•

Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi
za Waszą czułość w nieczułości świata,
za niepewność wśród jego pewności,
za to, że odczuwacie innych jak siebie samych, zarażając się każdym bólem,
za lęk przed światem, jego ślepą pewnością, która nie ma dna,
za potrzebę oczyszczenia rąk z niewidzialnego nawet brudu ziemi
bądźcie pozdrowieni.

Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi
za Wasz lęk przed absurdem istnienia
i delikatność nie mówienia innym tego co w nich widzicie,
za niezaradność w rzeczach zwykłych i umiejętność obcowania z niezwykłością,
za realizm transcendentalny i brak realizmu życiowego,
za nieprzystosowanie do tego co jest, a przystosowanie do tego co być powinno,
za to co nieskończone - nieznane - niewypowiedziane
ukryte w Was

Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi
za Waszą twórczość i ekstazę,
za Wasze zachłanne przyjaźnie, miłości i lęk,
że miłość mogłaby umrzeć jeszcze przed Wami

Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi
za Wasze uzdolnienia - nigdy nie wykorzystane -
(niedocenianie Waszej wielkości nie pozwoli poznać wielkości tych, co przyjdą po Was),
za to, że chcą Was zmieniać zamiast naśladować,
za Waszą boską moc niszczoną przez zwierzęcą siłę,
za niezwykłość i samotność Waszych dróg
bądźcie pozdrowieni, Nadwrażliwi

Kazimierz Dąbrowski – „Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi”

Żyjemy w erze pigułek na wszystko: pigułka ma trafić w sam środek bólu, ma pozbawić nas
niepokoju i dodać nam skrzydeł. Dehumanizacja naszych najbardziej ludzkich cech przez koncerny
farmaceutyczne postępuje. Twierdzeń, że cierpienie uszlachetnia, bądź, że życie człowieka jest
ścieżką wydeptaną przez różnego rodzaju niepokoje, nikt już właściwie nie chce słuchać, podobnie
jak napomknień o tym, że dezyntegracja osobowości może stanowić o ludzkiej wartości. Książek
Kazimierza Dąbrowskiego już nie czytają studenci psychologii ani adepci psychiatrii czy
psychoterapii. Czytać nie mogą, bo nikt nie pomyślał o wznowieniu książek jednego z
największych polskich psychologów, autentycznie twórczego i docenionego w globalnym świecie
idei. Psychiatra woli zapisać pigułkę, a psychoterapeuta popracować nad nierealną fiksacją
edypalną. Jeden i drugi patrzą na pacjenta czy klienta poprzez pryzmat swej wyuczonej wiedzy –
wcale go nie widząc! Zbyt często – na szczęście, nie zawsze.

Kultura odgrywa ogromną rolę w postrzeganiu, interpretowaniu oraz akceptacji choroby i cierpienia
oraz wyboru metody leczenia.

Żarliwy katolik, prowadzący raczej spokojny tryb życia będzie z pewnością inaczej podchodził do
swojego cierpienia, niż prężny biznesmen o poglądach ateistycznych. Podczas gdy ten pierwszy,
będzie ból przyjmował z pokorą jako daną mu szansę na sprawdzenie swojej postawy, ten drugi
będzie chciał za wszelką cenę ból wyeliminować i przytłumić. Dla rozmaitych narodów czy kultur
ból przybiera różne znaczenie i rzecz ciekawa, w rozmaitych religiach ból stanowi pewną wartość.

Ból może być rozumiany jako podstawowy wymiar egzystencji jak to ma miejsce w buddyzmie,
może zaistnieć jako szansa na odkupienie wśród chrześcijan bądź być rozumiane jako dostąpienie
duchowej łączności z Bogiem w religii żydowskiej.

Ból to nie tylko objaw somatyczny

Związek bólu i osobowości jest dwukierunkowy. Długotrwały, intensywny ból w sposób oczywisty
może wywrzeć trwały wpływ na osobowość, lecz percepcja bólu również zależy od osobowości.
Chociaż nazwiska Freuda nie kojarzymy z bólem, to on właśnie przywrócił zagadnienie bólu sferze
psychiki i osobowości. W badaniach Freuda i Breuera nad konwersjami histerycznymi, ból stanowił
zagadnienie pierwszoplanowe. W koncepcji Freuda ból nie był wynikiem symbolizacji, lecz bywał
wybierany spośród innych symptomów o mniejszej wartości symbolicznej jako narzędzie skupienia
uwagi otoczenia. Obecnie w podejściach psychodynamicznych interpretuje się ból w kategoriach
przeniesienia nań pewnych uczuć, jak to bywa np. u osób ze skłonnościami sadomasochistycznymi,
czy neutralizowania poczucia winy bądź wyładowywania agresji. Z obserwacji klinicznych wynika,
że nasilone dolegliwości bólowe pozytywnie wpływają na funkcjonowanie psychotyków. Z kolei u
osób hipochondrycznych obserwuje się często nasiloną „somatyzację" dolegliwości, które są
akceptowaną społecznie formą odpowiedzi na odrzucenie, gdy tymczasem kryją się pod nią uczucia
wrogości i sadyzmu.

W leczeniu chorych z bólem przewlekłym na uwagę zasługuje jego związek oraz podobieństwa z
depresją, która jest częściej konsekwencją bólu, niż go wywołuje. Czym innym jest depresja wtórna
spowodowana bólem, inna ta, której ból towarzyszy, a jeszcze inna jest depresja, która nie związana
z bólem. Są to zagadnienia bardzo istotne w postępowaniu leczniczym, ponieważ zdecydowana
większość pacjentów jest przekonana, że przyczyną choroby są czynniki fizyczne, a nie psychiczne,
co w znacznym stopniu utrudnia leczenie.

Czasami nie można znaleźć przyczyn fizycznych bólu i nazywamy go bólem psychogennym.
Pojęcie bólu psychogennego ukształtowało się w ramach dualistycznych koncepcji duszy i ciała.
Niektórzy klinicyści w ogóle nie wierzyli w istnienie takiego bólu, mówiąc pacjentom „to wszystko
wymyślone...” lub „ten ból pochodzi z twojej głowy”. Obecnie wiadomo, że ból może być
wywołany przez bodźce absolutnie neutralne i nieszkodliwe. Wystarczy, że bodźce cechuje pewien
stopień podobieństwa, który może wywoływać dwuznaczność znaczenia i wrażenie zostaje błędnie
nazwane bólowym. Jeśli dodatkowo takie błędne zachowania bólowe zbiegną się w czasie z
przypadkowym wzmocnieniem społecznym, mogą zostać na długo utrwalone.

We współczesnej literaturze algologicznej pojęcie bólu psychogennego występuje w różnym
kontekście. Na przykład, ból psychogenny jest określany jako ból związany z zaburzeniami
osobowości czy emocjonalności pacjenta, a zatem funkcjonuje w ramach psychiatrii. Kojarzony
tutaj bywa z somatyzacją, „konwersją”, histerią, hipochondrią, reakcjami konwersyjnymi, brakiem
motywacji. Z kolei w perspektywie behawioralnej pojęcie bólu psychogennego może zwracać
uwagę na zbieżność wpływów środowiska na utrwalanie zachowań bólowych, niezależnych od
obecnej czy ukrytej psychopatologii, czy też jej braku. W jeszcze innym znaczeniu bólu
psychogennego, to bodźce środowiska mają zostać skojarzone z bolesnym doświadczeniem i nabyć
zdolności wywoływania bólu. Takie uwarunkowanie bodźców awersyjnych zdarza się szczególnie
w sytuacji, gdy ból był nagły, dramatyczny, bardzo intensywny lub wywoływał przestrach. Tego
rodzaju ból psychogenny jest często wynikiem uczenia „jednej próby” i może przyjąć formę
nerwicy traumatycznej albo syndromu stresu pourazowego.

Pigułka czy porada psychologiczna?

W perspektywie społeczno-ekonomicznej, ból pochłania rocznie wiele pieniędzy: na porady
lekarskie związane z dolegliwościami, na lekarstwa przeciwbólowe, a także na świadczenia
społeczne dla osób niezdolnych do wykonywania pracy z powodu bólu. Najczęstszymi
następstwami bólu są: spadek aktywności, zmiany w układzie krążenia (zakłócenie pracy serca) i
oddychania, wzrost napięcia mięśniowego oraz zmiany psychiczne (obniżenie nastroju, zaburzenia
snu, zmiany emocjonalno-motywacyjne). Leczenie farmakologiczne jest powszechnie stosowane ze
względu na szybkie efekty oraz bierność stosowania; pacjent nie musi aktywnie współuczestniczyć
w procesie leczenia. W sytuacji ostrego bólu pourazowego czy operacyjnego farmakoterapia bólu
może mieć działanie zapobiegające oraz sensu stricte lecznicze wobec bólu.

Jesienią 2004 ujawniono groźne skutki uboczne (wzrost ryzyka zawału serca i udaru mózgu)
jednego z najnowszych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych nowej generacji (vioxx). W
grudniu 2004 pojawiły się zastrzeżenia dotyczące również dwóch innych leków działających
przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Jednym z nich jest celebrex, który nie jest w Polsce popularny ze
względu na wysoka cenę. Drugi groźny lek to należący do starszej generacji środków
przeciwzapalnych i sprzedawany bez recepty naproksen. Eksperci ostrzegają pacjentów
poddawanych długotrwałym kuracjom tymi lekami, a FDA podjęla problem bezpieczeństwa leków
przeciwbólowych już w roku 2005. W prasie jednak brak jest sugestii, by pacjentów cierpiących na
chroniczne schorzenia, którym towarzyszą dolegliwości bólowe, a z powodu których często rozwija
się depresja, kierować na psychoterapię.

Często, w konsekwencji długotrwałego bólu przewlekłego rozwija się depresja, a nawet opisano
przypadki samobójstw, u podstaw których tkwił uporczywy ból – ból nie do wytrzymania. W
przypadku bólu chronicznego, uwzględnianie czynników psychologicznych oraz wykonanie badań
psychologicznych jest niezbędne w procesie leczenia, natomiast farmakoterapia bólu w leczeniu
różnych przewlekłych chorób, którym towarzyszą dolegliwości bólowe, jest działaniem
wspomagającym, a nie leczącym właściwą chorobę.

Badania, na które powołują się media, wskazują wyraźnie, że groźne dla życia skutki uboczne
zażywania leków vioxx, celebrex czy naproksen są związane z ich zbyt długim zażywaniem w
wysokich dawkach. Od dawna wiadomo, że jeden ze starszych leków przeciwbólowych i
przeciwzapalnych – ibuprofen, jeśli jest podawany zbyt długo oraz bez leków osłaniających
śluzówkę z żołądka, wywołuje poważne powikłania w postaci krwawień przewodu pokarmowego,
grożące zejściem śmiertelnym.

Lekarz decyduje o zapisaniu konkretnego leku przeciwbólowego czy przeciwzapalnego po
szczegółowym wywiadzie chorobowym, ocenie skuteczności stosowanych do tej pory leków oraz
związanych z ich stosowaniem skutków ubocznych. W swojej decyzji uwzględnia czynniki ryzyka
oraz cenę leku. Zgodnie z zaleceniem International Association for the Study of Pain (IASP) lekarz
prowadzący pacjenta z bólem przewlekłym powinien uwzględniać również program leczenia
kinezyterapeutycznego, fizjoterapeutycznego i psychoterapeutycznego. Tymczasem w Polsce na
miejsce w wielkomiejskim ośrodku fizykalnego leczenia bólu, finansowanego przez NFZ, oczekuje
się średnio kilka tygodni w zależności od zapotrzebowania na konkretną aparaturę leczniczą czy
rodzaj ćwiczeń ruchowych. Zlecenia na konsultacje psychologiczne są rzadkością, a NFZ nie
finansuje z żadnych programów psychoterapii bólu przewlekłego, tak popularnych w wielu krajach
na świecie.

Współczesny psycholog bada procesy psychofizjologiczne (napięcie mięśniowe, zmiany
naczyniowe czy aktywność układu autonomicznego) zaangażowane w ukształtowanie

indywidualnej reakcji pacjenta na ból oraz utrzymywaniu się bólu. W wyniku psychoterapii
następuje zmiana postawy, uczuciowego nastawienia, zachowań związanych z bólem lub
zrozumienie, w jaki sposób podświadomość oraz wydarzenia przeszłości wpłynęły na
wykształtowanie się aktualnych objawów bólowych. Niektórym pacjentom psychoanaliza czy
indywidualna lub grupowa psychoterapia o różnych założeniach teoretycznych - może pomóc w
zrozumieniu znaczenia ich objawów bólowych.
Trening relaksacyjny oraz medytacja pozwalają pacjentom rozluźnić napięte mięśnie, zredukować
niepokój oraz ogólnie polepszyć stan psychiczny. Zarówno napięcie mięśniowe jak i psychiczne
wzmagają ból, a w przypadku bólu głowy czy krzyża mogą stanowić podstawową przyczynę
choroby.
Hipnoza redukuje napięcie lękowe oraz depresję, co w konsekwencji może powodować wzrost
tolerancji objawów bólowych.

Mechanizm posługiwania się tym systemem sygnałów zwrotnych (biofeedback) w celu opanowania
własnych reakcji fizjologicznych opiera się na uczeniu pozytywnych reakcji układu wegetatywnego
(częstotliwość bicia serca, napięcie mięśni głowy czy karku, ciepłota rąk). U pacjentów cierpiących
na ból chroniczny szczególnie przydatne są techniki modyfikacji zachowania, których celem jest
zmiana nawyków, zachowań oraz postaw wobec choroby.

Szybkie i pasywne metody farmakologiczne obciążone są nieodłącznym ryzykiem skutków
ubocznych oraz niebezpieczeństwem uzależnienia lekowego. Psychoterapia wymaga aktywności i
woli pacjenta, a ponadto jest metodą czasochłonną. Jednakże problemów psychologicznych nie
rozwiążą lekarstwa, a w każdym typie leczenia zdarzają się porażki.

Kłopoty z „pigułką szczęścia”

XXI wiek rozpoczęły wiosenne afery z antydepresantami pogłębiającymi stany depresyjne,
"Pigułka szczęścia", bo tak nazywany był prozac, pomogła dziesiątkom milionów ludzi na całym
świecie. We wrześniu 2004 opinia publiczna została poinformowana, że leki typu SSRI (tzw.
inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny), w tym również Fluoksetyna, będąca substancją
czynną prozacu, mogą powodować 2-3 proc. wzrost częstości myśli i zachowań samobójczych u
młodzieży poniżej 18. roku życia. Zaakceptował te opinię urząd do spraw leków i żywności (Food
and Drug Administration - FDA) zajmujący się dopuszczaniem na rynek i kontrolą bezpieczeństwa
leków na terenie USA. Skuteczność tego leku została podważona i zaczęto podawać rozliczne
skutki uboczne stosowania prozacu. Należą do nich: wzrost zachowań agresywnych, myśli
samobójczych oraz wzrost pobudzenia psychomotorycznego. Do leków, które w ubiegłym roku w
różnych publikacjach zostały uznane za leki kontrowersyjne należą: sertralina, paroksetyna,
citalopram oraz wenlafaksyna.
Większość psychiatrów uważa jednak nadal, że ryzyko związane ze stosowaniem leków
antydepresyjnych typu SSRI jest niewielkie, a korzyści ogromne. Z praktyki wiadomo również, że
w Polsce większość psychiatrów wdraża leczenie farmakologiczne automatycznie, a wielu z nich
nawet nie zaleca konsultacji psychologicznej. Niewielu z nich sugeruje pacjentowi, że przed
wdrożeniem farmakoterapii należy spróbować różnych metod psychoterapeutycznych oraz
wspomagających terapii fizykalnych, jak np. ruch, światło, aromaterapia czy akupunktura.

Depresja to nie tylko stan obniżonego nastroju, ale również stan rozregulowania wielu
fizjologicznych funkcji. Psychiatra wychodzi z założenia, że poprawiając farmakologicznie
fizjologię, poprawi pacjentowi nastrój. Rozregulowanie fizjologiczne może generować depresję, ale
może też być efektem depresji. Istnieje wiele form depresji oraz chorób somatycznych, którym
depresja towarzyszy. Istnieje również wiele zła społecznego, które działając w skumulowany

sposób na zupełnie zdrowego człowieka potrafi rozregulować mu kompletnie fizjologię i
wprowadzić w ciężką depresję. Czy w takiej sytuacji lek zapisany przez psychiatrę będzie
właściwym rozwiązaniem?

Jeśli pacjent jest niezdyscyplinowany i niewspółpracujący z terapeutą, a stan choroby jest
utrwalony, o znacznym nasileniu - to prawdopodobnie farmakoterapia jest jedynym wyjściem dla
pacjenta. Trzeba powiedzieć wyraźnie, że jest wyjściem fatalnym. ponieważ stanowi prosty
przekaz: „jesteś chory psychicznie, nie umiesz sobie poradzić, musisz brać leki”. To jest decyzja na
całe życie, a dla wielu pacjentów jest to wyrok.

Wielu chorych z depresją nieufnych, co do możliwości psychoterapii, skazuje się na leczenie
farmakologiczne przede wszystkim ze względów czasowych i finansowych. Leczenie
psychoterapeutyczne jest drogie, rozciągnięte często w czasie. Brak jest placówek, które
pozwoliłyby pogodzić pracę zawodową chorego z kilkukrotnymi sesjami w tygodniu - w tym
początkowym, decydującym dla postępów leczenia psychoterapeutycznego okresie.

Chorzy wyraźnie zmotywowani do pracy nad sobą, kontrolujący swoje zachowanie i wyrażający
chęć regularnej współpracy oraz samodyscypliny, potrafią nauczyć się metod panowania nad
rozregulowanym fizjologicznie ciałem. Zmiany fizjologiczne pociągają za sobą automatyczne
polepszenie nastroju. Polepszenie nastroju jest jednak niewystarczające do eliminacji depresji.
Współczesna psychologia wymienia wiele mechanizmów psychologicznych, które mogą u
określonej osoby wywołać depresję. Należą tu przede wszystkim wyuczone, destrukcyjne schematy
zachowań, wyuczone myślenie na temat własnej osoby oraz innych ludzi oraz wyuczona
bezradność życiowa. Tych wyuczonych, niefunkcjonalnych sposobów zachowań farmakoterapia nie
zmienia. Zmienić je może tylko właściwie prowadzona psychoterapia. Powodujących depresję
myśli i zachowań można się oduczyć, pozostając pozytywnie i twórczo nadwrażliwym.