DZIAŁANIE 2.1 COMENIUS
Kwalifikacje personelu edukacyjnego
pracującego z dziećmi z uszkodzonym
słuchem (QESWHIC)
List Szkoleniowy 4
Martin Kinkel
Aparaty Słuchowe
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
2
Spis treści
Podstawowe technologie .................................................................................................... 7
Regulacja wzmocnienia i dynamiki ................................................................................... 9
Regulacja charakterystyki częstotliwościowej................................................................. 10
Strategie poprawy współczynnika sygnału względem hałasu.......................................... 11
Dalsze metody .................................................................................................................. 13
Droga dźwiękowa i wkładki uszne........................................................................................... 19
Akcesoria i urządzenia wspomagające słuchanie..................................................................... 20
Metody dopasowywania aparatów słuchowych....................................................................... 21
Określanie celów .............................................................................................................. 21
Metody oparte na progach................................................................................................ 21
Metody nadprogowe......................................................................................................... 23
Dostrajanie ....................................................................................................................... 24
Pomiar w uchu rzeczywistym .......................................................................................... 25
Ocena progu i skalowanie głośności ................................................................................ 26
Audiometria mowy dla kontroli aparatów słuchowych ................................................... 27
Ocena subiektywna .......................................................................................................... 28
Ustawianie aparatów słuchowych u dorosłych ................................................................ 28
Ustawianie aparatów słuchowych u dzieci....................................................................... 29
Wskazania audiologiczne i procedura organizacyjna ...................................................... 31
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
3
Wstęp
Dla większości chorych z uszkodzeniami słuchu aparaty słuchowe oznaczają odpowiedni sposób
rekompensaty utraty słuchu, ponieważ nawet niewielki procent utraty słuchu, uszkadzający
zdolności komunikacyjne, może być skutecznie poprawiany lub nawet leczony farmakologicznie
lub operacyjnie. Niemniej jednak jedynie mała część wszystkich chorych z uszkodzeniami słuchu
którzy mogą skorzystać z aparatów słuchowych ma je rzeczywiście dopasowane. W związku z
tym wiele osób cierpi z powodu niemożności komunikacji, która mogłaby być lepsza dzięki
odpowiednim aparatom słuchowym.
Dotyczy to zwłaszcza urządzeń dwustronnych. Rozważając znaczenie słyszenia obuusznego dla
słyszenia przestrzennego i zrozumiałości mowy w hałaśliwych sytuacjach, wydaje się oczywiste,
że przy obustronnej utracie słuchu powinny być zastosowane obustronne aparaty słuchowe.
Jednak chociaż większość chorych z uszkodzeniami słuchu cierpi z powodu zwykle symetrycznej,
bilateralnej utraty słuchu, w większości krajów jedynie mniejszość pacjentów korzysta z urządzeń
bilateralnych. Oznacza to, że generalnie znaczna część osób z uszkodzeniami słuchu nie odnosi
optymalnych korzyści.
Cel noszenia aparatów słuchowych
Cel noszenia aparatów słuchowych nie może być dobrze sformułowany ze względu na różne
rodzaje uszkodzeń słuchu z jednej, a różne indywidualne potrzeby i oczekiwania odnośnie
słyszenia z drugiej strony. Poza tym, najlepsze możliwe odtworzenie możliwości
komunikacyjnych chorego z uszkodzonym słuchem może być z pewnością uznane za główny cel.
Aby zrekompensować wszystkie patologiczne aspekty uszkodzenia słuchu, aparaty słuchowe
powinny być w stanie przetwarzać sygnały w taki sposób, aby odbiór po przejściu przez
patologiczny system słyszenia odpowiadał percepcji normalnej. Pełna rekompensata utraty słuchu
wydaje się nie być dzisiaj realna, ponieważ nie wszystkie aspekty patologicznego słyszenia są w
pełni zrozumiałe ani nie mogą być zmierzone i ocenione indywidualnie. Co więcej, nie dla
wszystkich stopni przetwarzania wzdłuż ścieżki słuchowej dostępne są takie sposoby
przetwarzania sygnału, które mogłyby radzić sobie z patologicznymi zmianami na tym etapie.
Należy nadal brać pod uwagę, że pomimo wszystkich zadziwiających ulepszeń technologii
wspomagania słyszenia, normalny słuch wciąż nie może być w pełni odzyskany.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
4
W podstawowym modelu utratę słuchu można uznać za składającą się z czynnika osłabiającego, z
którego rekompensatą nie ma zasadniczych problemów, oraz czynnika zniekształcającego,
pojawiającego się przy uszkodzeniu słuchu pochodzenia odbiorczego. Ten ostatni może być
częściowo wyjaśniony przez zmniejszoną częstotliwość i czasową rozdzielczość. Ten
podstawowy model może wyjaśniać, dlaczego zmniejszona zrozumiałość mowy jest bardziej
istotna niż zredukowana subiektywna głośność sygnałów akustycznych. Dotyczy to w
szczególności słuchania w hałaśliwych sytuacjach. Dalej, obecnie powszechnie dostępne aparaty
słuchowe nie są w stanie w pełni zrekompensować centralnie położonych czynników utraty
słuchu. Co więcej, należy wziąć pod uwagę, że ogólna „zdolność przetwarzania” odbioru wiąże
się z wiekiem, tak że pełne odtworzenie zdolności słyszenia wydaje się w zasadzie nierealne.
Realny cel dopasowywania aparatów słuchowych to przeniesienie wszystkich wejściowych
sygnałów akustycznych do pola słyszalności, związanego z indywidualnym progiem słyszenia
oraz poziomem dyskomfortu. Jak pokazano na rys. 1, zwłaszcza LTASS (długoterminowe średnie
spektrum mowy – long term average speech spectrum) powinno być uczynione słyszalnym i
przetworzone w MCR (najbardziej komfortowy stopień słyszenia – most comfortable range of
hearing). W związku z tym potrzebne jest typowe wzmocnienie, które zależy od częstotliwości
tak samo, jak poziom napięcia dźwięku wpływającego, w celu upewnienia się, że z jednej strony
wszystkie pojawiające się sygnały akustyczne są wzmocnione tak, aby były słyszalne, ale z
drugiej strony poziom dyskomfortu nie jest przekroczony nawet przy wysokich poziomach
wejściowych, przez co unika się dyskomfortu lub nawet traumatycznych wrażeń słuchowych.
Wzmocnienie aparatów słuchowych musi być dopasowane jako funkcja poziomu wejściowego
tak samo, jak i częstotliwości.
Rys. 1. Typowa utrata słuchu pochodzenia
odbiorczego, charakteryzująca się progiem
czystego
dźwięku
(o),
najbardziej
komfortowym poziomem (MCL, M) oraz
poziomem
dyskomfortu
(UCL,
∃
).
Wycieniowany
obszar
oznacza
długoterminowe średnie spektrum dźwięku
(LTASS), które powinno być przeniesione
do resztkowej dynamiki słyszenia związanej
z progiem i UCL.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
5
W tym kontekście można zadać pytanie, czy zasadne jest czynienie słyszalnymi wszystkich
składników sygnałów akustycznych. Np. redukcja informacji wydaje się mieć sens, jeżeli
centralny odbiór wydaje się być przeciążony pełną informacją, zwłaszcza gdy ciche dźwięki w tle
zwykle nie zawierają w ogóle lub zawierają bardzo małą dawkę informacji lub są nawet
niechciane, np. na cocktail party. Przy normalnym słyszeniu jako taki filtr służą złożone (i nie do
końca rozumiane) metody przetwarzania na poziomie centralnym. Biorąc pod uwagę fakt, że
większość sytuacji słyszenia społecznego jest w tym sensie hałaśliwa, utrata tej zdolności jest
szczególnym problemem. Obecnie nie są znane żadne skuteczne sposoby „redukcji informacji”
dla aparatów słuchowych. Normalizacja odbioru natężenia głosu może być osiągnięta przy
wykorzystaniu aparatów słuchowych w dużym stopniu. Dla zrekompensowania innych deficytów
(np. zredukowanej częstotliwości lub czasowej rozdzielczości) nie są jeszcze powszechnie
dostępne żadne rozwiązania.
Kompensacja obwodowych deficytów słyszenia na poziomie ucha może zrekompensować te
deficyty i w ten sposób zapewnić najlepsze możliwe warunki wstępne dla słyszenia
obuusznego.
Bardziej centralnie położone uszkodzenia słuchu nie mogą być zrekompensowane.
Niektóre sposoby przetwarzania sygnałów w obuusznych aparatach słuchowych są obecnie
badane, a pierwszy obuuszny aparat słuchowy jest przedmiotem pierwszych testów poza
laboratorium. Badania audiologiczne i modelowanie ujawnią nowe metody, które będzie można
realizować za pomocą powszechnie dostępnych aparatów słuchowych. Niemniej jednak
krótkoterminowe oczekiwania nie powinny być zbyt wygórowane.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
6
Technologie aparatów słuchowych
Przez ostatnie kilka lat technologia aparatów słuchowych znacznie się rozwinęła. Wprowadzenie
kilka lat temu aparatów słuchowych programowanych cyfrowo doprowadziło do zwiększonej
liczby parametrów nastawnych, a zatem do zwiększonej elastyczności aparatów słuchowych.
Aparaty słuchowe wykorzystujące cyfrowe przetwarzanie dźwięku w jeszcze większym stopniu
poszerzają te możliwości. Jednocześnie strategie dopasowywania oparte na PC oraz lepsza
integracja sprzętu pomiarowego dają możliwość wykorzystywania bardziej złożonych obliczeń
podczas procesu dopasowywania.
Historia nowoczesnych aparatów słuchowych jest ściśle związana z rozwojem elektrotechniki i
elektroniki. Pierwsze elektryczne aparaty słuchowe były modelami stolikowymi i mogły być
wykorzystywane jedynie stacjonarnie ze względu na wysoki pobór mocy. Nad urządzeniami
nieelektrycznymi, takimi jak trąbka słuchowa, miały jednak przewagę większego wzmocnienia i
choć niewielką możliwość dopasowywania. Z rozwojem pierwszych miniaturowych lamp
próżniowych w latach 30-tych XX w. stało się możliwe produkowanie aparatów przenośnych
(aparaty słuchowe noszone na ciele), mających dostateczne wzmocnienie dla osób z poważnymi
uszkodzeniami słuchu. Razem z tranzystorem, użytym po raz pierwszy w aparatach słuchowych w
latach 50-tych XX w została wprowadzona dalsza miniaturyzacja. Wraz z tranzystorami możliwy
był rozwój aparatów słuchowych, które mogły być noszone za uchem (zauszne - BTE – behind
the ear) lub nawet w uchu (wewnątrzuszne - ITE – inside the ear). Rozwój obwodów scalonych
(IC – integrated circuits), dziś z łatwością zawierających wiele milionów elementów, wprowadził
dalsze udoskonalenia w mocy przetwarzania, a niedawno wprowadzono w aparatach słuchowych
w pełni cyfrowe przetwarzanie dźwięku. Także w przyszłości aparaty słuchowe będą zyskiwały
na dalszym rozwoju mikroelektroniki. Rozwój mikrofonów i odbiorników (głośników) nie był tak
gwałtowny, chociaż te elementy również zostały ulepszone. Argumenty takie jak skuteczność są
bardzo istotne dla przetworników.
Rozmiary aparatu słuchowego wynikają głównie nie z obwodów elektrycznych, ale z
przetworników, przełączników, regulatorów i baterii, więc dalsza miniaturyzacja wydaje się mało
prawdopodobna, zwłaszcza dlatego, że redukcja wielkości utrudnia obsługę i użytkowanie.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
7
Podstawowe ustawienia aparatów słuchowych
Aparaty słuchowe składają się głównie z czujnika sygnału (mikrofonu), obwodu wzmacniającego
oraz nadajnika sygnału (zwykle zminiaturyzowanego głośnika, w niektórych przypadkach
przetwornika wibrującego). Czujnik sygnału przetwarza sygnał dźwiękowy w napięcie
przemienne. Napięcie to jest wzmacniane i składniki częstotliwości są zmieniane w obwodzie
wzmacniającym, następnie nadajnik przetwarza napięcie z powrotem w dźwięk lub sygnał
wibrujący.
Obok mikrofonu, aparaty słuchowe często wyposażone są w cewkę do wychwytywania fal
elektromagnetycznych (cewka indukcyjna, telecewka). Cewka ta odbiera sygnały wysyłane przez
pętlę indukcyjną lub przez słuchawki telefoniczne. Podczas gdy telefony publiczne często
wysyłają niezbędne fale elektromagnetyczne wystarczająco silne, aby napędzić telecewkę,
nowoczesne telefony często ich nie wysyłają ze względu na różne typy przetworników. Wiele
aparatów słuchowych jest wyposażonych w bezpośrednie wejście audio (DAI – direct audio
input) do podłączenia systemów bezprzewodowych (np. systemów FM) lub innych pomocniczych
urządzeń słuchowych (patrz poniżej). DAI jest niezbędne zwłaszcza dla optymalnej rehabilitacji
dzieci z uszkodzeniami słuchu.
Napięcie wzmocnione i zmienione w obwodzie wzmacniającym jest przetwarzane w sygnał
akustyczny i przekazywane do uszkodzonego układu słuchowego poprzez przetwornik
wejściowy. Zwykle używa się zminiaturyzowanych głośników. Jeśli przekazanie sygnału poprzez
przewodnictwo kostne nie jest możliwe, alternatywnie przewodnictwo kostne może być
wykorzystywane za pomocą urządzenia wibracyjnego, podłączonego bezpośrednio do kości
czaszki. Inne zasady przekazywania dźwięku zostały omówione poniżej. Inne elementy aparatów
słuchowych (bateria, przełączniki, regulatory) nie będą omawiane w niniejszym opracowaniu.
Sposoby przetwarzania sygnału
Podstawowe technologie
Zależnie od podstawowej technologii, wykorzystywanej do przetwarzania dźwięku i
dopasowywania parametrów, aparaty słuchowe mogą być podzielone na analogowe,
programowane cyfrowo oraz w pełni cyfrowe.
W analogowych aparatach słuchowych, sygnały i parametry są przetwarzane w sposób
analogowy. Przemienne napięcie dostarczane na etapie wejściowym (np. przez mikrofon) jest
przetwarzane jako napięcie przemienne we wzmacniających obwodach elektrycznych i
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
8
przekazywane do głośnika. Wszystkie zmienialne parametry są ustawiane analogowo za pomocą
małych potencjometrów.
Ze względu na ograniczoną przestrzeń w obudowie aparatu słuchowego zaledwie mała część
parametrów może być ustawiana. Oprócz regulatora głośności zwykle nie więcej niż cztery
parametry mogą być regulowane.
Przy coraz bardziej złożonych strategiach przetwarzania sygnału liczba ustawialnych parametrów
wzrasta. Ponieważ dalsza integracja poszczególnych potencjometrów w aparacie słuchowym nie
jest możliwa, w latach 80-tych XX w. stworzono aparaty słuchowe programowane cyfrowo. W
aparatach tych przetwarzanie sygnału jest nadal analogowe, ale parametry są ustawiane cyfrowo
(według parametrów numerycznych). Robi się to za pomocą firmowych elementów
programujących lub za pomocą oprogramowania komputerowego PC, z aparatem słuchowym
podłączonym za pomocą interfejsu (patrz Rys. 2).
Rys. 2.: PC z podłączonym interfejsem (HiPRO) do programowania aparatów słuchowych
Cyfrowe ustawianie parametrów daje szereg korzyści większych niż ustawianie analogowe: po
pierwsze, wirtualnie nieskończona liczba parametrów może być ustawiona, umożliwiając
szczegółowe dopasowanie nawet przy bardzo złożonych strategiach przetwarzania sygnału. Co
więcej, ustawienia te są dokładniejsze i powtarzalne. Łatwo jest stworzyć powtarzalny zestaw
parametrów, który może być natychmiast porównany i przechowywany w aparatach słuchowych
niektórych modeli (wielopamięciowe aparaty słuchowe).
W aparatach słuchowych o cyfrowym przetwarzaniu sygnału napięcie przemienne dostarczane na
etapie wejściowym jest próbkowane przez konwerter analogowo / cyfrowy i przekształcane w
sekwencję liczb, oznaczających napięcie chwilowe. Jakość przetwarzania sygnału jest przede
wszystkim zdeterminowana przez próbną częstotliwość i liczbę wartości amplitud, jakie mogą być
przedstawiane za pomocą liczb (poziom rozdzielczości). Próbna częstotliwość ogranicza
najwyższą częstotliwość, jaka może być wykorzystywana w aparacie słuchowym, przy czym
zasadniczo częstotliwość ta nie może być wyższa niż połowa wartości próbnej. Rozdzielczość
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
9
wzdłuż osi poziomej (liczba wartości poziomu) ogranicza nadający się do wykorzystania
współczynnik sygnału względem hałasu: ograniczona rozdzielczość prowadzi do małych różnic
między prawdziwą wartością próbną oraz najbliższą wartością, która mogłaby być
zinterpretowana jako dodatkowy hałas wewnętrzny.
Sekwencja liczb jest przetwarzana w chipie komputerowym, który jest zoptymalizowany do
przetwarzania takich sygnałów (procesor cyfrowego dźwięku, DSP – digital signal processor) o
odpowiednich regułach obliczeniowych (algorytmach). Podobnie jak w komputerze, właściwości
takiego aparatu słuchowego są nie tylko warunkowane przez sprzęt, tj. sam aparat słuchowy, ale
przede wszystkim przez oprogramowanie (algorytmy). Złożoność jest w większym lub mniejszym
stopniu ograniczona jedynie liczbą operacji, jakie mogą być obliczone dla każdej próbki.
Po odpowiednim przetworzeniu, sekwencja liczb jest przetwarzana z powrotem w napięcie
przemienne za pomocą konwertera cyfrowo / analogowego i przekazywana w postaci dźwięku do
ucha.
Ze względu na ograniczenia technologiczne dzisiejsze aparaty słuchowe mają często konstrukcję
mieszaną, nie wykorzystując jedynie programowalnego DSP, ale mają architekturę przetwarzania
sygnału ustawioną w wewnętrznej konstrukcji procesora co najmniej częściowo. Za względu na
ogólny rozwój mikroelektroniki można oczekiwać znacznego wzrostu mocy przetwarzania
cyfrowych aparatów słuchowych.
Regulacja wzmocnienia i dynamiki
Systemy kompresji mają za zadanie głównie jak najlepsze dopasowanie poziomu wyjściowego do
indywidualnej resztkowej dynamiki słyszenia chorego z uszkodzonym słuchem. Takie systemy
mogę być rozróżnione jako systemy kontrolujące wzmocnienie jako funkcję poziomu
wejściowego lub wyjściowego, lub systemy ograniczające, unikające przekroczenia określonego
poziomu progowego (np. poziomu dyskomfortu). Dla uniknięcia zniekształceń aparat słuchowy
powinien być jak najbardziej liniowy. Zakres przetwarzania liniowego jest zasadniczo
ograniczony na niskich poziomach przez hałas wewnętrzny aparatu słuchowego oraz wysokie
poziomy nasycenia. Te ograniczenia wstrzymują wszystkie systemy regulacji, opisane w
następnych rozdziałach.
Systemy automatycznej regulacji wzmocnienia (AGC – automatic gain control) redukują
wzmocnienie, jeśli ustawialny poziom progowy jest osiągnięty przy wejściu do (AGC
I
=AGC
input
)
lub wyjściu z (AGC
o
=AGC
output
) aparatu słuchowego. Jeśli zakres dynamiki jest wyznaczony
przez poziom wejściowy, przy wykorzystaniu regulatora głośności będzie utrzymywany na stałym
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
10
poziomie, ale przemieszczany na osi poziomej. Przy systemach AGC
o
regulator głośności skraca
lub rozszerza zakres dynamiki poniżej progu AGC.
Właściwości systemów kompresyjnych są generalnie wyznaczane przez poziom progowy
(kneepoint), współczynnik kompresji powyżej i poniżej progu, przy stałych czasowych (czasy
ataku i zwolnienia). Systemy są podzielone na mające dłuższy czas ataku i zwolnienia, regulujące
całe natężenie (automatyczny regulator głośności, AVC – automatic volume control) lub
dopasowujące dynamikę mowy do uszkodzonego słuchu („kompresja sylabiczna” – „syllabic
compression”), przy wykorzystaniu znacznie krótszych czasów ataku i zwolnienia. Dla uniknięcia
zniekształceń, niskie progi AGC i niski współczynnik kompresji powyżej progu powinny być
wykorzystywane (szeroka / pełna kompresja zakresu dynamiki, W/FDRC – wide/full dynamic
range compression). Znaczna liczba możliwych kombinacji parametrów może być zwolniona,
najważniejsze są wypisane w tabeli 1.
Tab. 1: Klasyfikacja i właściwości najważniejszych podstawowych systemów AGC
Automatyczna
regulacja natężenia
dźwięku
Ograniczanie
kompresji
Kompresja sylabiczna
Poziom progowy
Niski
Wysoki
Niski
Współczynnik
kompresji
Wysoki
Wysoki
Niski
Czasy ataku /
zwolnienia
Długie
Krótkie
Bardzo krótkie
AGC
o
/AGC
i
AGC
o
/AGC
i
AGC
o
AGC
i
Systemy ograniczające (peak clipping, PC) powinny unikać jedynie przekraczania
określonego poziomu progowego (np. poziomu dyskomfortu). Nie regulują wzmocnienia, ale
ograniczają maksymalne napięcie wyjściowe, czyli maksymalny poziom wyjściowy; w
zasadzie mogą być postrzegane jako systemy regulowane wyjściowo. Przeciwnie do
systemów AGC, obwody ograniczające pracują bez opóźnień, ale odcinanie sygnałów
szczytowych (cutting of signal peaks) powoduje znaczne rozproszenia.
Regulacja charakterystyki częstotliwościowej
Charakterystyka częstotliwościowa aparatu słuchowego może być zmieniana przez jeden lub
więcej regulatorów tonu, a w aparatach wielokanałowych dodatkowo przez ustawienie
wzmocnienia na kanałach pojedynczej częstotliwości.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
11
Ponieważ kontury równej głośności zwykle zależą od poziomu, wydaje się zasadne regulowanie
charakterystyki częstotliwościowej jako funkcji poziomu. Do dopasowania częstotliwości
odpowiedzi jako funkcji poziomu wejściowego istnieją sprzeczne teorie: w typowej utracie
słyszenia wysokiej częstotliwości próg słyszalności zależy znacznie bardziej od częstotliwości niż
od poziomu dyskomfortu. Znormalizowanie konturów równej głośności, większe wzmocnienie
wysokich częstotliwości byłyby wymagane na niskich poziomach, podczas gdy wzmocnienie
może mniej zależeć od częstotliwości na wysokich poziomach. Strategie tego typu zwane są
„TILL” (treble increase at low levels – wzrost wysokich tonów na niskich poziomach). Traktując
średnie spektrum mowy jako funkcję poziomu widać, że wysokie częstotliwości są podkreślane
coraz większym wysiłkiem mowy dla uwydatnienia spółgłosek, a zatem poprawiają zrozumiałość
mowy. Dla wsparcia tej strategii powinno stosować się większe wzmocnienie wysokich
częstotliwości na wysokich poziomach, co alternatywnie może być interpretowane jako większe
wzmocnienie niskich częstotliwości na niskich poziomach. Dlatego też strategie te nazywane są
„BILL” (bass increas at low levels – wzrost niskich dźwięków na niskich poziomach). Do tej
pory nie ma zasad ogólnych określających, kiedy i dla kogo która strategia wydaje się być
korzystniejsza. Decyzja powinna zależeć albo od środowiska słuchowego albo od indywidualnych
ubytków. Pokazuje to także, że nie można oczekiwać zasad ogólnych dopasowywania aparatów
słuchowych, ale że należy pamiętać o indywidualnych ubytkach.
Strategie poprawy współczynnika sygnału względem hałasu
Jednym z najpoważniejszych problemów osób z uszkodzeniami słuchu jest utrata zrozumiałości
mowy w hałaśliwych sytuacjach. Istnieje również szereg metod poprawy współczynnika sygnału
względem hałasu na korzyść pożądanego sygnału (np. mowy). Jednym ze sposobów jest
wykorzystywanie regulatora dźwięku do zredukowania niskich częstotliwości, co może być
robione ręcznie lub automatycznie. Naturalnie ta próba może być skuteczna jedynie jeśli sygnał i
hałas różnią się znacząco swoimi właściwościami spektralnymi. Klasycznym przykładem jest
mowa kolidująca z dźwiękami zdominowanymi niskimi częstotliwościami (np. hałas uliczny).
Redukcja wzmocnienia niskich częstotliwości powoduje większą redukcję poziomu hałasu niż
poziomu mowy, poprawiając całkowity współczynnik sygnału względem hałasu. Jednak jeśli nie
ma różnicy między częstotliwością sygnału i hałasu (np. jeśli pojedynczy mówiący koliduje z
innymi głosami), taka metoda nie będzie miała w zasadzie żadnego skutku.
Bardziej zaawansowane sposoby wykorzystują modulację (czasową wariancję) sygnału: poziom
sygnału mowy zmienia się znacząco w czasie, z maksymalną częstotliwością modulacji ok. 4 Hz
(co generalnie odpowiada częstotliwości sylab), podczas gdy poziom sygnałów hałasu zwykle nie
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
12
jest w ogóle lub jest nieznacznie modulowany. Ten rezultat jest wykorzystywany w niektórych
wielokanałowych aparatach słuchowych poprzez wyznaczanie głębokości modulacji w każdym
kanale częstotliwości. Jeśli głębokość modulacji jest niższa niż wartość progowa, sygnał jest
klasyfikowany jako „zdominowany przez hałas”, a wzmocnienie na tym kanale będzie
zredukowane. Jeśli głębia modulacji jest powyżej progu, sygnał jest klasyfikowany jako
„zdominowany przez mowę” i właściwe wzmocnienie zostaje bez zmian. Przy takiej metodzie
aparat słuchowy powinien mieć wiele kanałów o wąskiej częstotliwości tak, aby redukcja
wzmocnienia na kilku kanałach jedynie nieznacznie zmieniała właściwości częstotliwości sygnału
mowy. Jeśli aparat słuchowy ma jedynie kilka kanałów względnie szerokiej częstotliwości,
redukcja wzmocnienia na jednym lub dwóch kanałach również znacząco zmieni sygnał dźwięku,
co może mieć negatywny wpływ na zrozumiałość mowy. Ograniczenia tej metody są takie: z
jednej strony obróbka sygnałów hałasu o znacznej głębi modulacji (np. jeśli pojedynczy mówiący
jest rozproszony przez zaledwie kilka głosów w tle), a z drugiej strony obróbka sygnałów
celowych o niskiej głębi modulacji (np. wolna muzyka). Jako produkt uboczny pojawia się
wytłumienie zwrotne: jeśli zwrot pojawia się na jednym z kanałów, kanał sklasyfikuje to
sprzężenie jako sygnał „zdominowany przez hałas”. W konsekwencji, wzmocnienie na tym
kanale będzie zredukowane, a sprzężenie będzie stłumione.
Inna metoda poprawiania współczynnika sygnału względem hałasu wykorzystuje informację
przestrzenną, próbując jedynie wychwycić dźwięki pochodzące z pożądanego kierunku (zwykle z
przodu), a wytłumić dźwięki dochodzące z innych kierunków. Aparaty słuchowe z pojedynczym
mikrofonem kierunkowym były dostępne już od wielu lat. Ograniczone rozmiary mikrofonu w
aparacie słuchowym dają jedynie ograniczoną kierunkowość i zmiany częstotliwości dźwięków
dochodzących z boku ze względu na kierunkowość zależną od częstotliwości. Inną wadą
mikrofonów kierunkowych jest brak możliwości ustawienia kierunkowości, ponieważ
kierunkowość nie jest ani wymagana, ani pożądana we wszystkich sytuacjach słuchania.
Alternatywą jest zintegrowanie dwóch niekierunkowych mikrofonów w aparacie słuchowym
(urządzenia wielomikrofonowe). Odpowiednia kombinacja sygnałów z dwóch mikrofonów może
dać kierunkowość lepszą niż pojedynczy mikrofon kierunkowy, a przez wyłączenie drugiego
mikrofonu właściwości niekierunkowe mogą być realizowane. W dwuusznych aparatach
słuchowych sygnały są wychwytywane przez mikrofony położone blisko obydwu uszu,
przetwarzane w „centralnym” procesorze sygnału, i przekazywane do dwóch głośnikach w
uszach. Tak więc dalsze poprawienie kierunkowości może być osiągnięte głównie ze względu na
większą odległość między dwoma mikrofonami. Ten sposób jest obecnie badany, ale nie został
jeszcze zintegrowany w produktach powszechnie dostępnych.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
13
Dalsze metody
Jeśli użytkownik aparatu słuchowego chce słyszeć w bardzo różnych sytuacjach, przydatne może
być zoptymalizowanie parametrów aparatu słuchowego oddzielnie dla różnych sytuacji.
Urządzenia wielopamięciowe pozwalają na przechowywanie i odzyskiwanie wielokrotnych
zestawów parametrów w urządzeniu. Zwłaszcza dla urządzeń obustronnych wybór pamięci
synchronicznej z obu stron za pomocą przełączników może być trudne, dlatego polecane byłoby
zdalne sterowanie.
Całkiem inny sposób oparty jest na regulacji parametrów aparatu słuchowego tak, aby
właściwości aparatu słuchowego były dopasowywane automatycznie do różnych sytuacji
słyszenia, czyniąc elementy regulujące zbędnymi. W większości przypadków poziom wejściowy
jest wykorzystywany jako główny sygnał regulacji do dopasowywania parametrów aparatu
słuchowego (np. wzmocnienie, ton). Taki sposób wykorzystany jest np. w obwodzie K-Amp
TM
.
W aparatach słuchowych nieznacznie bądź bardzo złożonych, umiejscowienie „klasycznych”
elementów regulujących może być problematyczne ze względu na ograniczoną przestrzeń
dostępną lub dużą liczbę potencjometrów teoretycznie niezbędnych. W takich przypadkach może
być wykorzystywane zdalne sterowanie. Przy zdalnym sterowaniu można radzić sobie wygodnie z
włącznikiem / wyłącznikiem, regulatorem głośności, przełącznikiem pamięci, przełącznikiem
telecewki i innymi bez żadnych elementów regulujących w aparacie słuchowym. Sygnały są
transmitowane na falach radiowych, w podczerwieni lub ultradźwiękowo. Transmisja w
podczerwieni wymaga wzajemnej widoczności między nadawcą a odbiorcą, co może być w
niektórych sytuacjach niekorzystne. Sygnały ultradźwiękowe mogą być odbierane przez mikrofon
w aparacie słuchowym, umożliwiając zachowanie jego małych rozmiarów, ale względnie niska
częstotliwość pozwala na transmisję jedynie ograniczonej ilość informacji. W praktyce,
technologia radiowa (FM) jest najszerzej wykorzystywaną.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
14
Typy aparatów słuchowych
I
Dzięki miniaturyzacji możliwe jest umiejscowienie e
Podstawowe typy aparatów słuchowych
Razem z wprowadzeniem obwodów, typ, a co za tym idzie i umiejscowienie przetworników
odgrywają znaczną rolę w określaniu właściwości akustycznych aparatu słuchowego.
Systematyczne modyfikacje ścieżki akustycznej lub wkładki usznej mogą skutecznie wpływać na
właściwości akustyczne aparatu słuchowego. Typ jest nie tylko ważny dla komfortu lub
kosmetyki, ale także dla akustyki. W aparatach słuchowych typu BTE wszystkie elementy są
przechowywane w obudowie (patrz rys. 3). Pobór dźwięku jest zlokalizowany za uchem. Dźwięk
jest dostarczany z głośnika za pomocą rurki i indywidualnej wkładki usznej do kanału
słuchowego. Elementy regulujące i potencjometry do ustawiania parametrów są umiejscowione z
tyłu obudowy tak, aby można ich było dosięgnąć, kiedy urządzenie jest założone. Miejsce na
baterię jest zwykle umiejscowione na niższym końcu obudowy. Obwód wzmacniający potrzebuje
jedynie niewielkiej części obudowy.
Rys. 3: Typowa lokalizacja komponentów w
aparatach słuchowych typu
TE –
wewnątrzusznym (powyżej) i BTE –
zausznym (poniżej).
lementów aparatu słuchowego w obudowie
noszonej w uchu. Aparaty słuchowe typu ITE są sklasyfikowane według aparatów bardziej lub
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
15
mniej wypełniających całą małżowinę (aparaty typu koncha albo pełna muszla) oraz aparaty
wypełniające w mniejszym lub większym stopniu kanał słuchowy (aparaty typu kanałowego lub
pół-muszla). Faktyczne wymiary indywidualnie dopasowanego aparatu zależą także od wielkości
i geometrii kanału słuchowego. Im mniejsze urządzenie, tym bardziej dyskretnie może być
noszone. Jeśli urządzenie jest umiejscowione w całości w kanale (CIC – completely in the canal),
aparat jest praktycznie niewidoczny, przynajmniej z przodu. Oprócz korzyści kosmetycznych,
umiejscowienie poboru dźwięku blisko lub nawet w samym kanale słuchowym daje również
korzyści akustyczne poprzez bardziej naturalne wychwytywanie dźwięku, które przynajmniej
częściowo wykorzy tuje dyfrakcję ucha zewnętrznego i jej wpływ na właściwości akustyczne
(funkcje przekaźnikowe związane z głową – head related transfer function, HRTF). Poprawia to
słyszenie kierunkowe i możliwość zlokalizowania źródeł dźwięku. Co więcej, dzięki
wykorzystaniu rezonansów w małżowinie aparaty kanałowe mają ulepszoną wysoką
charakterystykę częstotliwościową. Rezultat ten jest wzmacniany dzięki brakowi rurki, działającej
jak mało przepuszczalny filtr, ograniczający wysoką charakterystykę częstotliwościową w
aparatach słuchowych typu BTE. W związku z tym aparaty słuchowe typu ITE dają potencjalnie
lepszą zrozumiałość mowy. Im bliżej błony bębenkowej jest umiejscowiony głośnik, tym
mniejsza jest objętość resztkowa kanału słuchowego. Poprawia to skuteczność sprzęgania, tak że
potrzebne jest mniejsze wzmocnienie do osiągnięcia tego samego poziomu natężenia dźwięku,
potrzebnego do rekompensaty określonej utraty słuchu.
Istnieją także
s
różnice między indywidualnie wykonanym aparatem słuchowym typu ITE,
zo rzadko. W aparatach takich
robionym na zamówienie, półmodułowym aparatem słuchowym typu ITE z indywidualnie
robioną obudową i modułem obwodu, przytwierdzonym do obudowy, wymienialnym w
przypadku naprawy, oraz pełnomodułowym aparatem słuchowym typu ITE, produkowanym na
skalę przemysłową i dopasowywanym do obudowy robionej na zamówienie. Konfiguracja
modułowa jest korzystna w przypadku napraw lub utrzymania.
Aparaty słuchowe noszone na ciele są dopasowywane bard
mikrofon jest zintegrowany w obudowie, dając względnie nienaturalne wejście dźwięku,
dodatkowo często wychwytuje i wzmacnia zniekształcenia dźwięku. Głośnik jest noszony za
uchem za pomocą wkładki usznej, i podłączony do urządzenia kablem. Względnie duża odległość
między poborem dźwięku i wyjściem pozwala na bardzo wysokie wartości wzmocnienia przy
niskiej tendencji zwrotnej. Większa obudowa pozwala na większe baterie, konieczne do
osiągnięcia tak wysokich wartości wzmocnień. Inną korzyść dają większe elementy regulujące,
pozwalające na korzystanie z aparatu nawet przy ograniczonej sprawności manualnej.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
16
Obecność aparatów typu BTE na rynku jest różna w różnych krajach, od około 2/3 na wielu
rynkach europejskich do 1/3 w USA. Reszta to aparaty typu ITE, a udział aparatów noszonych na
ciele oraz innych typów specjalnych jest w ogóle znikomy.
Specjalne typy aparatów słuchowych
Typy opisane dotychczas stanowią znaczną większość wszystkich urządzeń. Oprócz nich istnieje
szereg specjalnych typów aparatów, które zostaną omówione pokrótce w niniejszym rozdziale.
Okularowe aparaty słuchowe
Okulary na przewodnictwo powietrzne (patrz rys. 4) mogą być uważane za specjalny rodzaj
aparatów słuchowych typu BTE, z elementami składowymi wbudowanymi w oprawkę, albo z
BTE wmontowanym w oprawkę za pomocą specjalnego adaptora. Przy takiej konfiguracji
mikrofon może być wmontowany we frontowej części mostka (jednostronne kierowanie sygnałów
– IROS, ipsilateral routing of signals) poprawiając
wychwytywanie sygnału z przodu. Większa
odległość między mikrofonem i głośnikiem często pozwala na urządzenie otwarte, które
wychwytuje bardziej naturalne dźwięki i poprawia komfort noszenia. Ponieważ ten bardziej
naturalny zasięg dźwięku jest pomocny przede wszystkim dla niskich częstotliwości, urządzenia
optyczne są specjalnie dostosowane do aparatowanie niedosłuchów o stromym spadku wysokiej
częstotliwości.
Rys. 4: Okularowy aparat słuchowy
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
17
Pośród specjalnych typów aparatów największe znaczenie mają aparaty przeciwstronnego
trasowania sygnału (CROS) i obuusznego przeciwstronnego trasowania sygnału BiCROS. W
przypadkach jednostronnej głuchoty lub przy uchu, do którego nie można dopasować
„klasycznego” aparatu słuchowego, konfiguracja CROS pozwala na wychwytywanie dźwięków i
adresowalności od niesłyszącej strony. Dźwięk jest wychwytywany po stronie uszkodzonej za
pomocą mikrofonu i przekazywany do aparatu słuchowego po stronie słyszącej normalnie, gdzie
dźwięk jest przekazywany do „lepszego ucha”. Dzięki odległości między mikrofonem i
głośnikiem, można z łatwością zaaparatować to ucho bez ryzyka sprzężenia zwrotnego, przy
zachowaniu naturalnego zakresu dźwięku w danym uchu.
Przy dostatecznej praktyce niektórzy użytkownicy zgłaszają nawet pewne słyszenie przestrzenne.
Okulary słuchowe są wyjątkowo dobrze dopasowane do konfiguracji CROS, ponieważ mikrofon,
aparat słuchowy i kabel mogą być dyskretnie wmontowane w oprawkę. Zasadniczo rozwiązanie
CROS może być także realizowane za pomocą dwóch aparatów słuchowych połączonych
kablem.
Jeżeli słuch jest uszkodzony również w lepszym uchu, użyte może być urządzenie BiCROS.
Aparat słuchowy w lepiej słyszącym uchu jest połączony z drugim mikrofonem w gorzej
słyszącym uchu. Konfiguracja BiCROS jest najbardziej rozpowszechnionym urządzeniem
tego typu.
Jeżeli obie strony wykazują głęboki ubytek słuchu, nawet ogromne wzmocnienie może być
realizowane za pomocą zamkniętych wkładek usznych w konfiguracji power-CROS, przy
czym w każdym aparacie słuchowym wbudowany jest mikrofon po przeciwnych stronach, co
stanowi alternatywę dla aparatów słuchowych noszonych na ciele. Należy jednak brać pod
uwagę, że przy założeniu po raz pierwszy taka konfiguracja powoduje mylący odbiór
słuchowy, ponieważ strony są zamienione. Najwidoczniej pacjenci przyzwyczajają się do
tego dopiero po pewnym czasie.
W przypadku przewodzeniowego uszkodzenia słuchu, które nie może być leczone
operacyjnie, można rozważyć dopasowanie aparatu słuchowego na przewodnictwo kostne.
Urządzenia takie nie przekazują dźwięku za pomocą głośnika, ale urządzenie wibracyjne
przekazuje dźwięk bezpośrednio do kości czaszki. Mogą to być specjalne okulary na
przewodnictwo kostne, w których wibracje są zintegrowane na samym końcu skroni. Dla
zapewnienia skutecznej transmisji dźwięku do kości natężenie kontaktowe powinno być jak
najwyższe. Jednak w praktyce należy znaleźć kompromis między natężeniem kontaktowym a
poziomem komfortu. Alternatywnie można wykorzystać połączenie za pomocą śrubki
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
18
mocowanej do skroni (aparat słuchowy mocowany do kości - Bone Anchored Hearing Aid,
BAHA, patrz rys. 5). Śrubka ta jest wkładana podczas niewielkiego zabiegu operacyjnego.
Należy wziąć pod uwagę, że połączenie przez skórę może powodować jej podrażnienie i
zapalenie, jeśli nie będzie zachowana odpowiednia higiena.
Rys. 5: Aparat słuchowy mocowany do kości
(BAHA)
Zaproponowano szereg przetworników jako alternatywę dla klasycznych aparatów
wykorzystujących przewodzenie powietrzne. Najważniejsze są systemy indukcyjne i
piezoelektryczne. Dla pobudzenia indukcyjnego cewka wytwarza zmienne pole
elektromagnetyczne o sile małego magnesu. Magnes ten może być przytwierdzony do
łańcucha kosteczek słuchowych, bezpośrednio go napędzając. Jeżeli cewka napędzająca jest
umiejscowiona np w muszli typu ITE, a zatem niezależnie od magnesu, magnes może być
napędzany także przez inne pola elektromagnetyczne, wytwarzając niepożądane hałasy w tle.
Możliwym rozwiązaniem jest umiejscowienie magnesu wewnątrz niewielkiego cylindra,
podtrzymującego cewkę napędzającą i przytwierdzonego do łańcucha kosteczek słuchowych.
Napięcie zmienne podane do cewki powoduje wibrację magnesu, a zatem i cylindra,
napędzając kosteczki słuchowe. Zasada piezoelektryczna korzysta z kryształów, które są
pobudzane do wibracji przez podane napięcie zmienne. Wibracje te są potem transmitowane
do łańcucha kosteczek słuchowych. Jeżeli przetwornik wyjściowy jest przytwierdzony do
łańcucha kosteczek słuchowych, aparat słuchowy musi być przynajmniej częściowo
wszczepiony (częściowo wszczepiony aparat słuchowy). Jeżeli wszczepione są wszystkie
elementy składowe, system nazywany jest w pełni wszczepionym aparatem słuchowym.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
19
Droga dźwiękowa i wkładki uszne
Przy aparatach zausznych, a w ograniczonym stopniu również przy wewnątrzusznych, na
charakterystykę częstotliwościową może wpływać modyfikacja rożka aparatu, rurki I
wkładki. Duża liczba parametrów (materiał, długość, średnica, grubość ścian, ścieżka
dźwiękowa, elementy wyciszające itp.) mają wpływ na właściwości akustyczne i mogą być
różnicowane by uzyskać efekt wzmocnienia lub wyciszenia. Aby ograniczyć niepożądane
rezonowanie elementy wyciszające (filtry akustyczne) mogą być zintegrowane ze ścieżką
akustyczną. Przy dodatkowych otworach dźwiękowych i modyfikacjach objętości przewodu
słuchowego między aparatem słuchowym i błoną bębenkową (np. przez modyfikację
głębokości wprowadzenia) można dalej optymalizować właściwości akustyczne.
Dodatkowe otwory dźwiękowe we wkładce usznej (o średnicy 0,8 – 1,8 mm) otwierają
objętość resztkową i wpływają na charakterystykę częstotliwościową poniżej 1 kHz.
Wzmocnienie w zakresie niskich częstotliwości jest ograniczone w miarę zwiększania
średnicy otworów. Ekstremalnym przykładem jest „otwarte dopasowanie” ze średnicą otworu
większą niż 2,5 mm. Ogólna reguła głosi, że wzmocnienie zmniejsza się wraz ze
zwiększeniem średnicy otworu. Nieszczelność wkłładki ma w praktyce taki sam efekt.
Otwory dźwiękowe o mniejszej średnicy (mniej niż 0,8 mm) służą wentylacji i kompensacji
ciśnienia i mają niewielki wpływ na właściwości akustyczne. Często pojawia się niepożądane
rezonowanie w zakresie częstotliwości 1-3 kHz. Może ono być zredukowane przez
wprowadzenie elementów wyciszających do ścieżki dźwiękowej (zazwyczaj do rożka
aparatu). Dla częstotliwości powyżej 3 kHz średnica rurki i dopasowanie do kanału
słuchowego odgrywają niezwykle istotną rolę. Przedłużenie rurki przy wyjściu dźwięku może
poprawić działanie przy wysokich częstotliwościach, jednocześnie poprawiając zrozumienie
samogłosek. W praktyce dostępne są rurki Libby i rożki Bakke. Niemniej jednak większość
wkładek usznych zazwyczaj nie jest wyposażona w przedłużoną rurkę, ponieważ nie we
wszystkich przypadkach pożądane jest lepsze działanie w wysokich częstotliwościach i nie
we wszystkich przypadkach jest wystarczająco dużo miejsca, by to zrobić.
Inne możliwości modyfikacji to głębokość wprowadzenia, definiowana przez resztkową
objętość kanału. Redukcja tej objętości może przynieść znaczący wzrost skutecznego
wzmocnienia (zmniejszenie tej objętości o połowę zwiększa skuteczne wzmocnienie i poziom
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
20
mocy wyjściowej o około 6 dB). Ponadto znane są specjalne kształty wkładek, w których
cechy częstotliwości są modyfikowane przy pomocy jam lub innych środków.
Akcesoria i urządzenia wspomagające słuchanie
Poprawa możliwości komunikacyjnych w aparatach może być dalej zwiększana dzięki
akcesoriom. Szczególnie w przypadku wyposażania w aparaty słuchowe dzieci odpowiednie
akcesoria i urządzenia wspomagające mogą odgrywać istotną rolę. Wielu producentów
proponuje np. Małe rożki dla dzieci. Przydatne są również środki zapobiegające niechcianej
manipulacji kontrolkami głośności (pokrywki, śrubki) i bateriami (zatrzaski, śrubki).
Najważniejsze w życiu codziennym dziecka jest wyposażenie aparatu w DAI (bezpośrednie
wyjście audio) do podłączanie zewnętrznych akcesoriów, takich jak systemy FM lub
transmisji bezprzewodowej. Głównym celem tych systemów jest redukcja odległości między
mówiącym a mikrofonem, co znacząco poprawia stosunek sygnału do szumu między głosem
nauczyciela (sygnał) a hałasem w klasie. To poprawia możliwości komunikacyjne i integrację
dziecka z niedosłuchem. Na podstawie doświadczeń stwierdzamy, że bezpośrednie wyjście
audio musi być traktowane jako zasadnicza część aparatu słuchowego odpowiedniego dla
małych dzieci. Również u dorosłych DAI może być niezwykle pomocne dla poprawy
umiejętności komunikacji w wielu sytuacjach słuchowych.
Istnieje wiele urządzeń wspomagających, których celem jest poprawa stosunku sygnału do
szumu, umiejętności komunikacyjnych lub zapewnienie lepszego odbioru wezwań lub
sygnałów alarmowych. Wśród pierwszej grupy znajdują się systemy transmisji
bezprzewodowej. Systemy radiowe (systemy FM) odgrywają istotną rolę w protezowaniu
dzieci z niedosłuchem. Systemy podczerwone są lepiej dostosowane do sytuacji, w których
potrzebna jest transmisja bezprzewodowa, ale mówiący i słuchający nie poruszają się zbyt
wiele (TV, radio, sale konferencyjne). Druga grupa zawiera wzmacniacze telefoniczne
specjalnie zaprojektowane by odpowiadać potrzebom osób niedosłyszących. Istnieją telefony
z własnym wzmacniaczem i telefony z gniazdkiem do podłączenia do DAI. Telefony
tekstowe są coraz bardziej wypierane przez pocztę elektroniczną (e-mail) i inne technologie
internetowe. Trzecia grupa składa się np. z bezprzewodowych systemów sygnalizacyjnych
zamieniających sygnały akustyczne w wibracje lub sygnały świetlne. Do tej grupy należą
również świecące I wibrujące budziki. Akcesoria i urządzenia wspomagające słuchanie muszą
być dobierane do indywidualnych okoliczności życiowych osoby niedosłyszącej w celu
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
21
zapewnienia najlepszych możliwych umiejętności komunikacyjnych we wszystkich
sytuacjach słuchowych.
Metody dopasowywania aparatów słuchowych
Podstawowe strategie
Wiele strategii zostało zaproponowanych w celu wyboru i ustawiania aparatów słuchowych.
Proces dopasowywania aparatów słuchowych może być podzielony na kilka etapów. Dla każdego
z tych etapów istnieje kilka metod i strategii z których te najczęściej stosowane będą wymienione
w tym rozdziale.
Określanie celów
Najpopularniejsze strategie starają się po prostu przenieść przeciętne spektrum mowy w sposób
tak pełny jak to tylko możliwe do resztkowej dynamiki słyszenia. Choć ten cel wydaje się na
pierwszy rzut oka rozsądny, nie ma gwarancji, ze spełnienie tego kryterium prowadzi do
najlepszego rozumienia mowy w sytuacjach cichych i głośnych dla każdego indywidualnego
podmiotu. Ponieważ składniki, które nie są słyszane nie mogą przyczynić się do zrozumienia
mowy, to kryterium musi być uważane za potrzebne, ale nie wystarczające we wszystkich
przypadkach.
Metody oparte na progach
Metody obliczające docelową korzyść z progów słuchowych zakładają istnienie funkcjonalnej
relacji między progiem słyszenia i poziomem dyskomfortu (UCL). Chociaż to założenie może być
udowodnione w sensie statystycznym (patrz funkcja regresji na rys. 6), biorąc pod uwagę
indywidualną różnorodność (patrz przedział ufności na rys. 6) wydaje się wątpliwe podążanie za
tym założeniem w każdym pojedynczym przypadku.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
22
Rys. 6: poziom dyskomfortu (UCL) uśredniony na przestrzeni częstotliwości jako funkcja progu
tonalnego uśrednionego na przestrzeni częstotliwości dla grupy z niedosłuchem zmysłowo-
nerwowym. Pokazane są dopasowane funkcje regresji, 95% przedział ufności dla funkcji regresji
(linie przerywane) oraz 95% przedział ufności dla dara (linia wykropkowana).
Biorąc pod uwagę średnie wartości progów, potrzebne wzmocnienie może być obliczone jako
połowa niedosłuchu (HL/2) na średnich poziomach (umiarkowany niedosłuch). Z doświadczenia
wiemy, że mniejsze wzmocnienie (około 1/3 niedosłuchu) jest potrzebne przy mniejszym
niedosłuchu, a większe (około 2/3 niedosłuchu) w przypadkach cięższych. Ponadto wzmocnienie
musi być skorygowane dla częstotliwości i typu aparatu słuchowego. Na podstawie
szacunkowego UCL uzyskiwane są wymagania dla dynamicznej kontroli i obwodów
zabezpieczających.
Począwszy od odstawowych zasad podano kilka wzorów obliczania zależnego od częstotliwości
docelowego wzmocnienia. Wspólne dla wszystkich wzorów są dodatkowe czynniki korygujące
wynikające z doświadczenia. W praktyce, najpopularniejszymi wzorami są:
• NAL (Narodowe Laboratoria Akustyczne)
• Berger
• POGO (przepis wzmocnienia i mocy wyjściowej)
Najpopularniejsze wzory są zapisane w programach komputerowych lub sprzęcie do
dopasowywania aparatów. Dodatkowo istnieje wiele uzasadnień producentów, które nie będą tu
opisane. Krzywe docelowego wzmocnienia obliczane według różnych wzorów wykazują istotne
różnice (do 15 dB). Wykazuje to, że najwyraźniej próg słyszenia nie jest wystarczającym
kryterium do obliczania indywidualnie potrzebnego wzmocnienia. W związku z tym te wartości
pozwalają jedynie na wstępne ustawianie parametrów aparatów słuchowych jako punkt wyjścia
dla późniejszego dostrajania, ale nie jako wartości ostateczne.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
23
Podczas pomiarów audiometrycznych rzeczywisty poziom może być monitorowany przy pomocy
sondy z mikrofonem umieszczonej blisko błony bębenkowej (audiometria in situ), indywidualnie
kontrolując warunki akustyczne. Te metody nie są jednak szeroko stosowane w praktyce.
Metody nadprogowe
Znaczna indywidualna zmienność nadprogowej percepcji głośności dla równych progów
słyszenia sugeruje indywidualną ocenę nadprogowego wzrostu głośności. Jako pierwsza próba
UCL może być stosowany jako dalsza informacja na temat indywidualnej resztkowej dynamiki
słyszenia. Innymi metodami obliczania wzrostu głośności z progów i indywidualnie ustalonego
poziomu dyskomfortu są metoda przedstawiona na rys. 6 oraz metoda DSL [i/o].
Percepcja głośności może by ustalana indywidualnie przez procedurę skalowania kategorii
głośności. Bodźce akustyczne (zazwyczaj wąskopasmowe wiązki dźwięków) są prezentowane
podmiotowi, który musi bezpośrednio ocenić głośność (w sposób absolutny, bez porównania do
sygnału odnośnego) według skali kategorii.
Zarówno skale numeryczne (patrz odcięta na rys. 8) jak i słowne (np. za cicho – bardzo cicho –
cicho – średnio- głośno – bardzo głośno – ekstremalnie głośno) mogą być stosowane. Terminy
muszą określać tylko głośność. Aby uniknąć stronniczego skalowania prezentowane poziomy
powinny pokryć cały indywidualny zakres dynamiczny i nie mogą być prezentowane w
monotonnym (tylko rosnącym lub malejącym) porządku. Wiele badań wykazało, że skalowanie
głośności jest odpowiednie do oceniania funkcji poziomu głośności przy dopasowywaniu
aparatów słuchowych.
Typowe nadprogowe krzywe głośności dla podstawowych rodzajów niedosłuchu są pokazane na
rys. 7. Niedosłuch zmysłowo-nerwowy charakteryzuje bardziej stroma krzywa niż przy
normalnym słuchu. Ekstrapolowany punkt przecięcia funkcji poziomu głośności z osią poziomu
może być interpretowany jako próg słyszenia dla zastosowanych bodźców, podczas gdy
nachylenie opisuje funkcję wzrostu głośności. Zwiększone nachylenie może świadczyć o
przyroście głośności. Szacunkowy próg jest dość zgodny ze zmierzonym progiem tonalnym,
przynajmniej dla umiarkowanych niedosłuchów. Przy takich samych progach kąt nachylenia
indywidualnych krzywych poziomu głośności może się znacząco różnić, co podkreśla
konieczność indywidualnego pomiaru funkcji głośności.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
24
0
20
40
60
80
100
120
Pegel [dB]
0
10
20
30
40
50
Lautheit [KU]
Normalh.
SL-SH
SE-SH
Rys. 7: typowe funkcje poziomu głośności dla normalnego słuchu (Normalh), niedosłuchu
przewodzeniowego (SL-SH) i zmysłowo-nerwowego (SE-SH). Przy równym progu słyszenia
(ekstrapolowane przecięcie z osią poziomu) kąt nachylenia funkcji poziomu głośności może być
różny.
Najlepszym rozwiązaniem byłyby metody pomiaru funkcji głośności bez aktywnej współpracy
podmiotu badania. Opcje stanowią pomiar potencjałów wywołanych akustycznie lub pomiar
odruchu mięśnia strzemiączkowego. Jednakże nie ma bliskiej relacji między zmierzonymi
latencjami a subiektywnym odbiorem głośności. Można oczekiwać, że metody te uzyskają pewną
relewancję przy dopasowywaniu aparatów u dzieci wraz z nabieraniem doświadczenia.
Aby osiągnąć normalizację odbioru głośności aparat słuchowy musi przenieść patologiczną
funkcję poziomu głośności do krzywej odnośnej przez odpowiednie (zależne od głośności)
wzmocnienie. Pożądane wzmocnienie może być wyprowadzone dla każdego poziomu
sygnału wejściowego z poziomego dystansu między krzywą niedosłuchu a krzywą odnośną.
Wzmocnienie dla różnych częstotliwości może być wyprowadzone przez pomiar funkcji
głośności dla kilku częstotliwości. Jednakże należy rozważyć, że w codziennym użytkowaniu
aparaty słuchowe muszą przekazywać sygnały szerokopasmowe. W związku z tym efekt
dodawania głośności i maskowanie sąsiednich pasm częstotliwości musi być wzięte pod
uwagę w indywidualnych przypadkach. Ponadto skalowanie głośności nie daje żadnych
informacji na temat percepcji sygnałów niestacjonarnych (takich jak mowa). W tym sensie
przywracanie normalnej percepcji głośności na pewno jest ważnym celem dopasowywania
aparatów słuchowych, ale nie może być traktowane jako pomiar absolutny.
Dostrajanie
Po ustawieniu cech wzmocnienia na podstawie zasady dopasowywania lub indywidualnych
danych głośności należy zweryfikować in situ w uchu podmiotu z niedosłuchem czy cele zostały
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
25
osiągnięte. Ponadto aparaty słuchowe muszą zostać wypróbowane w kilku codziennych,
rzeczywistych sytuacjach słuchowych. W związku z tym podmiot musi nosić aparaty przez okres
próbny w swoim normalnym środowisku słuchowym. Podczas dostrajania parametry aparatów
słuchowych są dopasowywane optymalnie według uwag noszącego do momentu uzyskania
najlepszego możliwego rezultatu.
Z doświadczenia wiemy, ze pomiary techniczne i wyniki audiometryczne nie są zgodne z
subiektywnie doświadczanym ubytkiem słuchu podczas pierwszych sesji dopasowywania.
Ponadto, szczególnie w przypadkach długotrwałych ubytków słuchu, kontrast między stanem w
aparatach i bez aparatów jest tak duży, ze pełna kompensacja niedosłuchu nie byłaby
zaakceptowana. W tych przypadkach należy stosować systematyczne, stopniowe dostrajanie
(„dostrajanie ślizgowe”) . Jeśli na początku uda się osiągnąć dobre użytkowanie, sukces słuchowy
będzie zwiększony.
Ocena rezultatów
Opracowano i stosuje się kilka procedur oceny rezultatów dopasowywania aparatów, mogą one
być uszeregowane hierarchicznie w zależności od stopnia słuchowego. Mówiąc ogólnie, metody
mogą być zaklasyfikowane jako bardziej analityczne (np. pomiar in situ lub wspomagany pomiar
progu) badające zewnętrzne umiejętności słyszenia, lub mające bardziej integralne podejście (np.
audiometria mowy, ocena subiektywna) przede wszystkim badające bardziej centralne składniki.
Metody analityczne są stosowane we wczesnych etapach dopasowywania aparatów słuchowych,
podczas gdy metody integralne są stosowane w kontekście dostrajania i ostatecznej oceny. Jeśli
ostateczna ocena wykazuje nie satysfakcjonujące rezultaty, parametry aparatów słuchowych są
dalej dostrajane i optymalizowane. Potrzebny może być więcej niż jeden krok do osiągnięcia
ostatecznego celu. Dostrajanie jest zazwyczaj wykonywane przez specjalistę od aparatów
słuchowych (np. w Niemczech „akustyk aparatów słuchowych”) przy użyciu odpowiednich
metod, podczas gdy laryngolog koncentruje się na ogólnej ocenie rezultatów dopasowywania.
Najbardziej rozpowszechnione metody będą opisane poniżej.
Pomiar w uchu rzeczywistym
Pomiar działania aparatów słuchowych w czynniku sprzęgającym nie bierze pod uwagę cech
indywidualnego ucha i indywidualnej wkładki usznej, ponieważ czynnik sprzęgający reprezentuje
ich właściwości akustyczne w sposób niedoskonały. Jako alternatywa poziomy natężenia dźwięku
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
26
mogą być mierzone przez wprowadzanie sondy z mikrofonem do kanału słuchowego, oceniając
akustycznie skuteczne wzmocnienie. Przy starannym pozycjonowaniu rurki sondy, pomiary w
uchu rzeczywistym w sposób rzetelny rejestrują cechy aparatów słuchowych i pozwalają na ocenę
ich działania w każdym indywidualnym przypadku. Należy zwrócić uwagę, by rurka sondy nie
wpływała na położenie wewnątrzusznego aparatu lub wkładki usznej, co prowadziłoby do istotnej
zmiany właściwości akustycznych powodując fałszywe wyniki pomiaru. Odnosi się to
szczególnie do aparatów ITC i CIC.
Przy ocenie funkcji przenoszenia aparatu słuchowego najpierw mierzona jest charakterystyka
częstotliwościowa ucha bez aparatu (REUG, wzmocnienie rzeczywistego ucha bez aparatu). Na
odpowiedź tę wpływa głównie objętość i kształt kanału słuchowego, powodując
charakterystyczny efekt rezonansu. Z tego względu, szczególnie u dzieci, REUG jest parametrem
dynamicznym.
Następnie mierzona jest odpowiedź częstotliwościowa in situ z włożonymi aparatami przy
pomocy sondy z mikrofonem. Akustycznie efektywne wzmocnienie może być ocenione jako
różnica między odpowiedzią w aparatach i bez aparatów. Odjęcie odpowiedzi bez aparatu jest
potrzebne, ponieważ aparat lub wkładka zatykają ucho usuwając efekty rezonansowe otwartego
ucha (wzmocnienie otwartego ucha). Wzmocnienie w aparacie powinna dobrze odpowiadać
oszacowanej docelowej krzywej wzmocnienia. Proszę zauważyć, że dobre dopasowanie między
rzeczywistym wzmocnieniem a wzmocnieniem docelowym nie może być traktowane jako
gwarancja optymalnego ustawienia.
Ocena docelowego wzmocnienia jest obciążona niepewnością. Ponadto dobre przybliżenie
docelowej krzywej wzmocnienia nie może prowadzić do dobrych rezultatów ogólnych. Pomiary
w uchu rzeczywistym jedynie oceniają cechy aparatu słuchowego przy wejściu do układu
słuchowego, właściwości obwodowych i centralnych problemów z przetwarzaniem pozostają nie
rozpatrzone.
Ocena progu i skalowanie głośności
Jedną z metod lepszego rozważenia percepcji osób z niedosłuchem jest pomiar progów w
aparatach i porównanie tych progów z progami bez aparatów („wzmocnienie funkcjonalne”).
Dowiedziono, że pomiar wzmocnienia funkcjonalnego jest mniej dokładny i bardziej
czasochłonny w porównaniu z pomiarem ucha rzeczywistego. Dla każdego indywidualnego
przypadku należy rozważyć zależność między rzetelnością i czasem pomiaru a włączeniem
percepcji. Jednakże obie krzywe wykazują dużą korelację z wzmocnieniem funkcjonalnym
zazwyczaj niższym niż wzmocnienie w aparacie.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
27
Normalizacja percepcji głośności może być zweryfikowana przez pomiar skalowania głośności w
wolnym polu z podmiotem w założonych aparatach słuchowych. Pierwszy krok procedury
dopasowywania powinien mieć na celu pełną normalizację percepcji głośności. Jeśli podczas
noszenia aparatów pojawiają się istotne rozbieżności od głośności odnośnej, parametry aparatów
mogą zostać zmienione już podczas pomiaru, czego skutkiem jest interaktywna optymalizacja
właściwości aparatów. Jak wyżej, istotne jest to samo ograniczenie, że prawie znormalizowana
percepcja głośności nie może automatycznie być odczytywana jako najlepsze możliwe ustawienie
aparatów.
Audiometria mowy dla kontroli aparatów słuchowych
Ponieważ podstawowym celem dopasowywania aparatów słuchowych jest przywrócenie
umiejętności komunikacji, audiometria mowy odgrywa istotną rolę w sprawdzaniu rezultatów w
aparatach. W kontekście weryfikacji aparatów słuchowych stosowane są testy monosylabowe.
Podstawowym celem ustawiania aparatów słuchowych jest przesunięcie zakresu najlepszego
rozumienia mowy do poziomu zakresu normalnej mowy. Przez dopasowywanie charakterystyki
częstotliwościowej do stopnia niedosłuchu można również zredukować niedobory odróżniania.
Uzyskane odróżnianie nie powinno się zmieniać nawet przy wysokich poziomach sygnału
wejściowego. Jeśli rozróżnianie dalej się zwiększa wraz ze wzrostem poziomu, wzmocnienie
może być zbyt niskie. Zmniejszanie odróżniania wraz ze wzrostem poziomu może sugerować
podoptymalne ustawienie kontroli lub ograniczania wzmocnienia.
Realistyczne oszacowanie umiejętności komunikacji w naturalnym środowisku słuchowym jest
uzyskiwana przez audiometrię mowy w szumie, która jest zazwyczaj obowiązkowa, ale tylko dla
weryfikacji aparatowania dwuusznego. Aby osiągnąć najlepszą zbieżność z otoczeniem
naturalnym preferuje się test zdań w sytuacji przestrzennej z szumem. Standard ISO 8253
dotyczący audiometrii mowy zaleca prezentację sygnału mowy frontalnie, a szumu z dwóch
głośników pod kątem +45 i –45 stopni. Inne konfiguracje muszą być dokładnie udokumentowane.
Kilka sygnałów szumu zostało zaproponowanych dla audiometrii mowy w szumie, różniących się
gównie w zakresie spektrum i właściwości czasowych (spektrum modulacji). Wybór
odpowiedniego sygnału szumu zależy od problemu pomiaru. Aby uzyskać porównywalność
wyników należy sprecyzować rodzaj zastosowanego szumu.
Mimo, że istnieje wiele propozycji dla nowych badań mowy, żadna z tych alternatyw nie jest
ustalona w praktyce. Odnosi się to również do testów zdań, choć istnieją obiecujące pomysły (np.
niemiecki „Oldenburger Satztest”).
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
28
Ocena subiektywna
Wywiad z użytkownikiem aparatów słuchowych mający na celu uzyskanie subiektywnej oceny
słyszenia jest najistotniejszym elementem weryfikacji dobrego ustawienia, ponieważ jego wynik
przedstawia osobisty komfort i możliwości komunikacyjne w codziennym środowisku
słuchowym. Poza audiometrią mowy mogą być zapisane istotne dodatkowe czynniki jakościowe.
Oszacowanie subiektywnej oceny jest zasadniczą częścią procesu ustawiania aparatów
słuchowych. Ostatnio opracowanych zostało kilka ankiet pozwalających na systematyczne
oszacowanie subiektywnej oceny wydajności w różnych codziennych sytuacjach słuchowych.
Praktyczne procedury ustawiania aparatów słuchowych
Ustawianie aparatów słuchowych u dorosłych
Chociaż nie istnieją ustalone zasady procedury ustawiania aparatów, niektóre elementy
sprawdziły się w praktyce. Na początku docelowe wzmocnienie, charakterystyka
częstotliwościowa i maksymalny poziom sygnału wychodzącego są obliczane przy użyciu
wzorów wymienionych wyżej. Na podstawie docelowego wzmocnienia i innych potrzeb
indywidualnych wybierane są i ustawiane trzy aparaty słuchowe. Te aparaty są ustawiane
porównawczo. Zgodność między rzeczywistym wzmocnieniem i wzmocnieniem docelowym
powinna być kontrolowana przez pomiar sondą z mikrofonem. Jeśli pojawiają się poważne
różnice, muszą zostać skorygowane przez przestawienie parametrów aparatów, modyfikację
układu akustycznego (wkładka uszna, aparat wewnątrzuszny) lub przez wybór innego aparatu.
Najlepiej dopasowane aparaty słuchowe są wybierane i optymalizowane w procesie dostrajania.
Dynamiczna wydajność aparatów słuchowych może być również mierzona przy użyciu
skalowania głośności. Jeśli skalowanie głośności wykonywane jest przy użyciu sygnałów o
wąskim paśmie, sprawdzana jest również odpowiedź częstotliwościowa. Należy pamiętać, że
normalizacja percepcji głośności nie równa się optymalnemu ustawieniu aparatu. Dotyczy to na
przykład niskich częstotliwości, gdzie wzmocnienie musi zostać nieco zredukowane aby uniknąć
negatywnych skutków maskowania wznoszącego. Ponadto nadmierna kompresja przy wysokich
częstotliwościach może prowadzić do ograniczenia rozumienia mowy. W związku z tym wydaje
się rozsądne przeprowadzanie skalowania głośności dodatkowo również z szumem podobnym do
mowy aby ocenić percepcję sygnałów szerokopasmowych.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
29
Po dostosowaniu aparatów słuchowych do indywidualnych potrzeb wyniki ustawiania muszą być
atestowane. Powinna być zastosowana zarówno audiometria mowy jak i subiektywna ocena
użytkownika. Aby ocenić możliwości komunikacyjne zalecana jest audiometria mowy w szumie.
Oprócz oceny wyników przy pomocy pomiarów audiologicznych istotna jest ocena odczuć
subiektywnych. Ocena wrażeń subiektywnych musi towarzyszyć całemu procesowi ustawiania.
Może ona mieć miejsce podczas wywiadów doradczych dokonywanych podczas ustawiania.
Alternatywą są opracowane ankiety pozwalające na systematyczny zapis subiektywnych ocen.
Porównanie funkcjonowania w różnych sytuacjach słuchowych w aparatach i bez nich daje
wrażenie rezultatów ustawiania. Lepiej znane ankiety to APHAB (Skrócony profil korzyści z
aparatów słuchowych), profil Gothenburga, COSI (Skala poprawy nastawiona na klienta) i zapis
Oldenburga. Ostatnio zaproponowano krótką ankietę pomiaru wyników IOI-HA
(Międzynarodowy zapis rezultatów dla aparatów słuchowych). IOI-HA jest dostępny w ponad 20
językach, co pozwala na porównywanie rezultatów nawet na poziomie międzynarodowym.
W wielu przypadkach, aparaty słuchowe są dopasowywane dopiero po dłuższym okresie
niedosłuchu. W związku z adaptacją do uszkodzenia słuchu dość często pojawiają się różnice
między rezultatem ustawiania wynikającym z pomiarów a subiektywną oceną. Wówczas należy
znaleźć kompromisową kompensację ubytku słuchu aby zapewnić akceptację aparatów
słuchowych. Z czasem, dzięki aklimatyzacji, parametry aparatów mogą być zmodyfikowane do
wartości docelowych (dopasowywanie ślizgowe).
Dopasowywanie aparatów słuchowych to proces dynamiczny, który musi być zaaranżowany
indywidualnie by zapewnić najlepsze możliwe przywrócenie możliwości komunikacji. W wielu
przypadków konieczne jest znalezienie kompromisów między zrozumiałością mowy a
subiektywną oceną (dźwięków), ponieważ ten drugi czynnik odgrywa istotną rolę w akceptacji
aparatów słuchowych i chęci ciągłego ich noszenia.
Ustawianie aparatów słuchowych u dzieci
Mówiąc ogólnie procedura ustawiania aparatów u dzieci odpowiada procedurze dla dorosłych.
Jednakże dla niektórych etapów należy rozważy ć kwestie specyficzne dla dzieci. Szczególnie w
przypadku pomiarów audiologicznych konieczne jest stosowanie metod odpowiednich do wieku i
rozwoju dziecka. Może to być na przykład audiometria behawioralna lub pomiary obiektywne,
takie jak audiometria odpowiedzi wywołanych (ERA), odruch mięśnia strzemiączkowego lub
otoemisja akustyczna. Argumenty wiekowe powinny być również rozważone podczas doboru
odpowiednich aparatów. Odnosi się to nie tylko do wielkości aparatów, ale również do wkładki,
rożka i innych akcesoriów. Szczególnie istotne jest bezpośrednie wejście audio (DAI) do
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
30
podłączenia wspomagających urządzeń słuchowych, takich jak system FM. Z tego względu dzieci
otrzymują niemal zawsze aparaty zauszne.
Ze względu na dużą różnorodność wielkości kanału słuchowego i jej wpływ na przekaz
akustyczny szczególnie istotne jest ocenianie wzmocnienia i odpowiedzi częstotliwościowej
aparatu słuchowego przez pomiar w uchu rzeczywistym (sondą z mikrofonem). Ponieważ te
parametry zmieniają się relatywnie szybko wraz ze wzrostem, ustawienia aparatów słuchowych
muszą być często korygowane.
Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie pomiaru w uchu rzeczywistym, właściwości aparatów
słuchowych mogą być wyznaczane przy pomocy dziecięcego sprzęgacza symulującego typową
objętość kanału słuchowego dziecka i dającego bardziej realistyczne właściwości akustyczne
aparatów słuchowych niż normalnie stosowany sprzęgacz 2 ccm.
Kolejnym istotnym kryterium odbieranego wzmocnienia w ustawieniach u dzieci jest pomiar
wzmocnienia funkcjonalnego. Krzywa wzmocnienia funkcjonalnego powinna być w audiogramie
raczej płaska i powinna przenosić jak największą część spektrum mowy do resztkowej dynamiki
słyszenia. Ciągła kontrola biorąca pod uwagę obserwacje rodziców i opiekunów jest konieczna do
stopniowego osiągnięcia najlepszych ustawień aparatów.
Od dawna prowadzona jest kontrowersyjna dyskusja na temat maksymalnej mocy sygnału
wyjściowego i ustawień układów ograniczających. Należy znaleźć kompromis między
odpowiednim wystawieniem na czynniki akustyczne z jednej strony, a ryzykiem dalszych
uszkodzeń wynikających ze zbyt wysokiego poziomu prezentacji z drugiej strony. Zarówno zbyt
małe wzmocnienie jak i zbyt wysoki poziom sygnału wychodzącego mogą mieć negatywne
konsekwencje. Stojąc przed ograniczoną rzetelnością kryteriów leżących u podstaw tej decyzji
często nie jest łatwo znaleźć kompromis. Maksymalny poziom sygnału wyjściowego musi być na
początku ograniczony do 125 dB aby uniknąć dalszych uszkodzeń ucha wewnętrznego. Tylko
jeśli obserwuje się brak rozwoju mowy lub inne oznaki niedostatecznego wzmocnienia limit ten
może być podnoszony małymi krokami. W przypadku dzieci z głębokim niedosłuchem wydaje się
akceptowalne dopuszczenie poziomów do 130 dB, ponieważ w przeciwnym razie zostałby
ograniczony ich potencjał rozwojowy.
W miarę dorastania dziecka progi słuchowe i poziom dyskomfortu mogą być oceniane bardziej
rzetelnie, aby ustawianie aparatów słuchowych było coraz bezpieczniejsze. Już od wieku
przedszkolnego lub szkolnego może być przeprowadzana audiometria mowy przy użyciu testów
odpowiednich do wieku dziecka.
Nawet bardziej niż u dorosłych ocena rezultatów może być przeprowadzona przy zastosowaniu
absolutnych kryteriów, ale musi brać pod uwagę indywidualne potencjały rozwojowe i aspekty
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
31
(np. dodatkowe upośledzenia). Dodatkowe ankiety odgrywają znacznie bardziej istotną rolę niż
odniesienie do wartości normatywnych.
Obserwacje behawioralne rodziców i pedagogów odgrywają ogromną rolę w częstych badaniach
kontrolnych dla starannej oceny procesu ustawiania aparatów. Ponadto ograniczona rzetelność
dostępnych wyników i pomiarów musi być wzięta pod uwagę. Z drugiej strony zastrzeżenia te nie
mogą być traktowane jako argumenty za opóźnianiem doboru aparatów, ponieważ tylko wczesne
aparatowanie może stanowić podstawę odpowiedniego i optymalnego rozwoju dziecka.
Wskazania audiologiczne i procedura organizacyjna
Wskazania do dobrania aparatu słuchowego są przede wszystkim oparte na:
• Stopniu subiektywnie odbieranego zaburzenia komunikacji,
• Tonalnym ubytku słuchu
• Rozumieniu mowy bez aparatów
Szczególnie pierwsza kwestia nie powinna być lekceważona, ponieważ tylko dobra akceptacja
aparatów słuchowych i wynikająca z niej chęć aktywnego ich użytkowania może zapewnić
najlepszy możliwy sukces dopasowania aparatów.
Wskazania aparatów słuchowych powinny być zorientowane przede wszystkim na rozumienie
mowy. Według ogólnej zasady wskazaniem do noszenia aparatów jest rozumienie 80% lub mniej
słów jednosylabowych w ciszy przy użyciu słuchawek na poziomie 65 dB. Jeśli niemożliwe jest
przeprowadzenie audiometrii mowy, można zastosować próg tonalny: jeśli ubytek słuchu
przekracza 30 dB w zakresie częstotliwości między 500 Hz a 3000 Hz, zazwyczaj wskazane są
aparaty słuchowe. W szczególnych sytuacjach (np. szum w uszach, problemy z komunikacją w
sytuacjach hałaśliwych) aparaty słuchowe mogą być wskazane nawet przy mniejszym ubytku
słuchu.
W wielu krajach zaopatrzenie w aparaty słuchowe odbywa się przy współpracy laryngologów i
specjalistów od aparatów słuchowych (np. w Niemczech „akustyk aparatów słuchowych”).
Laryngolog odpowiedzialny jest za diagnozę. Przy dobieraniu aparatów dla dzieci zaangażowane
być mogą również instytucje związane z audiologią dziecięcą. Recepta jest przygotowana w
oparciu o wszystkie dostępne dane audiometryczne.
Po wskazaniu i przepisaniu specjalista aparatów słuchowych dobierze aparaty. W jego gestii leży
wykonywanie odlewów uszu i wkładek usznych oraz modyfikacja obudowy aparatów
wewnątrzusznych. Następnie pacjent otrzymuje porady w zakresie stosowania aparatów
słuchowych, akcesoriów i urządzeń wspomagających słuchanie.
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
32
Po dopasowaniu aparatów przez technika laryngolog sprawdza, czy poprawa możliwości
komunikacji jest wystarczająca i czy aparaty są odpowiednie. Podstawą oceny jest audiometria
mowy oraz wrażenia logopedy podczas osobistego spotkania z pacjentem na temat wyniku
ustawiania i umiejętności obsługi aparatów przez pacjenta.
Podczas ostatniej porady pacjent powinien zostać zachęcony do ciągłego stosowania aparatów,
ponieważ tylko aklimatyzacja do dźwięku aparatów i intensywny trening słuchowy mogą
przynieść oczekiwany rezultat. Dlatego aktywne uczestnictwo użytkownika aparatów jest
niezwykle istotne dla sukcesu dopasowywania aparatów.
Podczas użytkowania aparatów w życiu codziennym użytkownik jest pod kontrolą laryngologa i
specjalisty aparatów słuchowych, który wykonuje niezbędne naprawy i serwis.
Fazie wstępnej powinny towarzyszyć rutynowe czynności rehabilitacyjne. Zestaw zajęć
wspierających dla dzieci zapewniany jest przez pediatryczne ośrodki audiologiczne, szkoły dla
niedosłyszących i inne instytucje pedagogiczne, nie ma porównywalnej oferty rehabilitacyjnej dla
dorosłych. Jest to niezwykle istotna luka, ponieważ najlepsze rezultaty można osiągnąć jedynie
przy odpowiednim treningu komunikacyjnym
Streszczenie
Aparaty słuchowe są zalecane dla wszystkich ubytków słuchu, które nie mogą być wyleczone
farmaceutycznie lub chirurgicznie. Mimo to nadal niewielka liczba kandydatów zostaje
wyposażona w aparaty, a jeszcze mniejsza otrzymuje dwa aparaty, chociaż większość ubytków
słuchu jest symetryczna w obydwu uszach. W związku z tym duża część populacji osób
niedosłyszących cierpi z powodu ograniczeń możliwości komunikacyjnych, które są możliwe do
uniknięcia, szczególnie w sytuacjach hałaśliwych. Najlepsze możliwe przywrócenie komunikacji
może być traktowane jako główny cel dobierania aparatów słuchowych. Aparaty słuchowe
dostępne są w wielu rodzajach i różnorodnych strategiach przekazywania sygnału. Układy czysto
analogowe są coraz częściej zastępowane przez cyfrowe programowalne i całkowicie cyfrowe
układy. Zwiększa się rola metod nadprogowych (np. skalowania głośności) w procesie
dopasowywania aparatów. W związku ze zwiększającą się złożonością technologii aparatów
słuchowych i szerokim spektrum możliwych ubytków słuchu, najlepsze możliwe ustawienie może
być osiągnięte tylko poprzez rozważenie indywidualnych deficytów słuchu. Udowodniono, że
przy ustawianiu aparatów najlepiej sprawdza się współpraca laryngologów i specjalistów
1
Ten tekst pochodzi częściowo z rozdziału 14 “aparaty słuchowe” w
Lehnhardt E und Laszig R
(Eds.), Praxis der Audiometrie, 8. Ed., 2001, Thieme Verlag, Stuttgart
Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe
33
aparatów słuchowych. Poprawa współpracy audiologii i technologii zwiększy korzyści z aparatów
słuchowych w przyszłości.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Majewski Tadeusz Poradnik metodyczny dla nauczycieli pracujących z dziećmi z uszkodzonym wzrokiem(1
Metody pracy z dziećmi niedostosowanymi spolecznie, Resocjalizacja; Pedagogika; Dydaktyka;Socjologia
kompetencje nauczyciela pracującego z uczniem o specjalnych potrzebach?ukacyjnych
Refleksje dla nauczycieli pracujących z dzieckiem z?HD
Metodyka pracy z dziećmi niedostosowanymi społecznie, Metodyka pracy z osobami niedostosowanymi spol
Protokol komisji kwalifikacyjnej nauczyciel kontrakt, kadry-i-awans
W ramach spotkań zespołu samokształceniowego nauczycieli pracujących z uczniami upośledzonymi w sto
KWALIFIKACJE NAUCZYCIELA prezentacja
Czy nauczycielowi pracującemu przy monitorze ekranowym należą się okulary na koszt pracodawcy 2
Sikorski M Kwalifikacje nauczycieli
Zaswiadczenie o akceptacji komisji kwalifikacyjnej na stopien nauczyciela kontraktowego, kadry-i-awa
Listy motywacyjne, LM Pracuj spec Nauczycielka
wniosek o wszczęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela kontraktowego, szkoła, DLA
WNIOSEK o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień awansu zawodowego nauczyciela kontraktow
Wniosek o wszczecie postepowanie kwalifikacyjne na st nauczyciela kontraktowego
więcej podobnych podstron