AVT-

Korporacja Spółka z o.o.

03-197 Warszawa, ul. Leszczynowa 11
fax : [phone] - 00
tel.: [phone]

W zwi

ązku z koniecznością odprowadzenia podatków od honorariów autorskich

do w

łaściwych Urzędów Skarbowych prosimy o jak najszybsze dostarczenie nam

nast

ępujących danych:

Nazwisko: ..................................................................., Imiona: ..............................................

Imi

ę ojca: ..........................................................., Imię matki .................................................,

Data urodzenia: ..............................................., Miejsce urodzenia: .......................................

Obywatelstwo: ..................................................., Nr ewidencyjny PESEL : ............................

Numer identyfikacji podatkowej (NIP): .....................................................................................

Miejsce zameldowania:
Kod pocztowy: ..................................... Miejscowo

ść: .............................................................

Ulica: ...................................................................., Nr domu: ..............., Nr mieszk.: ..............

Gmina: ..........................................................., Powiat: ...........................................................

Województwo: .........................................................................................................................

Telefon ................................................... e-mail ....................................................................
Nazwa (i ewentualnie adres) Urz

ędu Skarbowego odnośnego do miejsca zamieszkania:

................................................................................................................................................
Sposób odbioru honorarium: przekazem pocztowym, na konto (niepotrzebne skreślić)
................................................................................................................................................
(konto bankowe)
................................................................................................................................................
Artyku

ł ukazał się w: ................................................................................................................

(prosimy poda

ć tytuł i nr miesięcznika)

Jednocze

śnie oświadczam, że jestem/nie jestem zarejestrowany w Rejonowym Urzędzie

pracy i pobieram / nie pobieram/ zasi

łek/u dla bezrobotnych.

Data: ....................................... Podpis: .........................................