akute abdomen

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46 a

as akute Abdomen ist eines der wichtigsten vis-
zeralmedizinischen Krankheitsbilder. Die Ab-

klärung dieses oft lebensbedrohlichen Zustandsbildes
erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung (1–6).
Das „akute Abdomen“ bezeichnet einen bedrohlichen
Zustand mit sehr starken Bauchschmerzen, der wegen
der Tendenz zur raschen Verschlimmerung der unver-
züglichen Abklärung bedarf; eine schnelle chirurgische
Therapie ist häufig notwendig.

Ziel dieser zertifizierten Fortbildung ist es, Ärzten ei-

nen Leitfaden für die Abklärung des akuten Abdomens –
einem differenzialdiagnostisch schwierigen Krank-
heitsbild – zu geben. Zurzeit existieren vonseiten der
Fachgesellschaften keine Leitlinien zur Diagnostik des
akuten Abdomens.

Leitsymptome

Leitsymptome des akuten Abdomens sind:

heftige Bauchschmerzen (umschrieben oder diffus)

peritoneale Symptomatik (Abwehrspannung)

Kreislaufstörung bis zum Kreislaufschock

Störung der Darmperistaltik (Meteorismus, Übel-
keit, Erbrechen)

schlechter Allgemeinzustand

Schmerz
Bei der Schmerzsymptomatik wird ein viszeraler von
einem somatischen Schmerz unterschieden. Beide
Schmerzarten unterscheiden sich in ihren Ursachen und
äußern sich verschieden.

Viszeraler Schmerz: Er ist dumpf, tief liegend, eher

diffus, häufig krampfartig, das heißt in der Intensität zu-
und abnehmend, und oft schlecht lokalisierbar. Der
viszerale Schmerz ist bedingt durch Dehnung der Hohl-
organe, durch Muskelkontraktionen, Spasmen, durch
schmerzhafte Hyperperistaltik des Darms oder durch
abrupte Anspannung von Organkapseln (zum Beispiel
Ureterkolik, Gallenkolik, Leberkapselspannungs-
schmerz).

Somatischer Schmerz: Er ist scharf, brennend und

meist gut zu lokalisieren. Der somatische Schmerz ist
Folge von Entzündung (zum Beispiel Appendizitis),

ZUSAMMENFASSUNG

EEiinnlleeiittuunngg

Mit dem Begriff „akutes Abdomen“ wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei
dem unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mit meist peritonealer
Beteiligung vorliegen. Leitsymptome des akuten Abdomens sind akute heftige
Bauchschmerzen, peritoneale Symptomatik, akute Kreislaufstörungen bis zum
Kreislaufschock und eine Störung der Darmperistaltik sowie ein schlechter
Allgemeinzustand.

Meetthhooddee
selektive Literaturrecherche

EErrggeebbnniissssee//D

Diisskkuussssiioonn

Die Ursache eines akuten Abdomens liegt meistens im Abdomen selbst.
Daneben gilt es aber auch, extraabdominale Ursachen und Stoffwechsel-
störungen abzuklären, die mit der Symptomatik eines akuten Abdomens
auftreten können. Der Weg zur Differenzierung der einzelnen Krankheitsbilder
erfolgt durch eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung. Hier
sollte beispielsweise die Auskultation vor der Palpation und Perkussion
erfolgen. Spezifizieren lassen sich die Ergebnisse durch Labor und die unter-
schiedlichen bildgebenden Verfahren. In jedem Fall ist eine rasche Klärung
notwendig, um rechtzeitig die notwendige Therapie einzuleiten.

Scchhllüüsssseellw

wöörrtteerr

akutes Abdomen, peritoneale Symptomatik, Palpation, diagnostische Verfahren

Das akute Abdomen aus internistischer Sicht

Paul Georg Lankisch, Reiner Mahlke, Heiko Lübbers

Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Medizinisches Zentrum, Städtisches Klinikum Lüneburg:
Prof. Dr. med. Lankisch, Dr. med. Mahlke, Dr. med. Lübbers

Leitsymptome
Beim akuten Abdomen des alten Menschen
können die Leitsymptome teilweise fehlen oder
weniger stark ausgeprägt sein.

WEITERE INFORMATIONEN ZU CME

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung
zertifiziert. Die Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN)
verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss der Teilnehmer die EFN in der Rubrik „Meine
Daten“ in das entsprechende Feld eingeben und die Einverständniserklärung aktivieren.
Erst ab diesem Zeitpunkt werden die cme-Punkte elektronisch übermittelt. Die 15-stellige
EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen,
können nicht berücksichtigt werden. Einsendeschluss ist der 15. Juni 2009.

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Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden im Internet am 16. Juni 2009 veröffentlicht.

46 b

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Verletzung oder Embolie eines Abdominalorgans und
geht vom Peritoneum parietale, dem Mesenterium, dem
Mesokolon oder dem Retroperitonealraum aus.

Abwehrspannung
Eine Abwehrspannung kann zunächst lokalisiert in der
Region des erkrankten Organs bestehen, aber auch
schon zu Beginn oder später diffus das gesamte Perito-
neum (Peritonismus) umfassen. Entzündungszeichen
wie Fieber und Blutbildveränderungen sowie ein Perito-
nismus kündigen oft eine spätere Peritonitis an.

Zur Peritonitis führen häufig:

intraabdominale Blutung

Perforation

Ileus

eine auf das Peritoneum übergehende Entzündung
eines Bauchorgans

viszerale Durchblutungsstörung

Schlechter Allgemeinzustand
Ein schlechter Allgemeinzustand kann gemeinsam auf-
treten mit einem Schock und Kollapszustand; häufig be-
steht Fieber. Beim viszeralen Schmerz herrscht eher die
motorische Unruhe vor, wohingegen bei somatischen
Schmerzen der Patient jede Bewegung vermeidet und es
liegt eine Schonatmung vor, da das tiefe Einatmen
Bauchschmerzen auslöst. Häufig bestehen Übelkeit,
Brechreiz und Diarrhö, wobei die Diarrhö zu einer Ex-
sikkose der Patienten beitragen kann.

Wichtige Ursachen eines akuten Abdomens

Bei der Suche nach Ursachen eines akuten Abdomens
muss an abdominale und extraabdominale Ursachen sowie
an Stoffwechselstörungen gedacht werden (Kasten 1) (3).

Angaben zu den häufigsten Ursachen eines akuten

Abdomens beziehungsweise akuter Bauchschmerzen
sind selten. Sowohl in der Studie der „World Gastroen-
terology Organization“ (OMGE; Organisation Mon-
diale de Gastro-Entérologie) (1) als auch in einer finni-
schen Studie (7, 8) zeigt sich, dass uncharakteristische
Bauchschmerzen, akute Appendizitis und akute Chole-
zystitis zwei Drittel der Ursachen ausmachen. Es ist si-
cherlich sehr schwer, uncharakteristische Bauch-
schmerzen von anderen zu akuter Schmerzsymptomatik
im Abdomen führenden Erkrankungen zu trennen. Von
großer Bedeutung ist jedoch die sichere Diagnostik ei-
ner akuten Appendizitis und akuten Cholezystitis (Ta-
belle 1). Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Pati-
entenalters. Die OMGE-Studie hat das 50. Lebensjahr

Abwehrspannung
Sie kann zunächst lokalisiert in der Region des
erkrankten Organs bestehen, aber auch schon zu
Beginn oder später diffus das gesamte Peritoneum
(Peritonismus) umfassen.

Ursachensuche
Bei der Suche nach Ursachen eines akuten
Abdomens muss an abdominale und
extraabdominale Ursachen sowie an
Stoffwechselstörungen gedacht

werden.

KASTEN 1

Wichtige Ursachen eines akuten Abdomens*

Abdominale Ursachen

Peritonitis (parietales Peritoneum)
– bakterielle Entzündung, zum Beispiel bei perforierter Appendix,

Entzündung im Beckenbereich

– chemische Irritation, zum Beispiel bei perforiertem Ulkus,

akuter Pankreatitis

Mechanische Obstruktion
– Dünn-/Dickdarmileus
– Choledocholithiasis
– Harnleiterstein
(– intestinale Pseudoobstruktion)

Vaskuläre Ursachen

– Embolie oder Thrombose
– dissezierendes Aortenaneurysma
– Sichelzellanämie
– Rektusscheidenhämatom

Trauma einschließlich intraabdominaler Blutung

Extraabdominale Ursachen
Erkrankungen des

Thorax, zum Beispiel Pleuropneumonie, Lungenembolie, Herzinfarkt

Genitals, zum Beispiel Hodentorsion

Stoffwechselstörungen

exogene Ursachen

– zum Beispiel Bleivergiftung

endogene Ursachen
– Urämie
– diabetische Ketoazidose
– akute intermittierende hepatische Porphyrie
– Addison-Krise
– hämolytische Krisen
– C1-Esterase-Inhibitor-Mangel
– Mittelmeerfieber

modifiziert nach (3)

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46 c

als Schwellenwert angesetzt, um jüngere von älteren Pa-
tienten zu trennen. Auch wenn diese Altersgrenze will-
kürlich ist, zeigt sie doch, dass im höheren Lebensalter
organische Erkrankungen deutlich zunehmen (Tabelle
2) (1, 9). Leider zeigt die einzige zur Verfügung stehen-
de Studie zur Genauigkeit der Diagnose akuter Bauch-
schmerzen mit den Mitteln von Anamnese und körperli-
cher Untersuchung in dieser Altersgruppe, dass die erste
Verdachtsdiagnose nicht einmal bei jedem zweiten Pati-
enten bestätigt werden konnte (Tabelle 3) (1, 9).

Diagnostik

Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation“; es bleibt
wenig Zeit für diagnostische Maßnahmen, und selbst
diese können manchmal nur nach sofort einsetzender
Therapie des Kreislaufschocks durchgeführt werden.
Die zur Diagnostik verfügbare Zeit richtet sich nach
dem Schweregrad des Krankheitsbildes.

Anamnese
Sinnvoll sind gezielte Fragen nach:

– Schmerzbeginn beziehungsweise Schmerzcha-

rakter: Auf die Frage, „Was machten Sie, als der
Schmerz begann?“ sind die Angaben zum Beispiel
bei Harnleitersteinkolik präzise („ich öffnete gera-
de die Autotür“), bei Appendizitis aber vage („der
Schmerz begann am Nachmittag“);

– vorausgehenden Ereignissen, die wegweisend

sein können: Oberbauchtrauma zum Beispiel deu-
tet auf eine Leber-, Milz- oder Darmruptur hin;

– Schmerzcharakteristik: Kolikartige Schmerzen

können je nach Lokalisation auf eine Gallen- bezie-
hungsweise Uretersteinkolik oder einen mechani-
schen Ileus hinweisen, Frauen, die bereits Geburten
hatten, sagen oft „wehenartige“ Schmerzen. Anhal-
tende, häufig zunehmende Schmerzen deuten auf
einen Entzündungsprozess, zum Beispiel Appendi-
zitis, Pankreatitis und Cholezystitis hin. Wenn nach
Abklingen eines initial starken Schmerzes die
Schmerzsymptomatik wieder aufflackert (soge-
nanntes „Stadium der Illusion“), muss daran ge-
dacht werden, dass der initiale Schmerz auf eine
Perforation (zum Beispiel Ulkus oder Gallenblase)
oder auf einen Gefäßprozess wie einen Mesenteria-
linfarkt zurückzuführen ist und das Aufflackern den
Beginn einer Peritonitis anzeigt. Bei einem
Mesenterialinfarkt ist dann meist eine Dünndarm-
gangrän vorhanden, die eine operative Resektion
des befallenen Darmabschnitts erfordert;

Diagnostik
Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation“; es
bleibt wenig Zeit für diagnostische Maßnahmen,
und selbst diese können manchmal nur nach
sofort einsetzender Therapie des Kreislaufschocks
durchgeführt werden.

Anamnese
Sinnvoll sind gezielte Fragen nach
dem Schmerzbeginn beziehungsweise nach
dem Schmerzcharakter.

modifiziert nach (1, 7, 8); *

Angaben in Prozent

TABELLE 1

Akutes Abdomen: Die 10 häufigsten Ursachen bei 10 320 englischen
beziehungsweise 639 finnischen Patienten*

Erkrankung

OMGE-Studie (1, 7)*

Finnische Studie (8)*

(n = 10 320)

(n = 639)

uncharakteristische

34,0

33,0

Bauchschmerzen

akute Appendizitis

28,1

23,3

akute Cholezystitis

9,7

8,8

Ileus

4,1

5,2

gynäkologische 4,0

4,7

Erkrankungen

akute Pankreatitis

2,9

3,9

Nierenkolik

2,9

2,3

(perforiertes) Ulcus pepticum

2,5

2,8

Karzinom

1,5

2,0

Divertikulitis

1,5

1,1

Angaben in Prozentanteil ab-/aufgerundet; *

modifiziert nach (1)

TABELLE 2

Ausgewählte Ursachen akuter Bauchschmerzen, die sich auch als akutes
Abdomen bei jüngeren und älteren Patienten manifestieren können*

1, 2

Erkrankung

Patienten < 50 Jahre

Patienten

50 Jahre

(n = 6 317)

(n = 2 406)

uncharakteristische

Bauchschmerzen

akute Appendizitis

akute Cholezystitis

Ileus

akute Pankreatitis

Divertikulitis

Karzinom

< 0,1

Hernie

vaskulärer Prozess

46 d

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– initialer/jetziger

Schmerzlokalisation:

Beim

Übergang vom viszeralen zum somatischen
Schmerz hat die Erkrankung die Organgrenzen
überschritten und zu einer Mitbeteiligung des pa-
rietalen Peritoneums geführt. Die Kenntnis der
Schmerzlokalisation kann die Diagnose erleichtern
(Grafik 1).

Körperliche Untersuchung

Inspektion: Die Körperhaltung des Patienten kann
wegweisend sein:
– unruhig, sich hin- und herwälzend: Gallen-/Harnlei-

tersteinkolik?

– gekrümmt, kauernd: Pankreatitis?
– regungslos, ruhig: Peritonitis?
Auskultation: Eine Auskultation sollte unbedingt vor
Palpation und Perkussion durchgeführt werden, da
möglicherweise durch diese Maßnahme eine Darmpe-
ristaltik angeregt und so zum Beispiel ein Subileus
verschleiert werden kann:
– normale Darmgeräusche: normale Peristaltik
– verstärkte Darmgeräusche: Enterokolitis? Mechani-

scher (Briden-)Ileus? Entzündliche/tumoröse Darm-
erkrankungen (Pressstrahlgeräusch)?

–

herabgesetzte/fehlende Darmgeräusche: Paralyti-
scher Ileus, reflektorisch bei Harnleitersteinkolik,
Pankreatitis, Stoffwechselstörungen. Hier sollte eine
Differenzialdiagnose mit Verdacht auf Ischämie und
Peritonitis erfolgen.

Palpation/Perkussion: Ist eine Abwehrspannung
feststellbar? Wenn ja, kann die Lokalisation Hinweise

geben: Die Reizung des parietalen Peritoneums kann
den Organgrenzen im Bauchraum entsprechen. Bei
diffuser (gummiartiger) Abwehrspannung besteht der
Verdacht auf akute Pankreatitis. Die lokalisierte Ab-
wehrspannung lässt eventuell einen Rückschluss auf
das betroffene Organ zu. Bruchpfortenuntersuchun-
gen dienen zum Ausschluss einer eingeklemmten
Hernie.
Bei Verdacht auf Bauchwandschmerz: Wenn der
Patient in der Lage ist, die Lokalisation des Schmer-
zes entweder punktförmig mit dem Finger anzugeben
oder auf ein nur kleines Schmerzareal begrenzen
kann, sollte der Carnett-Test (12) durchgeführt wer-
den. Es erfolgt eine Palpation der maximalen
Schmerzlokalisation vor und nach Anspannung der
Bauchwand. Ist die Schmerzsymptomatik verstärkt
oder unverändert noch an gleicher Stelle nach An-
spannen der Bauchmuskeln vorhanden, liegt die Ursa-
che in der Bauchwand, dies entspricht dem positiven
Carnett-Test, ist sie geringer oder gar verschwunden,
ist eine intraabdominale Ursache anzunehmen, dies
entspricht dem negativen Carnett-Test (Grafik 2).
Prüfung spezieller klinischer Zeichen: Ärzte waren
vor der Einführung bildgebender Verfahren allein auf
Anamnese und klinischen Befund (Inspektion, Aus-
kultation, Palpation und Perkussion) angewiesen. Ei-
nige haben Zeichen beschrieben, die mit ihrem Na-
men verknüpft sind und auch heute noch als Hinweis
auf Organerkrankungen ihren Wert besitzen. Unter-
suchungen zur Sensitivität und Spezifität dieser Zei-
chen sind selten erfolgt (15–17).

Weiterführende Untersuchungen

Labor
Die Indikation für Laboruntersuchungen richtet sich
nach dem vermuteten Krankheitsbild. Als minimales
Untersuchungsprogramm gilt die Bestimmung von:

– C-reaktivem Protein (CRP)
– Blutbild (Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit)
– Amylase und/oder Lipase im Serum
– Kreatinin
– Elektrolyten
– Blutzucker
– Lactat
– Urinsediment.

Bildgebende Verfahren

Vor jeder Indikationsstellung zu einer Untersuchung mit
einem bildgebenden Verfahren stehen Anamnese und

Vaskuläre Ursachen akuter
Bauchschmerzen
> Patienten > 50 Jahre 2,3 Prozent,

> Patienten > 70 Jahre 10 Prozent;

> Folgerung: „think vascular“.

Carnett-Test
Die mit anderen Mitteln oft schwierige Unter-
scheidung zwischen intraabdominaler und von
der Bauchdecke ausgehender Schmerzquelle
erlaubt der sehr einfache Carnett-Test.

Angaben in Prozentanteil ab-/aufgerundet; *

modifiziert nach (1)

TABELLE 3

Genauigkeit der ersten Verdachtsdiagnose bei 2 018 Patienten
(> 50 Jahre) mit akuten Bauchschmerzen*

1, 2

Erkrankung

Erste Verdachts-

Keine erste

diagnose richtig

diagnose falsch

Verdachtsdiagnose

akute Cholezystitis

akute Appendizitis

(perforiertes)

Ulcus duodeni

akute Pankreatitis

Gefäßprozess

Divertikulitis

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46 e

klinische Untersuchung. Sind zwei oder mehr bildgebende
Verfahren für die Diagnosestellung gleichwertig, wird das
schnellste, den Patienten am wenigsten belastende und wirt-
schaftlichste Verfahren gewählt (Kasten 2).

Ultraschalluntersuchung (inklusive Duplex-Sonografie)
Die Ultraschalluntersuchung ist die Fortsetzung der klini-
schen Untersuchung des akuten Abdomens. Das Verfahren
ist nicht invasiv, bedarf keiner Vorbereitung und kann je-
derzeit wiederholt werden. Der Zeitaufwand für eine syste-
matische Untersuchung der Bauchorgane sollte 10 bis 15
Minuten nicht überschreiten.

Lässt sich durch eine Ultraschalluntersuchung ein Pneu-

moperitoneum oder ein Ileus sichern, kann in vielen Fällen
auf die altbekannte Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnah-
me im Stehen oder in Linksseitenlage verzichtet werden.
Voraussetzung sind ein hochauflösendes Gerät und ein er-
fahrener Untersucher.

Es fehlen Untersuchungen, wie lange freie Luft unter

den Zwerchfellschenkeln nach einer Perforation eines
Hohlorgans im Bauchraum noch nachweisbar ist. Post-
operative Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass ein
Pneumoperitoneum bis 18 Tage nach der Operation com-
putertomografisch nachweisbar ist (18) und dass dieses
bildgebende Verfahren der Röntgenübersichtsaufnahme in
Linksseitenlage überlegen ist (19).

Computertomografie (mit oraler oder rektaler
Kontrastmittelapplikation)
Grundsätzlich gleicht das Spektrum der Diagnosemöglich-
keiten mithilfe der Computertomografie in etwa dem der
Sonografie. Der Zeitaufwand mit den 16-Zeilen-Geräten
beträgt drei bis fünf Minuten. Eine Vorbereitung des Pati-
enten ist ebenfalls nicht erforderlich.

Eine komplette computertomografische Untersuchung

sollte durchgeführt werden, wenn Anamnese und klinische
Untersuchung, Sonografie und gegebenenfalls Röntgenna-
tiv-Übersichtsaufnahmen nicht zu einer Diagnose geführt
haben oder eine fragliche Diagnose weiter abgeklärt werden
muss. Dies gilt besonders bei eingeschränkten sonografi-
schen Beurteilungsmöglichkeiten oder wenn eine genaue to-
pografische Zuordnung von Läsionen, Gasansammlungen,
Weichteilstrukturen, Verkalkungen und Fremdkörpern erfol-
gen muss.

Ein frühzeitiger Einsatz der Computertomografie des

Abdomens und des Beckens bei akutem Abdomen führt zu
einer Reduzierung von Letalität und Dauer des stationären
Aufenthaltes der Patienten. Diese Untersuchung kann we-
sentlich dazu beitragen, unvorhergesehene beziehungswei-

Indikation zur Computertomografie
Wenn Anamnese und klinische Untersuchung,
Sonografie und gegebenenfalls Röntgennativ-
Übersichtsaufnahmen nicht zu einer Diagnose
geführt haben.

Schematische Darstellung häufiger Ursachen eines akuten Abdomens*

a) Rechter Oberbauch: 1) akuter Zystikusverschluss; 2) akute Cholezystitis, Gallenbla-

senempyem, emphysematöse Cholezystitis; 3) Cholelithiasis; 4) Duodenalulkus; 5) Ma-
genulkus; 6) akute Pankreatitis; 7) Nieren-/Ureterkonkrement; 8) akute Appendizitis bei
langer, retrozökal hochgeschlagener Appendix; 9) rechts-basale Pleuritis/Pneunomie;
10) Leberabszess, akute Leberstauung.

b) Linker Oberbauch: 1) Magenulkus; 2) akute Pankreatitis; 3) links-subphrenischer Ab-

szess; 4) Milzinfarkt/-ruptur; 5) Herzinfarkt; 6) links-basale Pleuritis/Pneumonie; 7) in-
karzerierte Hiatushernie; 8) linksseitige Nierenerkrankung, Harnleiterkonkrement.

c) Rechter Unterbauch: 1) akute Appendizitis; 2) Lymphadenitis mesenterialis; 3)

Meckel-Divertikulitis; 4) Enteritis regionalis (M. Crohn); 5) Divertikulitis bei Sigma elon-
gatum; 6) stenosierendes Zökumkarzinom; 7) Nieren-/Ureterkonkrement rechts; 8)
rechtsseitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringravidität; 9) akute Harnverhaltung,
akute Zystitis.

d) Linker Unterbauch: 1) Sigmadivertikulitis, Divertikelperforation; 2) Sigmakarzinom;

3) linksseitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringravidität; 4) Nieren-/Ureterkonkre-
ment links; 5) akute Harnverhaltung.

aus (5), modifiziert nach (10)

GRAFIK 1

Differenzialdiagnose für „Luft unter den
Zwerchfellschenkeln“
Es fehlen Untersuchungen, wie lange freie Luft unter
den Zwerchfellschenkeln nach einer Perforation eines
Hohlorgans im Bauchraum noch nachweisbar ist.

46 f

cme.aerzteblatt.de/kompakt

se klinisch nicht vermutete Erkrankungen darzustellen
und potenziell ernste Komplikationen zu vermeiden (20).

Magnetresonanzuntersuchung
Der diagnostische Wert einer Magnetresonanzuntersu-
chung bei akutem Abdomen ist noch nicht abschließend
geklärt. Bei Schwangeren mit akuten Abdominal-
und/oder Beckenschmerzen oder akutem Abdomen ist
eine Magnetresonanzuntersuchung (NMR) zu empfeh-
len, wenn mithilfe einer Ultraschalluntersuchung die Ur-
sache der Symptomatik nicht geklärt werden kann (21).

Endoskopie
Die Endoskopie hat in der Diagnostik des akuten Abdo-
mens keinen zentralen Stellenwert. Bei unklaren akuten
Bauchschmerzen kann mit einer Ösophagogastroduode-
noskopie ein Ulcus ventriculi oder duodeni als Ursache
der Schmerzen festgestellt oder ausgeschlossen werden.

Wenn Operationsbereitschaft besteht, ist eine Öso-

phagogastroduodenoskopie bei Verdacht auf eine ge-
deckte Perforation statthaft, falls diese Perforation nicht
vorher durch andere Untersuchungen nachgewiesen wur-
de. Bei gesicherter Perforation, aber unklarer Lokalisati-
on kann eine Ösophagogastroduodenoskopie zum Nach-
weis der Perforationsstelle erfolgen.

Computertomografie-Angiografie
Die Computertomografie-Angiografie ist bei Verdacht
auf mesenteriale, gegebenenfalls auch lienale oder rena-
le Durchblutungsstörungen indiziert. Da mesenteriale
Durchblutungsstörungen immer noch zu häufig zu spät

erkannt werden, sollte die Indikation großzügig gestellt
werden. Das Verfahren ist ferner indiziert zur Diagnos-
tik sonst nicht aufzufindender Blutungsquellen des Gas-
trointestinaltraktes und von Nierenverletzungen.

Röntgendiagnostik
Mit einer Thorax-Röntgen-Aufnahme in zwei Ebenen
kann eine extraintestinale Ursache eines akuten Abdo-
mens, wie zum Beispiel eine basale Pleuropneumonie,
ausgeschlossen werden. Zum Nachweis eines Pneumo-
peritoneums oder eines Ileus dient die Röntgen-Abdo-
men-Übersichtsaufnahme im Stehen oder in Linkssei-
tenlage.

Elektrokardiogramm
Der Herzinfarkt stellt eine der wichtigsten Differenzial-
diagnosen des akuten Abdomens dar. Ein Elektrokar-
diogramm sollte daher bei jedem akuten Abdomen
durchgeführt werden, dessen Ursache in der Anamnese
nicht als klar im Abdomen selbst liegend beurteilt wer-
den kann.

Besondere Aspekte

Interdisziplinarität: Patienten mit einem akuten
Abdomen werden häufig zuerst dem Internisten
und nicht dem Chirurgen vorgestellt. Da sich das
Krankheitsbild eines akuten Abdomens oft in kur-
zer Zeit dramatisch verändern kann, ist es für den
Internisten wichtig, seinen chirurgischen Partner
umgehend zur Beurteilung des Krankheitsbildes
des Patienten heranzuziehen, damit dieser nicht nur
„einen Schnappschuss“, sondern „den ganzen
Film“ kennt und die Entscheidung über das weitere
Vorgehen mit tragen kann beziehungsweise die
Therapie übernimmt.

Vorsicht: Die Untersuchung des Abdomens muss
vorsichtig erfolgen. Wenn man bei Verdacht auf Pe-
ritonitis die tief palpierende Hand plötzlich zurück-
zieht um zu prüfen, ob ein Loslassschmerz vorliegt,
führt dies zu unnötigen Schmerzen. Die gleiche In-
formation kann durch vorsichtige Perkussion des
Abdomens erreicht werden, eine Untersuchung, die
– was die Lokalisation der Schmerzen anbetrifft –
viel präziser ist. Wenn man den Patienten auffor-
dert zu husten, kann dies oft zu einer genaueren
Diagnostik führen, als den Loslassschmerz mit der
Hand auszulösen.

Auskultation: Die Auskultation des Abdomens
kann enttäuschend sein: Die Darmgeräusche

Magnetresonanzuntersuchung
Bei Schwangeren mit akuten Abdominal-
und/oder Beckenschmerzen oder akutem
Abdomen ist eine Magnetresonanzuntersuchung
zu empfehlen, wenn eine Ultraschalluntersuchung
die Ursache der Symptomatik nicht abklärt.

Differenzialdiagnose des Bauchwandschmerzes mithilfe des Carnett-Tests (5)

GRAFIK 2

Herzinfarkt
Ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des
akuten Abdomens. Ein Elektrokardiogramm sollte
daher bei jedem akuten Abdomen durchgeführt
werden.

cme.aerzteblatt.de/kompakt

46 g

können trotz dringlicher Operationsindikation
völlig normal sein, wie zum Beispiel bei einem
Strangulationsileus oder einer perforierten Ap-
pendizitis.

Schmerzlokalisation: Die Schmerzlokalisation
entspricht nicht immer den Grenzen des betroffe-
nen Organs, zum Beispiel kann eine basale Pneu-
monie Schmerzen im rechten Ober-, gegebenen-
falls auch im Mittelbauch verursachen. Eine hoch-
geschlagene entzündete Appendix kann zu Ober-
bauchschmerzen führen.

Körperliche Untersuchung erschwert bei:

– Schwangeren: Eine akute Appendizitis ist die

häufigste Ursache eines akuten Abdomens in der
Schwangerschaft (1 : 6 000). Durch die Uterus-
vergrößerung wird die Appendix vom rechten un-
teren in den rechten oberen Quadranten im Ver-
lauf der Schwangerschaft verdrängt und von der
Bauchwand weggedrückt, sodass eine Reizung
des parietalen Peritoneums nicht mehr vorliegt.

– Jungen Frauen: An gynäkologische Ursachen

denken (ektopische Schwangerschaft, rupturier-

Schmerzlokalisation
Die Schmerzlokalisation entspricht nicht immer
den Grenzen des betroffenen Organs.

Interdisziplinarität gefordert
Die Beurteilung des „akuten Abdomens“ sollte
grundsätzlich gemeinsam durch den Internisten
und den Chirurgen erfolgen.

aus (5), modifiziert nach Koelz et al. (6);

mehrere Untersucher haben nachgewiesen, dass die Lipasebestimmung im Serum spezifischer als die Amylase das Vorliegen einer akuten Pankreatitis anzeigt.

Diese Erkenntnis hat sich jedoch nicht in allen Kliniken durchgesetzt, sodass beide Enzyme zur Diagnostik

einer akuten Pankreatitis in dieser Arbeit angegeben werden.

KASTEN 2

1. Labor

Fragestellung
Akute Pankreatitis?
Herzinfarkt?
Blutung?
Entzündung?
Diabetische Ketoazidose?
Urologische Erkrankungen?
Extrauterine Gravidität?

Untersuchungen
– Amylase oder Lipase im Serum*

– Troponin T
– Hämoglobin, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit

Thrombozyten

– CRP, Leukozyten, möglichst Differenzialblutbild
– Glucose, Blutgasanalyse
– Urinstatus
– Schwangerschaftstest.

2. Apparative Diagnostik

Fragestellung
Freies Gas?
Freie Flüssigkeit?
Abszess?
Aortenaneurysma?
Aortendissektion?
Gallen-, Pankreas-, Nieren- oder Harnwegserkrankungen?
Extrauterine Gravidität?

Untersuchungen
– Sonografie, Röntgen-Abdomenübersicht
– gegebenenfalls Kontrastmittel-verstärkte Computertomo-

grafie

Fragestellung
Intestinale Gasverteilung?

Untersuchung
– Abdomenübersicht in Rückenlage

Fragestellung
Basale Pneumonie?

Untersuchungen
– Röntgenthorax in zwei Ebenen
– gegebenenfalls Sonografie

Fragestellung
Verdacht auf peptisches Ulkus, gedeckte Perforation?

Untersuchung
– Ösophagogastroduodenoskopie

Fragestellung
Herzinfarkt?

Untersuchung
– EKG

Fragestellung
Mesenterialinfarkt?

Untersuchungen
– Duplexsonografie, Computertomografie-

Angiografie

Labor und apparative Basisdiagnostik nach Fragestellung*

46 h

cme.aerzteblatt.de/kompakt

te/stielgedrehte Ovarialzyste, akute Salpingitis, tu-
boovarialer Abszess), gynäkologische Konsiliar-
untersuchung anfordern! Eine genaue Menstruati-
onsanamnese (letzte Regel? Stärke der letzten Re-
gel?) ist essenziell; beide Fragen können Hinweise
auf das mögliche Vorliegen einer Schwangerschaft
mit eventuellen Komplikationen geben.

– Sehr jungen oder sehr alten Patienten: Kinder

haben eine geringere Abwehrspannung. Dies ist
bedingt durch eine noch nicht voll ausgebildete
muskuläre Entwicklung der Bauchwand. Bei älte-
ren Menschen ist die geringere Abwehrspannung
bedingt durch eine zunehmende Muskelatrophie
und eine mit ansteigendem Alter häufig anzutref-
fende verminderte Ausprägung körperlicher Ab-
wehrreaktionen. Fieber und Leukozytose sind nur
eingeschränkt verwertbar, da sie bei vielen Kinder-
krankheiten auftreten beziehungsweise beim alten
Patienten selten sind.

– Patienten mit Immunsuppression: Zeichen einer

Peritonitis (Schmerzen, Abwehrspannung, Loslass-
schmerz) sind weniger stark ausgeprägt, eine
Fieberentwicklung tritt seltener auf.

Labor: Laboruntersuchungen führen selten zu einer
Diagnose. Das Ergebnis einer Leukozytose zum
Beispiel sollte niemals entscheidend sein, ob eine
Operation indiziert ist oder nicht. Eine Leukozytose
von über 20 000/μL kann bei einer Peritonitis, be-
dingt durch Perforation eines Hohlorganes, auftre-
ten, aber auch bei einer akuten Pankreatitis, einer
akuten Cholezystitis und entzündlichen Prozessen
im Beckenbereich, die nicht unbedingt einer Opera-
tion bedürfen.

Serum-Amylase-Werte:

Serum-Amylase-Werte

sind nicht nur bei einer akuten Pankreatitis erhöht,
die Bestimmung der Serum-Lipase hat wahrschein-
lich eine höhere Spezifität als die der Amylase. Bei
akuter Pankreatitis sagt die Höhe der Serum-Enzy-
me über den Schweregrad und die Prognose der Er-
krankung nichts aus (22).

Diabetische Ketoazidose: Bei der diabetischen Ke-
toazidose ist oft die Serum-Amylase erhöht. Dies
beruht teilweise auf einer Erhöhung der Gesamt-
amylase, aber auch der Pankreas- beziehungsweise
Speichelisoamylase, ohne dass eine akute Pankrea-
titis vorliegen muss. Die Ursache der Erhöhung
bleibt in vielen Fällen unklar (23). Bei der diabeti-
schen Ketoazidose kommt es aber oft auch zu einer
Hypertriglyzeridämie, die ihrerseits Auslöser einer

akuten Pankreatitis sein kann. In 10 bis 15 Prozent der
Fälle einer diabetischen Ketoazidose liegt eine akute
Pankreatitis vor (24).

Eingeklemmter Harnleiterstein: Bei einem akuten
Abdomen infolge eines eingeklemmten Harnleiter-
steins kann zu Beginn der Symptomatik der Ultra-
schallbefund noch normal sein, da ein Urinrückstau
mit Erweiterung des Nierenbeckens der betroffenen
Seite erst im späteren Verlauf nachweisbar ist. Ebenso
kann initial eine Erythrozyturie fehlen. Die intravenö-
se Urografie – bis vor wenigen Jahren die Abklärung
der Wahl in der Steindiagnostik – wird zunehmend
durch die native spirale Computertomografie ersetzt,
die eine bessere Sensitivität und Spezifität als die Uro-
grafie aufweist (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 7. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 29. 6. 2006

Von den Autoren aktualisiert: 13. 3. 2009

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hospital as 'acute abdominal pain'. Br J Surg 1980; 67: 413–6.

Bei älteren Patienten
ist die geringere Abwehrspannung bedingt durch
eine zunehmende Muskelatrophie und eine mit
ansteigendem Alter häufig anzutreffende
verminderte Ausprägung körperlicher Abwehr-
reaktionen.

Eingeklemmter Harnleiterstein
Zu Beginn der Symptomatik kann der Ultraschall-
befund noch normal sein, da ein Urinrückstau mit
Erweiterung des Nierenbeckens der betroffenen
Seite erst im späteren Verlauf nachweisbar ist.

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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Reiherstieg 23
21337 Lüneburg
E-Mail: paulgeorg.lankisch@t-online.de

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BITTE BEANTWORTEN SIE FOLGENDE FRAGEN FÜR DIE TEILNAHME AN DER ZERTIFIZIERTEN FORTBILDUNG.
PRO FRAGE IST NUR EINE ANTWORT MÖGLICH. BITTE ENTSCHEIDEN SIE SICH FÜR DIE AM EHESTEN ZUTREFFENDE ANTWORT.

Frage 6:

Eine 25-jährige Frau kommt mit einem akuten Abdomen
in die Notfallambulanz.
Was sollte diagnostisch vorrangig erfolgen?
a) Computertomografie des Oberbauches
b) gynäkologische Konsiliaruntersuchung
c) neurologische Untersuchung
d) Koloskopie
e) i.v.- Pyelografie

Frage 7:

Was ist Mittel der Wahl in der Diagnostik des
eingeklemmten Harnleitersteins?
a) Sonografie
b) Laborwerte
c) Röntgenaufnahme
d) native spirale CT
e) Urografie

Frage 8:

Was sollte in der Diagnostik des akuten Abdomens bei
Kindern bedacht werden?

a) die geringe Abwehrspannung

b) verstärkter Loslassschmerz
c) stark ausgeprägtes Schmerzempfinden
d) altersbedingt erhöhte Serum-Amylase
e) Schmerzlokalisation gestört

Frage 9:

Welches vorausgehende Ereignis kann auf eine Leber-,
Milz- oder Darmruptur hindeuten?
a) Abort
b) bakterielle Entzündung
c) Oberbauchtrauma
d) Stadium der Illusion
e) Harnleitersteine

Frage 10:

Was ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des
akuten Abdomens?
a) Meteorismus
b) hepatische Enzephalopathie
c) Herzinfarkt
d) Uterusmyom
e) Choledochuszyste

Frage 1:

Was ist eines der Leitsymptome des akuten Abdomens?
a) Kreislaufstörung bis zum Kreislaufschock
b) Vorhoffflimmern
c) Kardiomyopathie
d) AV-Block
e) Laryngospasmus

Frage 2:

Was ist laut OMGE-Studie die häufigste Ursache des
akuten Abdomens?
a) Ileus
b) Ulcus pepticum
c) uncharakterstische Bauchschmerzen
d) gynäkologische Erkrankungen
e) akute Pankreatitis

Frage 3:

Wann sollte bei Verdacht auf Bauchwandschmerzen der
Carnett-Test durchgeführt werden?
a) Wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Lokalisation des

Schmerzes genau anzugeben.

b) Wenn der Patient in der Lage ist, aufrecht zu stehen, damit

die Untersuchung durchgeführt werden kann.

c) Wenn der Patient in der Lage ist, Aussagen zum Zeitpunkt

des Beginns des Schmerzes zu machen.

d) Wenn der Patient in der Lage ist, die Lokalisation des

Schmerzes auf ein kleines Schmerzareal zu begrenzen.

e) Wenn der Patient in der Lage ist, seine Bauchdecke durch

Atmung zu lockern.

Frage 4:

Was führt häufig zu einer Peritonitis?
a) Ileus
b) Addison-Krise
c) Nierenkolik
d) Beinvenenthrombose
e) Perikarditis

Frage 5:

Wie äußert sich ein akutes Abdomen bei
immunsupprimierten Patienten?
a) Zeichen einer Peritonitis sind weniger stark ausgeprägt
b) sehr schneller und starker Fieberanstieg
c) Zeichen des Loslassschmerzes sind stark ausgeprägt
d) Anzeichen für einen ischämischen Insult sind weniger stark

ausgepägt

e) Zeichen einer Abwehrspannung sind stark ausgeprägt

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