ochrony dzieci należy

spostrzegać w szerszym kontekście proce-

sów budowania sieci interdyscyplinarnych

i współpracy międzysektorowej. Najlepiej, jeśli

nad przebiegiem tych procesów czuwa lokal-

ny komitet koordynujący ds. ochrony dzieci.

Działania na rzecz zapobiegania krzyw-

dzeniu i zaniedbywaniu dzieci powinny

być zgodne z Konwencją ONZ o Prawach

Dziecka (Konwencja o Prawach Dziecka

z 1990 r.). Aby tak się stało, wszystkie kraje

członkowskie powinny stworzyć skutecz-

ny system ochrony dzieci, przedkładając

prawa dziecka i jego najlepiej pojęty interes

nad prawa i interesy osób dorosłych, w tym

także jego rodziców.

Z drugiej strony dziecko ma prawo (na

mocy Konwencji o Prawach Dziecka z 1990 r.

oraz Ustawy o Prawach Człowieka z 2000 r.)

do dorastania w rodzinie i do tego, by – je-

śli to możliwe – wychowywali je rodzice

biologiczni. Dlatego wszyscy rodzicie po-

trzebujący pomocy powinni mieć dostęp

do publicznych (finansowanych przez pań-

stwo) usług opieki zdrowotnej i socjalnej,

wspierających tych, którzy nie radzą sobie

z wyzwaniami rodzicielstwa.

Kiedy dziecko znajduje się w niebezpie-

czeństwie albo kiedy jego potrzeby spo-

łeczne, emocjonalne i rozwojowe nie są

zaspokajane, proces rehabilitacji rodziny

może być powiązany z krótkotrwałą opie-

ką zastępczą (w takim wypadku opiekun

zastępczy pełni funkcję modela roli rodzi-

cielskiej). Tylko w sytuacji, gdy rodzic nie

przejawia pozytywnej reakcji na działania

interwencyjne albo nie jest wstanie zmienić

się w wystarczająco krótkim czasie (z punk-

tu widzenia potrzeb rozwojowych dziec-

ka), trzeba rozważyć alternatywne formy

opieki rodzinnej – stałą opiekę zastępczą

lub adopcję.

W żadnym wypadku nie należy umiesz-

czać małych dzieci (niezależnie od tego, czy

są zdrowe czy niepełnosprawne) w insty-

tucjach opiekuńczych bez podstawowego

opiekuna. Dotyczy to również szpitalnych

oddziałów położniczych i dziecięcych trak-

towanych jako placówki opieki socjalnej.

Dowiedziono, że opieka instytucjonal-

na wywiera silnie negatywny wpływ na

rozwój dziecka i poziom jego dobrostanu

(Johnson i in. 2006).

Można skutecznie przeciwdziałać ko-

nieczności podejmowania interwencji

wobec rodzin, w których zdiagnozowa-

9

8

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

no problem krzywdzenia dzieci, poprzez

zapewnienie wysokiej jakości usług pro-

filaktycznych – reprezentujących dwie

kategorie prewencji: pierwotną i wtór-

ną – świadczonych zgodnie z modelem

ochrony zdrowia publicznego. Wymaga

to odejścia od wąsko rozumianej ochrony

dzieci (spostrzeganej zwykle jako zada-

nie pracowników socjalnych) ku dbałości

o zdrowie i rozwój dzieci poprzez dzia-

łania na rzecz ich ogólnego dobrostanu

w rodzinach i społecznościach.

Tłumaczenie: Agnieszka Nowak

Besides negative impact that child abuse exerts on children, their families and the entire society,

increased expenditure on prevention and support offered to children and their family environment

is additionally justified from the economic point of view – care over child-abuse victims generates

considerable costs.

The article shows how to efficiently avoid the need of performing interventions within families

facing child abuse problem, by providing them with high-quality preventive services. The services

in question represent two categories of prevention – primary and secondary, and are offered within

the framework of public health protection model. This requires abandoning the narrow concept of

child-protection (normally perceived as one of the duties of social workers) and adopting a broader

view of caring for children’s health and development by means of activities supporting their general

well-being within families and in the communities.

Literatura

Balbernie R. (2001), Circuits and circumstances: The neurobiological consequences of early rela-

tionship experiences and how they shape later behaviour, „Journal of Child Psychothera-

py”, vol. 27, s. 237–255.

Bowlby J. (1969), Attachment and loss, vol.1: Attachment, London: Hogarth.

Browne K.D. (1995), Preventing child maltreatment through community nursing, „Journal of

Advanced Nursing”, vol. 21, s. 57–63.

Browne K.D., Douglas J., Hamilton-Giachritsis C.E., Hegarty J. (2006), A Community health

approach to the assessment of infants and their parents, Chichester: J. Wiley.

Browne K.D., Lynch M. (1995), The nature and extent of child homicide and fatal abuse (Edito-

rial in special issue on fatal child abuse), „Child Abuse Review”, vol. 4, s. 309–316.

Browne K.D., Saqi S. (1988), Approaches to screening families high-risk for child abuse, w: K.D.

Browne, C. Davies, P. Stratton (red.), Early prediction and prevention of child abuse,

Chichester: Wiley, s. 57–86.

Browne K.D., Hamilton C.E., Heggarty J., Blissett J. (2000), Identifying need and protecting

children through community nursing home visits, „Representing Children”, vol. 13(2),

s. 111–123.

Browne, K.D., Herbert M. (1997)., Preventing family violence. Chichester: J. Wiley.

Browne K.D., Hanks H., Stratton P., Hamilton C.E. (2002), Early prediction and prevention of

child abuse: A handbook, Chichester: Wiley.

Creighton S. (1995), Fatal child abuse: how preventable is it?, „Child Abuse Review”, vol. 4,

s. 318–328.

Department of Education and Skills (2006), Working together to safeguard children, wyd. II,

London: HM Stationary Office.

11

10

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

Department of Health, Department of Education and Employment and the Home Office

(2000), Framework for the assessment of children in need and their families. London: The

Stationery Office.

Elkan R., Kendrick D., Hewitt M., Robinson J., Tolley K., Blair M., Dewey M., Williams D.,

Brummell K. (2000), The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of

international studies and a selective review of the British literature, „Health Technology

Assessment”, vol. 4, no. 13.

Glaser D. (2000), Child abuse and neglect and the brain – A review, „Journal of Child Psycho-

logy & Psychiatry”, vol. 41(1), s. 97–116.

Goldberg S. (2000), Attachment and development, London: Arnold.

Guterman N.B. (2000), Stopping child maltreatment before it starts: Emerging horizons in early

home visitation services, London: Sage.

Hamilton C.E., Browne K.D. (1999), Recurrent maltreatment during childhood. A survey of referrals

to police child protection units in England, „Child Maltreatment”, vol. 4(4), s. 275–287.

Johnson R., Browne K.D., Hamilton-Giachritsis C.E. (2006), Young children in institutional

care at risk of harm, „Trauma, Violence and Abuse”, vol. 7(1), s. 1–26.

Morton N., Browne K.D. (1998), Theory and observation of attachment and its relation to child

maltreatment: A Review, „Child Abuse and Neglect”, vol. 22 (11), s. 1093–1104.

National Commission of Enquiry in the Prevention of Child Abuse (1996), Childhood mat-

ters, vol. 1 i 2. London: NSPCC.

National Society for the Prevention of Cruelty to Children (2001), Out of sight, London:

NSPCC.

Olds D.L., Henderson C.R., Phelps C., Kitzman H., Hanks C. (1993), Effect of prenatal and

infancy nurse home visitation on Government spending, „Medical Care”, vol. 31(2),

s. 155–174.

Olds D., Eckenrode J., Henderson C., Kitzman H., Powers J., Cole R., Sidora K., Morris P.,

Pettitt L., Luckey D. (1997), Long-term effects of home visitation on maternal life course

and child abuse and neglect: Fifteen year follow up of a randomized trial, „Journal of the

American Medical Association (JAMA)”, vol. 278 (8), s. 637–643.

Olds D., Henderson C., Eckenrode J. (2002), Preventing child abuse and neglect with prenatal

infancy and home visiting by nurses, w: K.D. Browne, H. Hanks, P. Stratton, C. Ha-

milton (red.), Early prediction and prevention of child abuse: A handbook, rozdział 10,

Chichester: Wiley.

Reder P., Duncan S. (2002), Predicting fatal child abuse and neglect, w: K.D. Browne,

H. Hanks, P. Stratton, C. Hamilton (red.), Early prediction and prevention of child abu-

se: A handbook, rozdział 2, Chichester: Wiley.

Sanders M., Cann W. (2002), Promoting positive parenting as an abuse prevention strategy,

w: K.D. Browne, H. Hanks, P. Stratton, C. Hamilton (red.), Early prediction and pre-

vention of child abuse: A handbook, rozdział 9, Chichester: Wiley.

World Health Organisation (1998), Essential antenatal, perinatal and postpartum care, Copen-

hagen: WHO Regional Office for Europe.

World Health Organisation (1999), Report of the consultation on child abuse prevention, Gene-

wa, 29–31 marca, Geneva: WHO.

World Health Organisation (2002), World report on violence and heath, Geneva: WHO.

World Health Organisation (2004). The importance of caregiver-child interactions for the survi-

val and healthy development of young children: a review, Geneva: WHO.

World Health Organisation (2004), Preventing violence: A Guide to implementing the recom-

mendations of the World report on violence and health, Geneva: WHO.

11

10

K

evin

D. B

rowne

, C

atherine

h

amilton

-G

iaChritsis

• zapobieganie krzywdzeniu i zaniedbywaniu

dzieci: podejście oparte na ocenie poziomu ryzyka

World Health Organisation (2005), The World health report 2005: Making every mother and

child count, Geneva: WHO.

World Health Organisation (2006), Preventing child maltreatment: a guide to taking action and

generating evidence, Geneva: WHO.

United Nations Secretary General (2006), World report on violence against children, red. P.S.

Pinheiro, United Nations, New York.

O

autOrach

K

evin

D. B

rOwne

jest dyplomowanym psychologiem i biologiem. Pracuje na Wydziale

Psychologii Uniwersytetu Liverpool. Od ponad dwudziestu lat bada zjawiska przemocy

w rodzinie oraz krzywdzenia dzieci. Jest autorem licznych publikacji poświęconych tej

tematyce, a w latach 1992–1997 był współredaktorem (wraz z M.A. Lynchem) czasopisma

„Child Abuse Review”. Obecnie kieruje Ośrodkiem Referencyjnym WHO ds. Opieki nad

Dziećmi i Ochrony Dzieci. Jest współredaktorem podręcznika Wczesne rozpoznawanie i za-

pobieganie krzywdzeniu dzieci.

c

atherine

h

amiltOn

-G

iachritsis

wykłada psychologię stosowaną na Uniwersytecie

w Birmingham, jest także biegłym psychologiem sądowym. Jest autorką licznych artyku-

łów dotyczących zjawiska znęcania się na dzieckiem, przemocy domowej oraz związków

pomiędzy znęcaniem się nad dzieckiem a jego późniejszymi zachowaniami przestępczy-

mi. Obecnie jest wiceprzewodniczącą jednego z oddziałów Brytyjskiego Stowarzyszenia

Badania i Zapobiegania Krzywdzeniu i Zaniedbywaniu Dzieci oraz członkiem Brytyjskie-

go Stowarzyszenia Psychoterapeutów Behawioralno-Poznawczych. Jest również współ-

redaktorką podręcznika Wczesne rozpoznawanie i zapobieganie krzywdzeniu dzieci.

31

12