plik

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

nież w wątrobie i szpiku kostnym. We-

wnątrznaczyniowa hemoliza występuje

znacznie rzadziej, a wskutek tego zja-

wiska obserwuje się hemoglobinemię,

methemalbuminemię, hemoglobinurię

i hemosyderynurię. Hemoliza wewnątrz-

naczyniowa wiąże się z dużo większym

ryzkiem powikłań, dlatego też tak waż-

ne w diagnostyce jest ustalenie mecha-

nizmu. W przypadku rozpadu krwinek

czerwonych w obrębie naczyń widocz-

ne mikroskopowo fragmenty erytro-

cytów lub nawet tylko cząsteczki błon

komórkowych są przyczyną zespołu we-

wnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC

– disseminated intravascular coagulation),

co dodatkowo pogłębia niekorzystne ro-

kowania. Objawy kliniczne i zmiany la-

boratoryjne w dużej mierze uzależnione

są od miejsca hemolizy, przy czym należy

pamiętać, że np. w babeszjozie hemoliza

może przebiegać dwoma mechanizmami

równolegle jako tzw. hemoliza kombi-

nowana (1, 2). Głównym dowodem nie-

dokrwistości na tle hemolizy są zmiany

wskazujące na nadmierny rozpad krwi-

nek czerwonych oraz równolegle ist-

niejące dowody zwiększonej produkcji

erytrocytów (tab. 1, str. 22). W diagno-

styce niedokrwistości hemolitycznej,

niezależnie od tego, czy jest ona tła im-

munologicznego, czy też nie, jak w każ-

dym przypadku klinicznym podstawo-

we znaczenie ma wywiad. Informacje

dotyczące diety, stosowanych leków czy

historii podróży zawężają czasami listę

przyczyn istniejącej hemolizy. Czynniki

odpowiedzialne za wystąpienie hemoli-

zy mogą mieć charakter wewnątrz- lub

zewnątrzkrwinkowy. W niektórych sytu-

acjach mogą one istnieć równolegle. We-

wnątrzkrwinkowe przyczyny skróconego

czasu przeżycia erytrocytów są rzadziej

spotykane, jednak należy uwzględnić

Problem hemolizy pojawia się w naszej

praktyce równie tak często, jak „blado-

żółty” pies czy kot z całym szeregiem in-

nych objawów, dlatego też coraz częściej

obserwuje się doniesienia o przypad-

kach niedokrwistości hemolitycznych.

Problem wydaje się dużo łatwiejszy, kie-

dy jesteśmy w stanie potwierdzić nasze

podejrzenie, nierzadko jednak zjawisko

hemolizy może zachodzić na różnych

płaszczyznach i wynikać z wielu rów-

nolegle istniejących przyczyn. Hemoliza,

jako zjawisko rozpadu krwinek i uwal-

niania hemoglobiny oraz jej rozkładu,

wymaga od nas, jako lekarzy, konkret-

nych kroków diagnostycznych, które

składają się na

algorytm rozpozna-

nia niedokrwistości hemolitycznej.

Schemat ten obejmuje

trzy podstawo-

we etapy – udowodnienie istnienia

hemolizy, ustalenie mechanizmu he-

molizy oraz znalezienie przyczyny.

Niedokrwistości hemolityczne mogą

mieć charakter zarówno wrodzony, jak

i nabyty, a hemoliza może przebiegać za-

równo pozanaczyniowo, jak i wewnątrz-

naczyniowo. Zjawisko rozpadu erytrocy-

tów poza krwioobiegiem jest zjawiskiem

fizjologicznym i w przypadku prawi-

dłowego rozpadu erytrocytów zachodzi

głównie w układzie siateczkowo-śród-

błonkowym. Główną rolę odgrywają tu-

taj makrofagi, które, fagocytując krwinki

czerwone, są odpowiedzialne za odzy-

skanie aminokwasów składających się

na cząsteczki globiny, żelaza, które po-

nownie może być związane przez trans-

ferrynę, oraz za metabolizm protopor-

firyny do bilirubiny, która z kolei trafia

do krwioobiegu jako tzw. bilirubina

wolna. W przypadkach hemolizy, któ-

ra ma charakter patologiczny i wiąże

się z bardzo nasilonym rozpadem ery-

trocytów, może mieć ona miejsce rów-

dr n. wet. Katarzyna Mróz, dr med. Maria Saduś-Wojciechowska*, prof. dr hab. Józef Nicpoń

Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
*Klinika Onkologii Klinicznej i Doświadczalnej, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Oddział w Gliwicach

abstract

the paper presents the possibilities
of diagnostic procedures in dogs and
cats with hemolytic anemia. as hemo-
lysis is one of the most common cau-
ses of anemia in small animals, the un-
derstanding of the mechanism of ery-
throcytes damage as well as revealing
the causes of hemolysis and the type
of anemia are essential for choosing
proper therapeutic methods. Laborato-
ry tests and their correct interpretation
are in many cases necessary to start
the treatment.

key words

hemolysis, anaemia, dog, cat

streszczenie

artykuł ten jest próbą spojrzenia w ujęciu
klinicznym na możliwości diagnostyczne
niedokrwistości hemolitycznych u psów
i kotów. Hemoliza jest jedną z najczęst-
szych przyczyn niedokrwistości u małych
zwierząt. W tej sytuacji najważniejsza
w praktyce klinicznej jest znajomość
mechanizmów niszczenia erytrocytów
i znalezienie przyczyn hemolizy. W celu
podjęcia prawidłowych decyzji terapeu-
tycznych konieczna jest wiedza, z jaką
postacią niedokrwistości mamy do czy-
nienia u naszego pacjenta. Badania
laboratoryjne i interpretacja wyników
w wielu przypadkach są podstawą do
podjęcia prawidłowego leczenia.

słowa kluczowe

hemoliza, niedokrwistość, pies, kot

Zaburzenia w układzie

czerwonokrwinkowym

u psów i kotów

Problem hemolizy w ujęciu praktycznym – diagnostyka

Erythrocytic linE DisorDErs in Dogs anD cats
hEmolysis in EvEryDay Diagnostics

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

ich istnienie jako wady zarówno wro-

dzone, jak i nabyte. Mogą one dotyczyć

patologii w strukturze błony komórko-

wej, hemoglobiny lub enzymów erytro-

cytarnych, dlatego też niektóre przypadki

niedokrwistości hemolitycznej wyma-

gają również u psów i kotów wykonania

szczegółowych testów. Zewnątrzkrwin-

kowe przyczyny hemolizy to długa lista

różnych czynników, które mogą w róż-

ny sposób uszkadzać błonę komórkową

(tab. 2, str. 22). Predyspozycje rasowe

do występowania niedokrwistości im-

munohemolitycznych, gdzie główną rolę

odgrywają antygeny zgodności tkanko-

wej, odnotowuje się u wielu psów. Nale-

ży pamiętać o możliwości hemolizy tła

immunologicznego u amerykańskich

cocker spanieli, angielskich springer

spanieli, owczarków staroangielskich,

seterów irlandzkich, pudli oraz owczar-

ków niemieckich. Część z tych ras wyka-

zuje predyspozycje do hemolizy tła nie-

immunologicznego, gdzie między innymi

u cocker spanieli, angielskich springer

spanieli i ich mieszańców odnotowuje

się zaburzenia metabolizmu erytrocy-

tów związane z niedoborem fosfofrukto-

kinazy. Niedobory kinazy pirogroniano-

wej prowadzące do anemii hemolitycznej

spotykane są u psów basenji, west high-

land white terrier, cairn terrier, ale tak-

że u kotów abisyńskich i somalijskich.

Pudle miniaturowe mogą wykazywać

niedobory reduktazy methemoglobi-

ny, a beagle –enzymów pompy Ca-ATP.

U alaskan malamutów stwierdza się nie-

prawidłowości w strukturach błony ko-

mórkowej decydujące o występowaniu

stomatocytozy. U kotów abisyńskich

i somalijskich, oprócz zaburzeń enzy-

matycznych, może również występować

genetycznie uwarunkowana zmniejszona

oporność osmotyczna (2, 3).

bjawy

kliniczne

niedOkrwistOściach

hemOlitycznych

Objawy kliniczne w większości przypad-

ków stanowią zmiany charakterystycz-

ne dla niedokrwistości w szerokim tego

słowa znaczeniu. Pies lub kot, z podej-

rzeniem niedokrwistości hemolitycznej

może trafić do lekarza z różnym obrazem

chorobowym, ponieważ hemoliza może

mieć zarówno charakter ostry, jak i prze-

wlekły. To, co najczęściej nasuwa podej-

rzenie niedokrwistości hemolitycznej,

to równolegle obok bladości błon ślu-

zowych, cechy żółtaczki o bardzo zmien-

nym charakterze oraz splenomegalia.

Należy jednak uwzględnić fakt, że nie

we wszystkich przypadkach obserwuje

się zażółcenie błon śluzowych czy skó-

ry i tak samo, nie zawsze występuje po-

większenie śledziony. Niekiedy można

zauważyć u psa lub kota z niedokrwi-

stością hemolityczną jedynie zażółcenie

twardówki, co, jak w wielu innych przy-

padkach, potwierdza tylko konieczność

wykonywania zawsze pełnego badania

klinicznego. Oczywiście oprócz blado-

ści i zażółcenia błon śluzowych możliwe

są inne objawy, jak zmiany w postaci wy-

broczyn na powierzchni błon śluzowych

lub skóry. Takie zmiany mogą sugero-

wać współistnienie immunologicznej

niedokrwistości hemolitycznej (IMHA

– immune-mediated haemolytic anemia)

z małopłytkowością tła immunologicz-

nego (IMT – immune-mediated thrombo-

cytopenia

). Objawy neurologiczne poja-

wiają się zarówno jako klasyczny objaw

niedokrwistości związany z niedotlenie-

niem i niedożywieniem układu nerwowe-

go, jednak pewne zmiany, jak zaburzenia

widzenia czy drgawki, mogą wskazywać

na niedokrwistość hemolityczną mikro-

angiopatyczną (4). We wszystkich for-

mach niedokrwistości można zaobser-

wować u psów i kotów tachykardię, która

początkowo może przebiegać tylko jako

wysiłkowa, jednak w przypadkach gwał-

townie postępującej hemolizy najczęściej

ma charakter spoczynkowej. Dodatkowo

mogą pojawiać się inne cechy niewydol-

ności krążenia. W przypadkach niedo-

krwistości hemolitycznych dodatkowo

oprócz splenomegalii mogą występować

objawy bólowe o cechach tzw. ostrego

brzucha, a w wielu przypadkach stwier-

dza się także hepatomegalię, co moż-

na stwierdzić już w trakcie omacywa-

nia brzucha. Badanie ultrasonograficzne

u takich pacjentów jest dodatkowym po-

twierdzeniem prawdopodobieństwa he-

molizy. Oprócz tego zdjęcia RTG klatki

piersiowej i jamy brzusznej wykona-

ne u pacjentów z hemolizą pozwalają

na wykluczenie lub potwierdzenie pier-

wotnych ognisk nowotworowych lub

ich przerzutów, jako przyczyn wtórnej

wówczas hemolizy. Stany podgorączko-

we lub gorączkowe nie są typowe tylko

dla zjawisk hemolizy, jednak często po-

jawiają się w kryzysie hemolitycznym.

Są one następstwem uwolnienia piroge-

nów i uruchomienia mediatorów zapa-

lenia wskutek erytrozliy lub równolegle

rozpadu pasożytów (2). W przypadkach

ostrej hemolizy, co dotyczy szczególnie

hemolizy wewnątrznaczyniowej, przy

przekroczeniu progu nerkowego hemo-

globina wydalana jest z moczem, co jest

przyczyną zabarwienia moczu w odcie-

niach od „popłuczyn z mięsa” do ciem-

noczerwonego lub brązowego. Hemo-

globinuria i hemosyderynuria na ogół

nie występują u pacjentów z hemolizą

zewnątrznaczyniową. Pies lub kot w sta-

nie kryzysu hemolitycznego to pacjen-

ci w stanie zagrożenia życia – wszelkie

cechy niedotlenienia tkanek w wyniku

niedokrwienia, a w konsekwencji uru-

chomienia metabolizmu beztlenowego

i kwasicy metabolicznej, wymagają szyb-

kich decyzji w postępowaniu klinicznym.

Takimi pacjentami są szczególnie koty

zakażone Mycoplasma haemofelis (do nie-

dawna: Hemobartonella felis), ponieważ

w tej chorobie o zmiennym przebiegu

często dochodzi do przełomu hemoli-

tycznego (= kryzysu hemolitycznego).

Ryzyko DIC wiąże się również z moż-

liwością powikłań w postaci zatorowo-

ści płucnej, co jest kolejnym dowodem,

że pacjenci z niedokrwistością hemoli-

tyczną wymagają bardzo szczególnego

podejścia klinicznego, zarówno w zakre-

sie diagnostyki, jak i terapii.

adania

labOratOryjne

niedOkrwistOściach

hemOlitycznych

Dla ustalenia mechanizmu hemolizy,

w przypadkach gdy istnieją podstawo-

we dowody jej istnienia, czyli cechy za-

równo rozpadu krwinek, jak i przyspie-

szonej ich odnowy, najbardziej istotne

są bardzo dokładna ocena prawidłowo

wykonanego rozmazu oraz wykonanie

testu Coombsa. Te dwa podstawowe

badania cechuje duże prawdopodobień-

stwo potwierdzenia lub wykluczenia nie-

dokrwistości na tle immunologicznym.

Ułatwiają też potwierdzenie lub wyklu-

czenie wrodzonych lub nabytych defek-

tów krwinek czerwonych.

Podstawowe badanie morfolo-

giczne krwi tzw. bladożółtego psa lub

kota w wielu przypadkach może sugero-

wać niedokrwistość hemolityczną. Wy-

starczy ocenić prawidłowo parametry

charakterystyczne dla szeregu erytro-

cytarnego. Spadek hematokrytu, licz-

by krwinek czerwonych i stężenia he-

moglobiny jest charakterystyczny dla

wszystkich niedokrwistości. Jeżeli jed-

nak równolegle widoczny jest wzrost

wartości MCV, świadczący o większej

objętości krwinki czerwonej, a tym sa-

mym sugerujący wzrost liczby retikulo-

cytów, przy wykluczeniu innych przy-

czyn makrocytozy, może być to wskaźnik

nasilonej odnowy w szpiku, charakte-

rystycznej dla niedokrwistości hemo-

litycznych. Szczególnie wzrost MCV

z równocześnie wysokim wskaźnikiem

anizocytozy (RDW) wskazują na nie-

dokrwistość autoimmunohemolitycz-

ną. Leukocytoza w przebiegu hemolizy

może mieć różny stopień nasilenia, za-

leżny od działania czynników zakaźnych,

ale też od uszkodzenia i martwicy tka-

nek w wyniku niedokrwienia i niedotle-

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

nienia. W przypadkach niedokrwistości

autoimmunohemolitycznych równolegle

może istnieć małopłytkowość (2, 3).

Odsetek retikulocytów ma decydu-

jące znaczenie dla udokumentowania

istnienia hemolizy. W wielu przypad-

kach wyniki podawane są w wartościach

procentowych, jednak zawsze należało-

by przeliczyć te wartości na bezwzględ-

ną liczbę retikulocytów, skorygowaną

liczbę retikulocytów i obliczyć wskaź-

nik produkcji retikulocytów. Wyraźnie

zwiększone wartości wskaźnika produk-

cji retikulocytów wskazują na wzmożoną

odnowę w szpiku i są charakterystycz-

nym dowodem na istnienie hemolizy.

Należy jednak pamiętać, że w pierwszych

dwóch dobach po zadziałaniu czynnika

hemolitycznego wskaźnik retikulocytów

jest niewiarygodny, ponieważ retykulo-

cytoza pojawia się zwykle po 3-4 dniach,

co wynika z aktywności erytropoezy. Je-

dynie ostra utrata krwi może być rów-

nież przyczyną takiego wzrostu odsetka

oraz wskaźnika produkcji retikulocytów,

jednak to najczęściej można wykluczyć

już na etapie wywiadu. Ponadto w nie-

dokrwistościach hemolitycznych liczba

retikulocytów może przekraczać nor-

mę 8-10 razy, natomiast po krwotokach

zwykle jest ich tylko 2-4 x więcej (2).

W ocenie mikroskopowej rozmazu

krwi bardzo szczegółowo należy osza-

cować zmiany w morfologii komórek.

W wyniku odzwierciedlenia kompensa-

cyjnej regeneracji układu czerwonokr-

winkowego można stwierdzić zazwyczaj

polichromazję, anizocytozę o cechach

najczęściej makrocytozy oraz wzrost licz-

by retikulocytów. Niekiedy stwierdza się

także obecność erytroblastów w krwi ob-

wodowej. Dla hemolizy charakterystycz-

ne są zmiany kształtu erytrocytów, przy

czym termin poikilocytoza, powszech-

nie opisujący zmiany kształtu prawie

we wszystkich formach niedokrwistości,

w tych przypadkach jest za szerokim po-

jęciem. Do najbardziej charakterystycz-

nych zmian kształtu w przebiegu hemo-

lizy zalicza się obecność sferocytów oraz

schistocytów (fragmentocytów).

Sfero-

cyty, czyli małe, zwarte, kuliste krwinki

czerwone bez strefy przejaśnienia, sta-

nowią jeden z parametrów uznawanych

za wskaźnik hemolizy pozanaczyniowej,

i zazwyczaj ich wzrost jest charaktery-

styczny dla niedokrwistości hemolitycz-

nych tła immunologicznego. Najczęściej

powstają w wyniku utraty błony komór-

kowej zniszczonej przez wiązane na ich

powierzchni kompleksy immunologicz-

ne. Ich obecność może mieć charakter

wrodzony (sferocytoza wrodzona), jed-

nak często pojawiają się wtórnie, w na-

stępstwie immunohemolizy lub hipo-

fosfatemii. Możliwe jest występowanie

sferocytozy w niedokrwistościach he-

molitycznych mikroangiopatycznych,

szczególnie, jeśli mikroangiopatie rów-

nież mają tło immunologiczne.

Schisto-

cyty (schizocyty, fragmentocyty) stano-

wiące fragmenty krwinek czerwonych

są typowym wskaźnikiem dla hemoli-

zy wewnątrznaczyniowej, a wielu przy-

padkach ich obecność sugeruje niedo-

krwistość mikroangiopatyczną, która

bywa nazywana zespołem fragmenta-

cji erytrocytów. Zmienione erytrocy-

ty wraz z równolegle uwzględnionymi

innymi zmianami pozwalają na rozróż-

nienie hemolizy wewnątrznaczyniowej

(schistocyty) od hemolizy zewnątrzna-

czyniowej (sferocyty) (2, 5, 6). W nie-

dokrwistościach immunohemolitycz-

nych można niekiedy zaobserwować

w rozmazie tzw. rozety neutrofilowo-

erytrocytarne, kiedy krwinki czerwone

układają się wokół neutrofili w formie

płatków kwiatowych (1). Wśród zmian

sugerujących hemolizę należy również

uwzględnić

obecność ciałek Heinza,

które pojawiają się szczególnie u psów

i kotów po zatruciu cebulą lub czosn-

kiem, ale także w przypadku zatruć cyn-

kiem lub w wyniku hipofosfatemii u pa-

cjentów leczonych z powodu cukrzycy

lub stłuszczenia watroby. Oczywiście

możliwe jest występowanie innych form

erytrocytów, jak krwinki tarczowate czy

akantocyty lub echinocyty (np. w scho-

rzeniach wątroby lub nerek), co często

dodatkowo jest informacją o toczących

się równocześnie innych schorzeniach

lub po porostu o wtórnym istnieniu he-

molizy (zdjęcia).

Aglutynacja. W wielu rozmazach wi-

doczne jest zjawisko aglutynacji, które

również związane jest z hemolizą i do-

tyczy przede wszystkim niedokrwisto-

ści tła immunologicznego. Stwierdzenie

aglutynacji już w probówce po pobraniu

krwi lub po naniesieniu na szkiełko pod-

stawowe jest oczywistym wskaźnikiem

niedokrwistości immunohemolitycznej.

W celu zróżnicowania rulonizacji krwi-

nek od aglutynacji towarzyszącej hemo-

lizie do kropli krwi zawsze należy dodać

kroplę roztworu izotonicznego soli. Pod-

grzanie szkiełka do temp. 37˚C lub schło-

dzenie go do temperatury 4˚C umożliwia

rozróżnienie ciepłych lub zimnych aglu-

tynin, co można wykazać poprzez zmie-

szanie kropli krwi z kroplą płynu fizjo-

logicznego (0,9% NaCl) (2,3).

Profil biochemiczny. Bilirubine-

mia. Wolna, niezwiązana bilirubina, na-

zywana również bilirubiną pośrednią, jest

Ryc. 1. Obraz krwi psa w przebiegu babeszjozy. Widoczne liczne pasożyty wewnątrzkomórkowe będące
przyczyną niedokrwistości hemolitycznej (MGG, 1600x)
Ryc. 2. Obraz krwi w przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej u psa. Pomiędzy licznymi komórkami
blastycznymi widoczne pojedyncze erytrocyty i ich fragmenty wskazujące na hemolizę (poikilocytoza
z obecnością schistocytów) w przebiegu CRA (cancer related anemia) (MGG,1600x)
Ryc. 3. Obraz krwi psa z anemią hemolityczną – wielobarwiliwość oraz obecność mikrocytów są wskaź-
nikiem nasilonej odnowy w szpiku kostnym (MGG, 1600x)
Ryc. 4. Obraz krwi u psa z objawami IMHA. Potwierdzone dodatnim wynikiem testu Coombsa (MGG,
1000x)

t. ar

chiwum autor

ów

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

jednym z najważniejszych wskaźników hemolizy. Należy jed-

nak zawsze uwzględnić, że prawidłowe stężenie bilirubiny nie

wyklucza całkowicie hemolizy, co szczególnie dotyczy proce-

sów przewlekłych i może także występować przy niskich war-

tościach hematokrytu, kiedy powstająca bilirubina nie przekra-

cza możliwości wydzielniczych i wydalniczych wątroby, a tym

samym nie obserwujemy wzrostu jej stężenia. Wielokrotnie

przy umiarkowanej hemolizie stężenie bilirubiny utrzymuje się

w granicach normy, co określane bywa często jako tzw. utajo-

ne zespoły hemolityczne. Równocześnie w diagnostyce różni-

cowej należy uwzględnić niehematologiczne przyczyny biliru-

binemii. Bardzo często wraz z hemolizą, wysokim stężeniem

bilirubiny, obserwuje się także wzrost aktywności enzymów

wątrobowych (AP, AspAT, AlAT, LDH) jeszcze przed podaniem

leków, co często jest efektem hipoksji, zapalenia lub martwicy

(3). Zmiany w innych parametrach biochemicznych są zależne

od choroby podstawowej, ale też wynikają z mechanizmów he-

molizy. Hemoglobinemia i methemoglobinemia obserwowane

są w zasadzie głównie w niedokrwistościach wewnątrznaczy-

niowych. Dodatkowo w niedokrwistościach hemolitycznych

można oznaczać hemoglobinę w moczu, której obecności nie

stwierdza się u zdrowych zwierząt. W profilu biochemicznym

można również uwzględnić poziom żelaza w surowicy.

Test Coombsa. Wykonywany najczęściej jako tzw. bezpo-

średni test Coombsa, nazywany jest także bezpośrednim od-

czynem antyglobulinowym. Szczególnie istotne jest wykonanie

testu u psów i kotów z podejrzeniem IMHA przy braku auto-

aglutynacji (37). Służy do wykrywania przeciwciał lub elemen-

tów składowych dopełniacza wiążących się na powierzchni

erytrocytów z glikoproteinami błony komórkowej. Najczęściej

dodatnie wyniki testu uzyskuje się przy użyciu surowic anty IgG

i anty C3d. Zarówno przeciwciała, jak i składowe dopełniacza,

odpowiadają za zjawisko hemolizy, jednak przy niskim mianie

przeciwciał możliwe jest występowanie fałszywie ujemnych wy-

ników testu u psów i kotów (tab. 3, str. 22). Jeżeli niedokrwi-

stość hemolityczna ma charakter wtórny, jak np. w przebiegu

babeszjozy, wyniki testu również mogą być ujemne. W takich

sytuacjach potwierdzeniem hemolizy jest stwierdzenie w oce-

nie mikroskopowej rozmazu krwi obecności sferocytów lub

schistocytów. Pośredni test Coombsa ma znaczenie właściwie

tylko w polekowej niedokrwistości immunohemolitycznej (5).

Coraz częściej wskazuje się na zastosowanie cystometrii prze-

pływowej do oznaczania przeciwciał przeciwerytrocytarnych

IgG, jako bardziej czułej metody (3, 7).

Badanie szpiku kostnego w niedokrwistościach hemoli-

tycznych ma duże znaczenie, gdy mają one tło immunologiczne

i w oparciu o wyniki badań morfologicznych wykazują cechy

anemii nieregeneratywnych. Duża liczba wczesnych komórek

prekursorowych erytropoezy, przy wyraźnie zaniżonym odset-

ku erytroblastów wielobarwliwych i kwasochłonnych, może

wskazywać na istnienie przeciwciał skierowanych na okre-

ślone stadia rozwojowe szeregu czerwonokrwinkowego. Au-

toprzeciwciała niszczące prekursory krwinek czerwonych zde-

cydowanie pogarszają rokowania, jednak w wielu przypadkach

podjęcie terapii immunosupresyjnej daje szansę przywrócenia

prawidłowej erytropoezy. U pacjentów z hemolizą pozanaczy-

niową w szpiku, ale także w śledzionie i wątrobie, stwierdza

się liczne ogniska erytrofagocytozy (8, 6).

Badanie oporności osmotycznej odgrywa szczególne

znaczenie w niedokrwistościach hemolitycznych u psów lub

kotów, u których stwierdzono sferocytozę. W medycynie we-

terynaryjnej jest jednak wykonywane dużo rzadziej niż u lu-

dzi. Badanie oporności osmotycznej erytrocytów jest uzna-

wane za najlepszy ilościowy pomiar sferocytozy, która może

występować zarówno jako wrodzona, jak i nabyta. Z regu-

eklama

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

ły jest ona obniżona, a w przypadkach

gdy spadek oporności niewiele odbiega

od normy, wówczas zalecane jest wyko-

nanie testów oporności erytrocytów in-

kubowanych (6).

Badanie hemolizy w zakwaszo-

nym glicerolu (GLT – glycerol lysis time

lub AGLT – acidified glycerol lysis time)

jest obecnie testem zastępującym ocenę

oporności osmotycznej u ludzi, z uwagi

na większą czułość tego testu.

Ocena aktywności enzymów we-

wnątrzkrwinkowych, powszechnie

stosowana u ludzi, nabiera coraz więk-

szego znaczenia w medycynie weteryna-

ryjnej z uwagi na coraz bardziej rozsądne

podejście do hodowli. Niedobory fosfo-

fruktokinazy czy kinazy pirogroniano-

wej, dziedziczone autosomalnie recesyw-

nie, mogą być wyeliminowane z hodowli

dzięki badaniom PCR kotów czy psów

przeznaczonych do rozrodu (2, 3).

Czas przeżycia erytrocytów ozna-

czany jest u ludzi za pomocą radioak-

Dowody zwiększonego niszczenia erytrocytów

Dowody zwiększonej produkcji erytrocytów

• hiperbilirubinemia (

→

bilirubina wolna!)

• obniżone stężenie haptoglobiny
• hemoglobinuria i hemosyderynuria (niska czułość tego testu)
• zmiany w morfologii – uszkodzenie krwinek
• skrócony czas przeżycia krwinek (ważny wskaźnik, trudny do praktycz-

nego wykorzystania)

• retikulocytoza (wysoki wskaźnik produkcji retikulocy-

tów)

• hiperplazja szeregu czerwonokrwinkowego w szpiku

kostnym

• erytroblasty w krwi obwodowej (niska specyficzność

tego wskaźnika)

Tabela. 1. Rozpad i nasilona produkcja erytrocytów – dowody hemolizy (5)

hEmoliZa

czynniki wewnątrzkrwinkowe

przyczyny zewnątrzkrwinkowe

• reakcje potransfuzyjne
• pasożyty krwinek (babeszjoza)
• nocna napadowa hemoglobinuria –zimna, nocna
• wrodzona sferocytoza
• wrodzone i nabyte defekty błony komórkowej

erytrocytów

• wrodzone defekty hemoglobiny
• hemoliza idiopatyczna

• infekcje wirusowe i bakteryjne (Leptospira spp., Clostridium)
• leki – tło immunizacyjne i enzymopatie
• hemoliza autoimmunizacyjna
• mikroangiopatie (Dic, zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa skaza

małopłytkowa)

• czynniki mechaniczne (protezy, sztuczne zastawki, nowotwory)
• czynniki termiczne (ciężkie oparzenia, udar cieplny)
• toksyny chemiczne (benzen, ołów, niektóre pestycydy)
• toksyny biologiczne (np. jad żmii, owadów, toksyny roślinne)

testy przeglądowe dla czynników

wewnątrzkrwinkowych

testy przeglądowe dla czynników zewnątrzkrwinkowych

• ocena erytrocytów w rozmazie w celu określenia

zmian kształtu

• test autohemolizy
• test na hemoglobinurię
• ocena budowy hemoglo biny

• test coombsa
• badanie w kierunku zimnych przeciwciał
• ocena obecności kwaśnych hemolizyn
• ocena rozmazu (schistocyty) – tło mechaniczne i mikroangiopatie
• wywiad + dodatkowe badania na obecność czynników toksycznych,

chemicznych, infekcyjnych

Tab. 2. Hemoliza – przyczyny niedokrwistości (4, 5)

test coombsa

Wyniki fałszywie ujemne

Wyniki fałszywie dodatnie

• błędy laboratoryjne
• słabe powinowactwo autoprzeciwciał igG
• przeciwciała iga lub igM
• tzw. zimne aglutyniny
• bardzo niewielka liczba przeciwciał igG związanych z powierzchnią erytrocytów*.

• błędy laboratoryjne – probówki silikono-

wane

• leki stosowane u pacjentów (unasyn,

cefalotyn)

• hipergammaglobulinemia

Tab. 3. Test Coombsa – fałszywe wyniki w przypadkach niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (5)
*chłoniaki, CLL

tywnych izotopów (

Cr), szczególnie

w przypadkach niedokrwistości hemo-

litycznych wrodzonych, ale także w na-

bytych, kiedy przy prawidłowym stężeniu

bilirubiny wolnej, jest to bardzo istotny

wskaźnik diagnostyczny w utajonych

zespołach hemolitycznych. Wykazanie

skróconego czasu przeżycia erytrocytów

to najbardziej obiektywny objaw istnie-

nia hemolizy. W wyniku badań izoto-

powych można również ustalić miej-

sce, gdzie rozpad krwinek czerwonych

zachodzi w największym stopniu, przy

czym u ludzi ocenia się wartość wskaź-

nika radioaktywności powierzchniowej

śledziony do wątroby, którego wartość

decyduje o wskazaniach do splenekto-

mii (6).

Oznaczenie hemosyderyny w mo-

czu jest przydatne w celu oceny mecha-

nizmu hemolizy. Badanie to wykonuje

się, barwiąc rozmaz osadu moczu me-

todą Perlsa (jak na obecność syderobla-

stów), przy czym błękitne ziarnistości

są obrazem złogów hemosyderyny. He-

mosyderynuria dowodzi istnienia hemo-

lizy wewnątrznaczyniowej.

Badania mikrobiologiczne w dia-

gnostyce hemolizy w przypadkach wete-

rynaryjnych odgrywają coraz istotniejszą

rolę z uwagi na przemieszczanie się zwie-

rząt towarzyszących i związane z tym

ryzyko infekcji, które często mogą być

przyczyną wtórnej IMHA. Wśród przy-

czyn hemolizy coraz częściej mówi się

o zakażeniach Erlichia canis u psów czy

Mycoplasma sp

. u kotów (chociaż u psów

również możliwe), a także o leptospiro-

zie. W bezpośrednich rozmazach można

potwierdzić obecność mykoplazm jedy-

nie w 50% przypadków, dlatego też zale-

cane jest badanie PCR wykrywające kon-

kretne antygeny (3).

Parazytologia również coraz czę-

ściej wykorzystuje PCR albo testy ELI-

SA w celu wykrycia antygenów konkret-

nych pasożytów zarówno wewnątrz-, jak

i zewnątrzkrwinkowych. Babeszjoza jest

Diagnostyka

Weterynaria W praktyce

www.weterynaria.elamed.pl

czerWiec • 6/2010

coraz bardziej powszechną chorobą już

nie tylko w Polsce północno-wschodniej,

ale na całym obszarze, co wiąże się roz-

przestrzenieniem i inwazją kleszczy.

W ostrym przebiegu babeszjozy paso-

żyty te są widoczne wyraźnie w rozma-

zie, jednak metody serologiczne mogą

wykazywać fałszywie ujemne wyniki

z powodu niskiego poziomu przeciw-

ciał na wczesnym etapie (ryc. 1, str. 20).

Oprócz Babesia sp. za hemolizę mogą być

odpowiedzialne inne pasożyty, jak Dirofi-

laria immitis, Leishamania sp., Cytoauxzo-

on felis,

czy Anaplasma phagocytophilum,

dlatego oprócz prześledzenia dokumen-

tacji historii profilaktyki przeciwpaso-

żytniczej w diagnostyce niedokrwisto-

ści hemolitycznych, zarówno u psów, jak

i u kotów, należy uwzględnić koniecz-

ność testów w kierunku określonych

pasożytów (2, 3). Dirofilarioza i leisz-

manioza są problemami często pojawia-

jącymi się na południu Europy, co rów-

nież wiąże się z ryzykiem zachorowania

psów czy kotów podróżujących w okre-

sie wakacyjnym.

Inne badania laboratoryjne. U ko-

tów wielokrotnie w celu ustalenia ro-

kowania wykonuje się test w kierunku

FeLV. W rozpoznaniu konkretnych przy-

czyn hemolizy, zwłaszcza, jeśli ma ona

charakter wtórny, niekiedy wymagane

jest dodatkowe wykonanie oznaczeń,

których nie robi się rutynowo. Tak np.

przy podejrzeniu lub uprzednim zdia-

gnozowaniu tocznia układowego zaleca-

ne jest badanie w celu wykrycia przeciw-

ciał przeciwjądrowych (ANA), których

obecność może być także przyczyną he-

molizy na etapie erytropoezy. Z uwagi

na fakt, że wiele przypadków niedokrwi-

stości hemolitycznej przebiega wtórnie

do nowotworów (chłoniaki, białaczki,

naczyniakomięsak czy szpiczak mnogi),

zaleca się dodatkowo poszerzone bada-

nia hematologiczne.

I co dalej? Prawie każdy z nas ma świa-

domość, że w wielu przypadkach, zanim

ustalimy konkretne przyczyny hemoli-

zy, musimy zapewnić naszym pacjen-

tom komfort życia, a wielokrotnie wy-

maga to szeroko rozumianej stabilizacji

stanu psa lub kota, który nierzadko tra-

fia do nas z zaawansowanymi objawa-

mi hemolizy, często nawet już na etapie

przełomu hemolitycznego. Ponieważ te-

rapia w przypadkach hemolizy stanowi

bardzo szeroki temat, obejmujący zarów-

no leczenie objawowe, jak i przyczynowe,

a także szereg działań wspomagających,

zagadnienia te zostaną przedstawione

w II cz. artykułu dotyczącej hemolizy

w ujęciu praktycznym.

Piśmiennictwo

1. Hoffbrand A.V., Pettit J.E.: Niedokrwistość he-

molityczna

. [W:] Atlas hematologii klinicznej.

Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2003, 71-85.

2. Mischke R.: Niedokrwistość. [W:] Prak-

tyczna hematologia psów i kotów

. Galaktyka,

Łódź 2010, 41-66.

3. Shaw N., Harrel K.: IMHA: Diagnosis and

treating a comlex disease

. „Vet. Med.”, 2008,

103, 660-674.

4. Mróz K., Saduś-Wojciechowska M., Nic-

pońJ.: Niedokrwistość u psów i kotów. Problem sta-

le aktualny.

„Wet. w Praktyce”, 2008, 5, 40-47.

5. Sułek K.: Diagnostyka niedokrwistości (wska-

zówki dla analityków i lekarzy).

Materiały

edukacyjne. ABBOT Laboratories Poland

2002, Warszawa 2002.

6. Sułek K.: Diagnostyka i leczenie niedo-

krwistości

. [W:] Podstawy hematologii (red.

Dmoszyńska A., Robak T.). Wydawnictwo

CZELEJ, Lublin 2003, 175-205.

7. Wardrop K.J.: The Coombs’test in veterinary

medicine: past, prezent, future

. „Vet. Clin.

Pathol.”, 2005, 34, 325-334.

8. Mróz K., Nicpoń J., Sławuta P.: Punkcja

i biopsja szpiku u psów i kotów – metodyka

i wskazania.

„Med. Wet.”, 2005, 61, 500-501.

dr n. wet. Katarzyna Mróz

Katedra Chorób Wewnętrznych

z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów

Wydział Medycyny Weterynaryjnej

Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47

interpretacja wyników badań – ważne w diagnostyce hemolizy
• brak retikulocytozy nie wyklucza w 100% hemolizy (kryza aplastyczna

lub megaloblastyczna lub destrukcja retikulocytów w szpiku);

• różnicowanie retikulocytozy ze zjawiskiem pseudoretikulocytozy (wynik zaburzeń

dojrzewania w MDS);

• wyraźnie zwiększony rozpad krwinek może wynikać z hemolizy z przełomem

aplastycznym, nieefektywnej erytropoezy;

• bilirubinemia wolna, czyli bardzo wyraźny wzrost bilirubiny wolnej może mieć

przyczyny pozahematologiczne;

• prawidłowy poziom bilirubiny i haptoglobiny nie wyklucza hemolizy utajonej;
• hemoglobina wolna pojawia się w osoczu dopiero przy bardzo nasilonej hemolizie,

a hemoglobinuria przy przekroczeniu zdolności wiązania przez haptoglobinę;

• ujemny odczyn coombsa nie wyklucza w 100% tła immunologicznego, a dodatni

odczyn coombsa nie zawsze dotyczy hemolizy (może wystąpić przy braku
hemolizy);

• obecność sferocytów nie dotyczy tylko sferocytozy wrodzonej;
• prawidłowe parametry układu czerwonokrwinkowego mogą wynikać z kompensa-

cji procesów hemolizy poprzez nasiloną erytropoezę w szpiku.

r e k l a m a