Łódź, dn...............................................

ZGŁOSZENIE PRACY GEODEZYJNEJ

MIEJSKI OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ

w ŁODZI ul. TRAUGUTTA 21/23

I. Informacja o wykonawcy:

Sposób zapłaty: gotówka/przelew  

.................................................................................

Nazwa (nazwisko) i adres wykonawcy, Nr NIP, REGON

........................................................................................................................

Nr księgi robót wykonawcy.....................................

osoba upoważniona do odbioru rachunku/faktury VAT

Upoważnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu ...........................................................

1............................................................................................................................ .............................................................

Informacje o działającym w imieniu podmiotu wykonawcy prac – nr i zakres uprawnień zawodowych (kierownik prac, wykonawca prac kartograficznych i kreślarskich)

2.........................................................................................................................................................................................

Osoba upoważniona do odbioru opracowań podanych przez MODGiK i informacji potrzebnych do wykonania pracy

3. ......................................................................................................................................................................... ..............

Osoba upoważniona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy

II. Informacja o zgłaszanej pracy:

1................................................................................................................................................. .......................................

Nazwa obiektu , położenie: miasto-dzielnica, obręb , oznaczenie nieruchomości

2............................................................................................................................ ............................................................

Rodzaj i cel pracy

3. Przewidywana ilość jednostek asortym. : ....................................... 4. Termin zakończenia: .......................................

5. .......................................................................................................................... ..............................................................

Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach

.....................................................................................

Pieczątka, data i podpis zgłaszającego pracę

Potwierdzenie przez MODGiK przyjęcia zgłoszenia

.................................................................................... KERG............................................................

Data i podpis przyjmującego zgłoszenie

UWAGA: Niniejsze zgłoszenie potwierdzone przez Miejski Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej
okazuje się właścicielowi lub osobie władającej nieruchomością jako dokument upoważniający wykonawcę prac
geodezyjnych do wstępu na grunt i do obiektów budowlanych, oraz do wykonywania czynności przewidzianych
w art. 13 ustawy z dnia 17.05.1989 r. Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz.U. z 2005 r. Nr 240, poz. 2027).

Szkic lokalizacji:

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

GODŁO

 

W przypadku zawartych umów

Podpis odbierającego zgłoszenie..........................................................