........................................................ ...................................................
(pieczątka firmy) (miejscowość, data)
Nr rej. ....................................
PROŚBA O UCHYLENIE DECYZJI ZAWARTYCH W NAKAZIE
PAC
STWOWEJ INSPEKCJI PRACY*
Inspektor Pracy
Okręgowego Inspektoratu Pracy
Państwowej Inspekcji Pracy w
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(adres)
Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w
nakazie nr ................................................................. z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
decyzja nr ................. o treści ....................................................................................
.....................................................................................................................................
z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr ................. o
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr ................. o
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................
..............................................................
(pieczątka i podpis)
1
* Jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie-decyzji, może
w terminie 14 dni od dnia doręczenia nakazu odwołać się do okręgowego inspektora pracy w celu zmiany
lub uchylenia nakazu w całości lub w części.
2