……………………………..

Do

Sądu Rejonowego

Wydział Grodzki

w ………………….

Oskarżyciel prywatny: Patryk K.

zam. .

Oskarżony: Andrzej S

zam.

Akt oskarżenia

W imieniu własnym, oskarżam Andrzeja S. – o to, że:
- w nocy na 19 kwietnia 2007 roku w miejscowości …………….. uderzając mnie pięściami
po twarzy spowodował liczne obrażenia (rana szarpana wargi górnej w obrębie przedsionka
jamy ustnej, zszyta szwami pojedynczymi, ułamany fragment zęba nr II górnego lewego,
otarcia naskórka twarzy i szyi po stronie lewej) – czym naruszył czynności narządów ciała na
okres poniżej 7 dni – tj. o czyn z art. 157 § 2 kk.

W związku z powyższym wnoszę:
1. o przykładne ukaranie oskarżonego,
2. o zasądzenie nawiązki od oskarżonego za doznaną krzywdę w wysokości 2.000 zł
3. o zasądzenie od oskarżonego na rzecz pokrzywdzonego kosztów postępowania w niniejszej
sprawie,
4. o zwolnienie pokrzywdzonego od ponoszenia kosztów w niniejszej sprawie.

Ponadto, wnoszę o zwrócenie się do KPP w ………………. o udzielenie informacji o
interwencji podejmowanej w nocy na 19 kwietnia 2007r. w związku z niniejszą sprawą i
przesłuchanie w charakterze świadków interweniujących policjantów.

Uzasadnienie

W nocy na 19 kwietnia 2007 roku w ……………….. zostałem pobity przez Andrzeja

S. W wyniku kilkunastu ciosów pięścią w okolice twarzy doznałem następujących obrażeń:
- rana szarpana wargi górnej w obrębie przedsionka jamy ustnej, zszyta szwami
pojedynczymi,

PDF created with pdfFactory trial version

www.pdffactory.com

- ułamany fragment zęba nr II górnego lewego,
- otarcia naskórka twarzy i szyi po stronie lewej.
Obrażenia te naruszyły czynności narządów ciała na okres poniżej 7 dni.
Dowód: opinia lekarska, karta informacyjna z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w
………...

W związku z powyższym incydentem interweniowali na miejscu zdarzenia

funkcjonariusze KPP w ………………….

Dochodzona od oskarżonego kwota 2.000 zł w pełni odpowiada cierpieniom jakich

doznałem w związku z zachowaniem się Andrzeja S.

Patryk K.

Załączniki:
1. opinia lekarska
2. karta informacyjna Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w …………..

PDF created with pdfFactory trial version

www.pdffactory.com