, dnia

(miejscowość i data)

Sąd Rejonowy

w

Wydział Karny

Oskarżyciel prywatny:

(imię i nazwisko,

adres zamieszkania oskarżyciela prywatnego)

Oskarżony:

(imię i nazwisko,

adres zamieszkania oskarżonego)

akt oskarżenia

przeciwko (imię i nazwisko oskarżonego)

Oskarżam (imię i nazwisko oskarżonego) zamieszkałego w (adres oskarżonego) o to, że (wpisać treść oskarżenia np. w dniu 29 stycznia 2009 roku oraz w dniu 1 lutego 2009 roku, w Warszawie, pomówił Jana Kowalskiego o dokonanie szeregu przestępstw polegających na wielokrotnych kradzieżach paliwa ze stacji benzynowej przy ul. Wspólnej 67, co zarówno poniżyło go w opinii publicznej, jak i naraziło na utratę zaufania potrzebnego do wykonywania przeze niego zawodu pracownika stacji benzynowej)

tj. o czyn z art. ( Należy podać, o jaki czyn oskarża się oskarżonego np. - o czyn z art. 212 §1 k.k. w zw. z art. 12 k.k.) .

Na podstawie art. 24 §1 k.p.k. oraz art. 31 §1 k.p.k. sądem właściwym
do rozpoznania sprawy jest Sąd Rejonowy dla (należy podać właściwy sąd - np. Warszawy
Pragi - Południe w Warszawie) , w trybie postępowania z oskarżenia prywatnego.

Uzasadnienie

(Akt oskarżenia należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Pokrzywdzony Jan Kowalski od 14 lipca 2000 r. do 2 lutego 2009 r. był pracownikiem stacji benzynowej „Petropol”. Dnia 2 lutego 2009 r. pokrzywdzony otrzymał pismo w sprawie rozwiązania z nim umowy o pracę bez wypowiedzenia na podstawie art. 52 §1 ustawy z dnia26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, z powodu rzekomego popełnienia przez pokrzywdzonego oczywistego przestępstwa, które uniemożliwia dalsze zatrudnianie go
na zajmowanym stanowisku.

Oskarżony jest pracownikiem tej samej stacji i do dnia rozwiązania z pokrzywdzonym umowy o pracę podlegał w zakładzie pracy bezpośrednio pokrzywdzonemu.

Dnia 29 stycznia 2009 r. oskarżony pomówił w obecności dwóch innych pracowników pokrzywdzonego
o wielokrotne dokonywanie kradzieży paliwa ze stacji będącej miejscem pracy pokrzywdzonego i oskarżonego).

Dowody:

1. zeznania świadka (imię i nazwisko świadka)

2. zeznania świadka (imię i nazwisko świadka)

Pomimo ostrej reakcji pokrzywdzonego dnia 1 lutego 2009 r. oskarżony dokonał pomówienia pokrzywdzonego o ten sam czyn w obecności kierownictwa stacji benzynowej, co spowodowało utratę zatrudnienia przez pokrzywdzonego).

Dowody:

1) zeznania świadka (imię i nazwisko świadka)

2) zeznania świadka (imię i nazwisko świadka)

Biorąc pod uwagę, powyższy stan faktyczny należy stwierdzić, że czyn (imię
i nazwisko oskarżonego) wypełnia znamiona przestępstwa określonego w (podać określony artykuł k.k. np. art. 212 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny) .

(podpis oskarżyciela prywatnego)

LISTA OSÓB PODLEGAJĄCYCH WEZWANIU NA ROZPRAWĘ:

Oskarżony:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

Świadkowie:

(imię i nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

(imię i nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

(imię i nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

(imię i nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

Wykaz innych dowodów do ujawnienia na rozprawie:

(wykaz innych dowodów do ujawnienia na rozprawie np. umowa o pracę, wypowiedzenie umowy o pracę, zaświadczenie o niekaralności) .

---