.........................................

(pieczęć zakładu pracy)

........................................

,

.............................

(miejscowość) (data)

PROTOKÓŁ

sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego

.......................................................

(typ wózka)

Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez

Pana ......................................................................................................... posiadającego

ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ...................................

................................................... z dnia .................................................. wydanego przez

................................................................................ komisja egzaminacyjna stwierdza, że

wyżej wymieniony wykazał znajomość:

•

zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach

wewnątrzzakładowych,

•

terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

•

rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości

fizycznych i chemicznych,

•

zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych

w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

•

przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie

na kierowanie wózkiem jezdniowym na terenie zakładu pracy (wydziału, oddziału)

............................................................................................................................................

Nr zezwolenia

....................................

z dnia

..................................

r

.

.................................. ........................................... .....................................

. (

egzaminowany) (podpisy członków komisji)

(kierownik/dyrektor)

1