Ból i depresja u pacjentów
dializowanych

KURS „DIALIZOTERAPIA”

2012

Dr n. med. Mariusz Kusztal

Ból - definicja

ostry przewlekły

Def. Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP)

Nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie

towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu

uszkodzeniu.

Jest wysoce subiektywnym objawem, jego odczuwanie jest

zdecydowanie osobiste i indywidualne

.

DobrogowskiJ, Wordliczek J.: Ból przewlekły. Medyczne Centrum

Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002

Skale oceny stopnia natężenia bólu

•

Wizualna –tzw. skala wzrokowo –
analogowa

(ang.

Visual Analogue Score - VAS

).

Posługując się linijką długości 10 cm, określa się
natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza
całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy
ból, jaki można sobie wyobrazić.

•

schematy twarzy wyrażających różne
nasilenie bólu. The Wong-Baker Faces Pain
Rating Scale jest odmianą stosowaną u dzieci

Skale oceny stopnia natężenia bólu

•

Werbalna – oceniająca ból w sposób opisowy.
W skali tej chory może opisywać ból posługując
się czterema stopniami jako:

brak bólu, ból słaby<umiarkowany<silny lub

dodatkowo, stopień piąty – ból nie do zniesienia.

•

Numeryczna – oceniająca ból w skali
liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10
najsilniejszy ból, jaki chory może sobie
wyobrazić.

Ból

•

ból przewlekły - utrzymuje się >3 miesiące,

ma charakter uporczywy lub nawracający,

•

jego opanowanie wymaga stałego leczenia

przeciwbólowego

•

Obniża jakość życia



Na ból przetrwały uskarża się według różnych autorów

od 50 do 75% pacjentów hemodializowanych

Am J Kidney

Dis, 42:1239-1247, 2003



U ponad 19 % pacjentów ból ma charakter

polietiologiczny

(badania własne zespołu N=205)

Ból przewlekły - etiologia

1. Ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego
- kostno-stawowy 19%
- wywołany zmianami osteoporotycznymi 12%
- spowodowany osteodystrofią nerkową

12%

2. Związany z procedurą hemodializy

14%

3. Neuropatyczny spowodowany neuropatią obwodową 13%
4. Ból spowodowany choroba naczyń obwodowych 10%
5. Ból z zespole kanału nadgarstka

2%

6. Ból dławicowy

7. Inne przyczyny bólu:

19%

wielotorbielowatość nerek
nowotwory
kalcyfikacja
pourazowy

Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy

•

bóle głowy

•

bolesne skurcze podudzi

•

ból związany z nakłuwaniem
przetoki tętniczo-żylnej

Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy –

ból głowy

•

może być jednym z objawów łagodnej postaci zespołu

niewyrównania, której może też towarzyszyć ból w klatce

piersiowej oraz bolesne kurcze mięśni łydek.

•

W zespole niewyrównania ból głowy w wyniku przesunięć wodno-

elektrolitowych jest związany z gwałtownym wzrostem

zawartości wody w CUN, która przemieszcza się z osocza krwi do

tkanki mózgowej.

•

W przypadku pacjentów pijących kawę może być objawem

zmniejszenia poziomu kofeiny we krwi (poziom kofeiny ulega

podczas dializy gwałtownemu obniżeniu)

•

Hipertonia dializacyjna - przyczynami wzrostu nadciśnienia w

czasie dializy mogą być: hiperkalcemia dializacyjna,

hipoglikemia dializacyjna, hipowolemia względna lub

bezwzględna z paradoksalnym wyrzutem katecholamin i

niedokrwieniem mózgu oraz wydializowanie się leków

hipotensyjnych

•

Ból głowy zalezny od hemodializy rozpoczyna się w czasie zabiegu
hemodializy i ustepuje przed 24 godzinami, ma charakter pulsujący
i najczęściej umiarkowane natężenie oraz lokalizację czołowo-
skroniową.

•

Bóle głowy mogą ponadto towarzyszyć zaburzeniom
elektrolitowym, np. hiponatremii (120 mEq/l) na skutek
zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, hiperkalcemii, której
mogą towarzyszyć kurczowe bóle brzucha .

•

Hipoglikemia dializacyjna jako przyczyna hipertonii i bólu głowy w
czasie dializy występuje u pacjentów leczonych beta-blokerami, u
cukrzyków, u osób głodujących oraz z uszkodzeniem wątroby.

•

Przyczyną bólu głowy o dużym nasileniu, pojawiającym się w trakcie
sesji dializacyjnej może być też krwiak podtwardówkowy,
podpajęczynówkowy.

Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy –

ból głowy

•

przeważnie w drugiej połowie hemodializy, najczęściej

u pacjentów, u których występuje w czasie hemodializy

niedociśnienie tętnicze (jako skutek zbyt gwałtownego

zmniejszenia objętości krwi krążącej)

•

z powodu osiągniętej w trakcie zabiegu zbyt niskiej

masy ciała, poniżej wyznaczonej “suchej masy ciała”.

•

Innym powodem może być stosowanie płynów

dializacyjnych zawierających niskie poziomy sodu

Bóle bezpośrednio związane z zabiegiem
hemodializy -

skurcze mięśni podudzi

(5 do 80 %)

Ból przewlekły

- podział



wywołany

przez

choroby

podstawowe,

które

doprowadziły do SNN

(polineuropatia obwodowa DM, amyloidoza, ADPKD)



wynikający z chorób współistniejących

(nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń obwodowych, neuropatyczny lub
niedokrwienny np. neuropatia cukrzycowa czy miażdżyca zarostowa
kończyn dolnych)



towarzyszący przewlekłym powikłanią hemodializoterapii

(np. zespół kanału nadgarstka, polineuropatia mocznicowa)



pojawiający się tylko w czasie zabiegu hemodializy i

ustające w dni między dializami

(ból w okolicy przedramienia

lub ramienia z obecną przetoką, związany z wkłuciem igieł
dializacyjnych, ból związany ze skurczami mięśni podudzi)

Ból przewlekły

– kostno-stawowy

Chrakterystyka:
-częsty; jego nasilenie zwiększa się wraz z czasem

dailizoterapii

-dializowani mają częściej poczucie bólu somatycznego

•

amyloidoza

(odkładanie się beta-2-mikroglobuliny)

-

dotyczy kończyny górnej (zapalenie stawu

ramiennego, zespół cieśni nadgarstka, zapalenie

pochewki ścięgna zginaczy) lub kręgosłupa

(spondyloartropatia destrukcyjna, guz rzekomy

okostnej, zewnątrzoponowe złogi amyloidu), a także

może być przyczyną pojawienia się patologicznych

złamań w następstwie torbieli kostnych.

Ból przewlekły –

Amyloidoza dializacyjna (1)

• Klinika: zespół kanału nadgarstka, torbiele kostne,

spondyloartropatie i złamania patologiczne.

• Najczęściej - zespół kanału nadgarstka, należy do

mononeuropatii - ucisk na nerw pośrodkowy w zwężonym

przez złogi amyloidu kanale nadgarstka.

• Częściej w kończynie zawierającej przetokę tętniczo-żylną,

może występować obustronnie.

• Kliniczna i radiologiczna manifestacja pojawia się późno,

bo po 5-10 latach dializoterapii. Częstość występowania

zwiększa się wraz z czasem leczenia nerkozastępczego (u

73% chorych > 10 lat).

•

Pierwsze objawy : napadowe bolesne parestezje

czuciowe w obrębie nadgarstka, kciuka, palca

wskazującego, środkowego i promieniowej powierzchni

palca czwartego.

•

Wzrost objętości płynu zewnątrzkomórkowego pomiędzy

dializami prowadzi do obrzęku kanału nadgarstka i ucisku

na nerw pośrodkowy, co staje się przyczyną

uporczywych bólów u tych pacjentów

•

Dolegliwości bólowe stopniowo obejmują przedramię,

ramię i bark, nasilając się podczas snu i budząc chorego

w nocy

Ból przewlekły –

Amyloidoza dializacyjna (2)

Zespół cieśni kanału nadgarstka

•

mononeuropatia cukrzycowa , mocznicowa

•

zespół podkradania z tętnicy promieniowej związany z

obecnością przetoki tętniczo-żylnej,

•

sama przetoka może prowadzić do bolesnej
neuropatii niedokrwiennej

•

Przy różnicowaniu artralgii barkowej -

nieskrobiawicze zapalenie kaletki maziowej lub

ścięgna, radikulopatia szyjna, septyczne zapalenie

stawu barkowego, depozycja kryształów
hydroksyapatytów

Ból przewlekły –

Amyloidoza dializacyjna (3)

Diagnostyka różnicowa

•

Częsty w postaciach z wysokim obrotem kostnym
(włóknisto-torbielowatego zapalenia kości) i
mieszanej chorobie kości.

•

Wyjątkowo rzadko - osteodystrofia nerkowa z
niskim obrotem kostnym -adynamiczna choroba
kości

Ból przewlekły

– kostno-stawowy

W osteodystrofii nerkowej

•

zwapnienia przerzutowe z odkładaniem się złogów

wapnia w okolicy okołostawowej z dużym nasileniem

dolegliwości bólowych,

•

torbiele kostne

•

bolesne miopatie

zwapnienia metastatyczne tkanek miękkich

/kalcyfikacja/, początkowo są bezbolesne, ale po

pewnym czasie są powodem bólów piersi wywołanych

kalcyfikacją naczyń krwionośnych gruczołów

sutkowych, kalcyfikacja opony twardej może być

przyczyną bólu głowy oraz bólów kręgosłupa w wyniku

ucisku rdzenia kręgowego.

Ból przewlekły

w osteodystrofii nerkowej

Obraz kliniczny

Kalcyfilaksja

•

wapniejąca mocznicowa arteriolopatia, obejmuje

drobne tętniczki i żyłki (waskulopatia) skóry, tkanki

podskórnej i tkanki tłuszczowej

•

1-4% chorych dializowanych (częstsze u kobiet)

•

Silne dolegliwości bólowe związane z martwicą

obejmującą powłoki brzucha lub uda, rzadziej

obwodowe części kończyn oraz z rabdomioliza mięśni

•

standardowe postępowanie analgetyczne często jest

nieskuteczne

Ból przewlekły

w osteodystrofii nerkowej

jest przyczyną “zespołu niespokojnych nóg”, który dotyczy 20-

50% pacjentów.

•

objawy po długotrwałym siedzeniu, zmuszają chorego do

poruszania nogami

•

później pieczenie i palenie obejmujące symetrycznie

dystalne części kończyn dolnych (”typu skarpetek i

rękawiczek”),następnie bolesne kurcze łydek (głównie w

nocy) oraz ból promieniujący wzdłuż kończyn dolnych .

•

Objawy te nawracają i są bardziej intensywne w godzinach

wieczornych lub nocnych.

•

Uważa się, że zespół niespokojnych nóg jest zaburzeniem

CUN, być może postacią encefalopatii mocznicowej

.

Zespołowi

niespokojnych nóg często towarzyszą zaburzenia snu, które

mijają po przeszczepienie nerki

Ból przewlekły

-

polineuropatia mocznicowa

BÓL NOCYCEPTYWNY

I NEUROPATYCZNY

Uwaga ! WYMAGAJĄ ODMIENNEGO POSTĘPOWANIA!

Ból przewlekły

•

jest typem przewlekłego bólu spowodowanego urazem lub
chorobą układu nerwowego,

•

Uszkodzenie CUN lub nerwów obwodowych przez ucisk,
naciek, niedokrwienie, uszk.metaboliczne

•

kłujący ból lub ból podobny do porażenia elektrycznego,
pieczenie, mrowienie i ból przeszywający

•

Allodynia – ból powodowany przez zwykle niebolesny bodziec, taki jak

lekki dotyk

•

Przeczulica dotykowa – nadmierna reakcja na dotyk, np. pościeli,

•

Przeczulica bólowa – nadmierna reakcja bólowa na zwykły bodziec

bólowy

•

Hyperpatia – ból utrzymujący się nawet po usunięciu źródła bólu

•

Parestezje i upośledzenie czucia – nienormalne i nieprzyjemne

wrażenia, które opisywane są jako mrowienie oraz „ukłucia szpilek i

igieł"

Ból przewlekły

- neuropatyczny

Powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów

czuciowych (włókien A delta i C) np. przez mediatory

zapalne



Transmisja wzdłuż normalnych nerwów



ostry, tępy, pulsujacy

▫

somatyczny – z tkanek miękkich i okostnej, łatwy do

opisania i umiejscowienia

▫

trzewny – trudny do opisania i umiejscowienia

Ból przewlekły

- neuropatyczny

Mordarski, Essentia Medica, 2005,3,55

Mordarski, Essentia

Medica, 2005,3,55

Ból przewlekły nienowotworowy

zasady leczenia

•

Zgodnie z wytycznymi WHO oraz APS

/American Pain Society/

reguły leczenia bólu wypracowane dla pacjentów z
chorobami nowotworowymi powinny być takie same u
chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i
dializowanych, którzy cierpią na ból o bardzo dużym
nasileniu.

•

Dawki

leków

analgetycznych

powinny

być

zmodyfikowane

proporcjonalnie

do

stopnia

niewydolności nerek i stosowanych metod leczenia
nerkozastępczego

Ocena pacjenta dializowanego pod kątem dolegliwości

bolowych , (“Agency for Heath Care Policy and
Research Clinical Practice Guideline” )

ABCDE

A

/ Pytanie o regularność i systematyczność występowania

bólu .

B

/ Zapytanie pacjenta i rodzinę „co przynosi ulgę” .

C

/ Kontrola właściwego postępowania przez rodzinę i

pacjenta cierpiącego na ból.

D

/ interwencja we właściwym momencie

E

/ Wspomaganie pacjentów i rodziny chorych .

Ból przewlekły nienowotworowy

zasady leczenia

Drabina analgetyczna (WHO 1986 r.)

•

I stopień – analgetyki nieopioidowe

▫ (+ ewentualnie lek wspomagający)

•

II stopień – słaby opioid

▫ (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
▫ (+ ewentualnie lek wspomagający)

•

III stopień – silny opioid

▫ (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
▫ (+ ewentualnie lek wspomagający)

Mordarski, Essentia Medica, 2005,3,55

Trzystopniowa drabina analgetyczna

1/ pierwszy krok –a n a l g e t y k i n i e o p i o i d o w e

,

są to leki działające obwodowo dla łagodnego bólu:/punktacja
od 1-4 w skali VAS/- aceraminophen, kwas acetylosalicylowy i
niesterydowe leki przeciwzapalne .

Pacjenci z niewydolnością nerek powinni używać aspiryny

bardzo ostrożnie. NPZL mogą być jedynie stosowane przez
krótki okres czasu (3-7 dni)

u chorych hemodializowanych krótkodziałające NPZL np.

Fenprofen i Ibuprofen, Diclofenac, w czasie zabiegu
przechodzą przez błony dializatora - powinny być podawane
po hemodializie.

2/ drugi krok – s ł a b e o p i o i d y

,

są to leki działające centralnie,

/punktacja od 5-6 w skali VAS/. Hydrokodon ,Oxycodon,

Kodeina, Dihydrocodeina,Tramadol.

•

Tramadol

- często stosowany u pacjentów

hemodializowanych.

•

Może wywołać zespoł serotoninowy jeśli stosuje się go

razem z trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi, wybiórczymi inhibitorami

wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), z lekami

przeciwwymiotnymi, przeciwdrgawkowyymi lub

przeciwmigrenowymi.

•

Zespół ten, który jest potencjalnie śmiertelnym

powikłaniem, może pojawić się po kilku dniach łącznego

stosowania tych leków. Tramadol może być stosowany w

monoterapii, ale bywa też podawany razem z nie- lub

narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

•

3/trzeci krok – s i l n e o p i o i d y

, podawane w

bólu ciężkim/w punktacji VAS od 7-10/:

Fentanyl,

Methadon, Meperydyna, Buprenorfina, Hydromorfon,

Morfina

.

•

Leki z tej grupy stosowane są najczęściej przewlekle w

bólach nowotworowych u pacjentów

hemodializowanych, gdy leczenie lekiem z grupy słabych

opioidów przestaje być skuteczne lub rzadziej w bólach

nienowotworowych, gdy inne możliwości skutecznego

leczenia zawiodły.

Petydyna (Dolargan, Dolcontral) działa przeciwbólowo,

cholinolitycznie i przeciwskurczowo 8-10 razy słabiej niż

morfina. Lek przechodzi przez błony półprzepuszczalne

dializatora i przez błonę otrzewnej.

bezpieczne/skuteczne

ostrożnie

niewskazane

fentanyl

hydromorfon

kodeina

metadon

oxykodon

meperydyna

morfina

propoxyfen

Schyłkowa niewydolnść nerek

Dean M: Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients.J Pain Symptom Manage 28:497-504. 2004.

•

Adjuwantowe, czyli

w s p o m a g a j ą c e

l e c z e n i e przeciwbólowe, które może być

stos owane na wszystkich szczeblach drabiny

analgetycznej, zwłaszcza przy bólu

neuropatycznym.

•

Wśród leków tej grupy należy wyróżnić

gabapentynę/w dawce 100 mg na noc/ i leki

przeciwdepresyjne,

spośród których najczęściej

stosujemy u pacjentów dializowanych nowszej

generacji leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI,

jak Fluoksetynę, Paroksetynę, Sertalinę.

Ból przewlekły nienowotworowy

zasady leczenia

•

Obecnie lekiem najczęściej stosowanym w leczeniu bólu
łagodnego i umiarkowanego stopnia u chorych
hemodializowanych jest Paracetamol, natomiast w
bólach średniego i dużego stopnia - Tramadol.

•

Oxycodon, Fentanyl i Methadon nie wymagają
redukcji dawek.

•

Petydyna (Dolargan, Dolcontral) działa przeciwbólowo,
cholinolitycznie i przeciwskurczowo 8-10 razy słabiej niż
morfina. Lek przechodzi przez błony półprzepuszczalne
dializatora i przez błonę otrzewnej.

Ból przewlekły nienowotworowy

zasady leczenia

Opioidy

- podsumowanie

Większość opioidów stosowanych w leczeniu bólu przewlekłego u pacjentów z PChN
powinno się podawać w zmniejszonej dawce albo wydłużać odstępy pomiędzy
kolejnymi dawkami.

Za bezpieczniejsze u chorych z PChN uznaje się głównie fentanyl oraz metadon.

Buprenorfina, przy umiarkowanym zmniejszeniu GFR nie wymaga modyfikacji
dawki, a ma podobną siłę do fentanylu. Buprenorfina wydalana głównie przez
przewód pokarmowy, może być stosowana w normalnej dawce u pacjentów z PChN,
a także u chorych hemodializowanych w dawkach do 70 µg/h.

W przypadku morfiny wydalanej przez nerki aktywne metabolity mogą się
kumulować w SNN. U osób leczonych morfiną hemodializa może powodować
nasilenie lub powrót bólu podczas zabiegu lub bezpośrednio po jego zakończeniu.
Lekiem z wyboru w takiej sytuacji prawdopodobnie jest metadon, który podczas
hemodializy oraz CADO jest usuwany tylko w nieznacznym stopniu.

Ból i depresja

•

Przewlekły ból o natężeniu średnim do ciężkiego jest
niezależnie związany z większą częstością wystąpienia
depresji , leku i zaburzeń snu oraz z większa trudnością z
radzeniem w sytuacjach stresowych u HD. Depresja
związana jest ze zwiększona śmiertelnością . Ból jest
niezależnym czynnikiem depresji.

•

Davison S.N., Gian S.Jhangri.:The impact of Chronic Pain on Depression,
Sleep, and the Desire to Withdraw from Dialysis in Hemodialysis
Patients.Journal of Pain and Symptom Management. 2005;30(5):465-473.

Depresja

•

Według ICD-10 - utrzymywanie się zaburzeń przez co
najmniej dwa tygodnie.

•

epizod depresyjny łagodny (2 objawy duze i 2 objawy
dodatkowe)

•

epizod depresyjny umiarkowany ( 2 objawy duze i 4
objawy dodatkowe)

•

epizod depresyjny ciężki ( 3 objawy duże i 5 objawów
dodatkowych (z towarzyszącymi objawami
psychotycznymi lub bez nich)

Depresja-kryteria rozpoznawcze

Objawy duże

•

-nastrój depresyjny

•

-utratę zainteresowań i przeżywania przyjemności

•

-męczliwość

oraz objawy dodatkowe

•

-osłabienie koncentracji

•

-niską samoocenę

•

-poczucie winy i malej wartości

•

-pesymistyczne , czarne widzenie przyszłości

•

-myśli i czyny samobójcze

•

-zaburzenia snu

•

-zmniejszony apetyt

Depresja-HD

•

w osoczu chorych hemodializowanych poziom dopaminy i

serotoniny są obniżone, a noradrenaliny podwyższony w
stosunku do populacji ogólnej.

•

istotną przyczyna wystąpienia epizodu depresyjnego jest sam
stres bezpośrednio związany z rozpoznaniem choroby
przewlekłej.

•

Najczęstsze powikłania hemodializoterapii takie jak:
anemia i nadczynność przytarczyc mogą indukować lub
nasilać depresję u pacjentów hemodializowanych.

Depresja leczenie u HD

SSRI

•

FLUOXETYNA.- GFR=10- 50 ml/min dawki powinny być
niższe i lub co stosowane co drugi dzień. Dawka zalecna u
ESRD hd-20 mg/dzień Wiąże się z bialkami i ma dużą objętość
dystrybucji i nie dializuje się.

•

PAROXETYNA-metabolity nie maja znaczenia farmakologicznej
aktywności i mniej niż 2% po doustnym dozowaniu wydziela się w
niezmienionej formie przez nerki. duża objętość dystrybucji, nie
dializuje się.U pacjentow z GFR poniżej 30 ml/min zalecana
dawka to 20 mg/dobę

•

CITALOPRAM-duża objetośc dystrybucji i wiązanie z bialkami ,
13% podoustnym przyjeciu wydziela się w formie niezmienionej
przez nerki. Niewymaganajest redukcja w łagodnej i umiarkoanej
ESRD, nie ma informacji co do dawek w ciężkiej –GFR<20
ml/min czy w terapiach nerkozastępczych.

Depresja leczenie u HD (SSRI)

Lek

Dawka początkowa

Dawka maksymalna

paroxetyna

20 mg/dobę

20mg/dobę

fluoksetyna

10 mg/dobę

20 mg/dobę

sertralina

50 mg /dobę

50 mg /dobę

citalopram

20mg/dobę

20mg/dobę

Depresja-leczenie u HD

•

Obecnie coraz rzadziej stosowane są u pacjentów

hemodializowanych trójcykliczne leki

przeciwdepresyjne (TLPD) i czteropierścieniowe leki

przeciwdepresyjne. Najczęściej stosowane leki z grupy

TLPD to: desimipramina, imipramina, opipramol i

doksepina.

•

Ze względu na możliwość występowania antycholinergicznych

objawów niepożądanych przy stosowaniu leków z tej grupy, takich

jak:

retencja moczu u pacjentów z resztkową

diurezą, ortostatyczne spadki ciśnienia, nadmierna

sedacja, zaburzenia rytmu serca, kardiotoksyczność,

suchość w jamie ustnej i przez to zwiększenie

przyjmowania płynów

•

Leki te w bardzo małym stopniu przechodzą przez

błony dializacyjne

Dawki dobowe trójpierścieniowych leków

przeciwdepresyjnych u HD .

Lek

Dawka początkowa

[mg/dobę]

Dawka maksymalna

[mg/dobę]

desimipramina

25

150-200

imipramina

25

150-200

opipramol

50

75

klomipramina

10

10

doksepina

10

75

•

czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które mają

bezpośrednie działanie receptorowe.

•

Najczęściej stosowanym z tej grupy leków u pacjentów

hemodializowanych jest mianseryna , którą powinno

się stosować w dawce 10 - 30 mg na dobę .

•

W łagodnych stanach depresyjnych i przy współistnieniu

schorzeń kardiologicznych stosowana jest tianeptyna.

Objawy niepożądane, wynikające z działania

antycholinergicznego są mniej widoczne niż w przypadku

leków trójpierścieniowych przeciwdepresyjnych.

•

Dawka dobowa tianeptyny u pacjentów

hemodializowanych wynosi 25 mg.

Depresja-leczenie u HD