........................................ ................................................................................

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Protokół sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego........................................

(typ wózka)

Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu................................................................ wiadomości nabytych przez Panią/Pana ............................................................, posiadającą/posiadającego ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia nr... z dnia................................................................, wydane przez.........................................................., komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej wymieniona/wymieniony wykazała/wykazał znajomość:

• zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrzzakładowych,

• terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

• rodzaju i cech przemieszczanych ładunków,

• zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

• przepisów bhp i ochrony ppoż.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym na terenie zakładu pracy (wydziału, oddziału).......................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Numer zezwolenia... z dnia................................................................

........................................ ................................................................................ ........................................

(egzaminowany) (podpisy członków komisji) (kierownik/dyrektor)

1

---