miejscowość, data

Do

Sądu Rejonowego

w …..............(wpisać miasto)

….Wydział Rodzinny i Nieletnich 

(wpisać numer wydziału, 

można znaleźć na stronie internetowej sądu)

(można wpisać adres sądu)

Powód:

imię i nazwisko

rodzica ubiegającego się o alimenty

jego adres zamieszkania

działający w imieniu małoletniego/małoletniej:

imię i nazwisko dziecka

adres zamieszkania dziecka

Pozwany:

imię i nazwisko rodzica, 

od którego chcemy uzyskać alimenty

jego adres zamieszkania

wartość przedmiotu sporu: …... złotych ( należy miesięczną kwotę alimentów pomnożyć przez 12 
i otrzymany wynik wpisać)

POZEW O ALIMENTY

W imieniu małoletniego/małoletniej .........( imię i nazwisko dziecka), wnoszę o:

1. zasądzenie   od   pozwanego.....(imię   i   nazwisko   rodzica,   od   którego   chcemy   uzyskać 

alimenty) na rzecz małoletniego powoda tytułem alimentów kwoty..... złotych miesięcznie, 
płatnych do 10 dnia każdego miesiąca do rąk jego matki/ojca....(imię i nazwisko rodzica 
ubiegającego się o alimenty) od dnia ….. (wpisać odpowiednia datę np. 10 maja 2011 roku);

2. o dopuszczenie dowodu z:

a. …... (wpisać dowód np. faktura nr …. z dnia.....) na okoliczność.....(tu należy wpisać 
okoliczność,   którą   chcemy   udowodnić   np.   na   okoliczność   udowodnienia   wysokości 
miesięcznych wydatków na dziecko);

b.   …....(wpisać   dowód   np.   zeznania   świadków   –   podać   imię   i   nazwisko   świadka   oraz 
koniecznie, adres zamieszkania) na okoliczność …..  ( np. udowodnienia obecnej sytuacji 
zarobkowej i majątkowej powoda);

c. …........................... ( wymieniać wszystkie dowody według instrukcji podanej wyżej);

3. o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa 

procesowego - (jeżeli korzystamy z pomocy prawnej ). 

UZASADNIENIE

W tym miejscu należy opisać swoją sytuację życiową tzn. czy rodzice dziecka są małżeństwem, czy 
mieszkają razem, czy też jedno z rodziców wychowuje dziecko samodzielnie, jeśli tak to dlaczego, 
należy opisać czy rodzic od którego ubiegamy się o alimenty uczestniczy w kosztach utrzymania 
dziecka, jeżeli tak to w jakiej wysokości, należy również opisać czy drugi rodzic opiekuje się 
dzieckiem czy spędza z nim czas, jak często itp. należy podać, czy ojcostwo zostało udowodnione, 
np. przez badania DNA lub uprawdopodobnione przez np. uznanie dziecka.
Dalej należy opisać bardzo dokładnie jakie są koszty utrzymania dziecka. Ile wydajemy i na co. Np. 
kwotę 300 złotych miesięcznie na pieluchy, kwotę 500 złotych miesięcznie na żłobek, kwotę 600 
złotych miesięcznie na leki. Jeśli piszemy np., że wydajemy miesięcznie 300 złotych na pieluchy to 
należy potwierdzić to dowodem, np.

Miesięczne koszty utrzymania dziecka to 1400 złotych, w tym 300 złotych to koszt zakupu pieluch, 
500 złotych to koszt żłobka, 600 złotych leki.
Dowód: faktury ze sklepu nr ….., faktury nr …. z apteki …..., faktura  nr … ze żłobka ….....

Należy opisać jakie są zarobki obydwojga rodziców, jeżeli wiadomo, napisać gdzie pracują. Należy 
również napisać jaka cześć zarobków pochłania koszt utrzymania domu, rodzica i dziecka. Jeżeli 
dziecko jest jeszcze bardzo małe lub potrzebuje specjalistycznej opieki również należy to opisać.
Na udowodnienie swoich twierdzeń należy podać dowody.

PODPIS RODZICA UBIEGAJACEGO się O ALIMENTY

Załączniki:

–

2 odpisy pozwu;

–

skrócony akt urodzenia dziecka; (koniecznie !)

 

 

–

należy również wymienić załączone dowody.