DRB CENTRUM ODSZKODOWAŃ Sp. z o.o.

Infolinia:

801 000 303

ul. Rataja 28; 59-220 Legnica

Telefon: [phone]

KRS: 0000341049

Faks:

[phone]

NIP:

691-244-88-51

e-mail:

[e-mail]

Regon:

021077265

Internet:

www.drb.pl

1/ Data powstania szkody

(dd-mm-rrrr)

: ____ - ____ - __________r

2/ Rola poszkodowanego w zdarzeniu

(możliwość wielokrotnego wyboru)

kierujący pojazdem pasażer przedni fotel właściciel pojazdu wypadek przy pracy

inny pieszy pasażer tylny fotel rowerzysta

3/ Czy nastąpił zgon poszkodowanego?: tak nie

imię i nazwisko Zmarłego ___________________________

(wpisać tylko w przypadku zgonu )

4/ Liczba osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym z poszkodowanym ___________

________________________________________

________________________________________

________________________________________
(dane kontaktowe poszkodowanego/roszczącego)

telefon domowy : _____________________

telefon komórkowy: _____________________

e-mail :

_____________________

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133

poz. 883 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z przedstawieniem mi

oferty usłu DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o. o. z siedzibą w Legnicy przy ul. Rataja 28.

Stosownie do przepisów art. 24 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133, poz.

883 ze zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że:

1.

administratorem danych osobowych jest DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o.o. w Legnicy 59-220, ul. Rataja 28 (dalej
zwaną Spółką),

2.

dane są zbierane dla celów formalnych niezbędnych do przedstawienia oferty usługi dochodzenia roszczeń
odszkodowawczych oraz celów dowodowych,

3.

zebrane dane mogą zostać przekazane podmiotom wskazanym w przepisach prawa oraz podmiotom współpracującym ze
Spółką w celu przedstawienia w/w oferty,

4.

przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w
Ustawie o ochronie danych osobowych,

5.

podanie danych jest niezbędne do przedstawienia w/w oferty.

_________________________________________

(czytelny podpis roszczącego)

_________________________________________

/czytelny podpis Agenta/

I

DENTYFIKATOR AGENTA ____ / __________

ver. 1.3 2011-12-01

03

03

2010

x

Adam Nowak

x

4

Katarzyna Nowak

ul. Mickiewicza 1

59-220 Legnica

(76) 721 50 35

696 122 360

[e-mail]

podpis

Kowalski

33

2009