Zaburzenia

stanu odżywienia

- niedożywienie

i otyłość - są najczęstszym odchyleniem od stanu
zdrowia. Niedożywienie jest niezależnym, proporcjo-
nalnym do stopnia nasilenia i najsilniejszym,

obok

niewydolności wielonarządowej, czynnikiem ryzyka
wystąpienia

nowych

chorób,

powikłań

leczenia

i śmierci chorego. Otyłość

sprzyja

występowaniu

chorób układu krążenia i cukrzycy, a pogarszając
sprawność narządów i układów, zwiększa chorobo-
wość i śmiertelność w czasie leczenia innych chorób.

Zapobieganie i leczenie zaburzeń stanu odżywie-

nia jest więc niezmiernie

ważną częścią leczenia

i opieki nad chorym. Mimo postępu wiedzy o przy-
czynach,

występowaniu,

rozpoznawaniu,

następ-

stwach i leczeniu zaburzeń stanu odżywienia, w prak-
tyce klinicznej zwykle nie zwraca się uwagi na stan
odżywienia chorych, a leczenie żywieniowe jest czę-
sto rozpoczynane bez wskazań lub zbyt późno, prze-
ważnie prowadzone chaotycznie i obciążone znaczną
liczbą powikłań.

W chirurgii problemy związane z odżywianiem

chorych występują, gdy:

•

operacja jest konieczna u chorego z ciężkimi za-
burzeniami stanu odżywienia,

•

w przebiegu pooperacyjnym lub pourazowym od-
żywianie drogą naturalną jest niemożliwe lub nie-
wystarczające

przez okres prowadzący

do tak

znacznych niedoborów, że w ich następstwie wy-
stąpią kliniczne powikłania związane z niedoży-
wieniem lub śmierć głodowa.

Często obie opisane sytuacje współistnieją. Po-

nieważ znacznie łatwiej i taniej jest zapobiegać niż
leczyć następstwa zaburzeń odżywienia, każdy lekarz
powinien rozpoznać objawy niedożywienia

i znać

podstawowe zasady leczenia żywieniowego. Żywie-
nie kliniczne jest zawsze takie samo - różnice nie
wynikają z dziedziny medycyny, ale z odmienności
metabolicznych leczonych chorych i ich chorób.

1

Występowanie niedożywienia

Uważano, że niedożywienie, powszechne w słabo

uprzemysłowionych krajach Afryki i Azji, nie wystę-
puje w bogatych krajach zachodnich. Badania stanu
odżywienia w czasie hospitalizacji w USA, Anglii
i Polsce wykazały różnego

stopnia niedożywienie

u 25-65% chorych leczonych chirurgicznie i 30-60%
chorych leczonych internistycznie.

Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą

chorobą i stwierdzane jest u około 40% chorych przy

przyjęciu do szpitala, najczęściej u pacjentów w wie-
ku podeszłym, leczonych z powodu choroby nowo-
tworowej lub chorób zapalnych jelit. U 30% chorych
prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się
po przyjęciu do szpitala, a u 70% niedożywionych
w chwili

przyjęcia

ulega

dalszemu

pogłębieniu

w czasie hospitalizacji.

Przyczyny niedożywienia

Odżywianie

mniejsze

od zapotrzebowania

jest

podstawową przyczyną niedożywienia. Zmniejszone

spożycie doustne może być następstwem zaburzeń:

•

zaburzeń łaknienia w czasie choroby,

•

zwężenia lub niedrożności przewodu pokarmo-
wego,

•

zaburzeń trawienia i wchłaniania (biegunki, prze-
toki pokarmowe i zespół nerczycowy),

•

głodzenia podczas wykonywania badań diagno-
stycznych i w okresie okołooperacyjnym,

•

podawania leków,

•

niesmacznej, źle zbilansowanej i niskokalorycz-
nej diety szpitalnej,

•

braku jednoznacznego

określenia odpowiedzial-

ności i zainteresowania sposobem i skutecznością
odżywiania chorych ze strony pielęgniarek i leka-
rzy.

Zwiększone zapotrzebowania

na substancje od-

żywcze występuje w okresie hipermetabolizmu i hi-
perkatabolizmu.

Rodzaje głodzenia

Rozróżnia się dwa rodzaje głodzenia:

•

Niepowikłane

-

spowodowane

zmniejszeniem

lub całkowitym zaprzestaniem przyjmowania po-
karmu (np. anoreksja nerwowa, czyli jadłowstręt
psychiczny, zaburzenia połykania, strajk głodo-
wy). Prawidłowo odżywiony człowiek adaptuje
się do tego stanu i organizm jego zużywa jako
źródło energii przede wszystkim ustrojowe rezer-
wy tłuszczu, a oszczędza czynnościowo

ważne

białko, zgromadzone głównie w mięśniach. Dzię-
ki tej adaptacji okres przeżycia może być długi
i zależy od zasobów

organizmu

oraz zużycia

energii. Niedożywienie takie zwykle rozwija się

powoli

przez tygodnie

lub miesiące.

Przywróce-

nie w porę odpowiedniej

podaży pokarmu

pozwa-

la poprawić

stan odżywienia.

•

Powikłane -

spowodowane

niedostatecznym

od-

żywianiem

w

ostrych

chorobach.

Katabolizm

związany

z brakiem

jedzenia

jest dodatkowo

na-

silany przez ogólnoustrojową

reakcję zapalną,

po-

wodującą

szybkie

zużycie

rezerw

białkowych,

~ykorzystywanych

do syntezy

białek ostrej fazy

l

glukoneogenezy.

Ten rodzaj niedożywienia

roz-

wija się szybko, proporcjonalnie

do nasilenia

pro-

cesu zapalnego

(ryc. 4.1).

I

Utrata 40-50% masy ciała lub 40% białka ustro-

ju

nieodwracalnie

prowadzi

do śmierci.

Czas

przeżycia prawidłowo

odżywionego człowieka po-

dejmującego

strajk

głodowy (głodzenie niepowi-

kłane) wynosi około 70 dni. Czas przeżycia chore-
go o takim samym stanie odżywienia, głodzonego
po urazie wielonarządowym,

wynosi zaledwie 2-3

tygodnie.

o

30

60

Dni

% utraty masy ciała,
śmierć

Ryc. 4.1. Czas głodzenia

i jego następstwa

zależnie

od warun-

ków.

Rodzaje niedożywienia

Rozróżnia

się następujące

typy niedożywienia:

•

marazm

-

wyniszczenie

z niedożywienia,

które

jest

następstwem

przewlekłego

niepowikłanego

głodzenia.

Charakteryzuje

się zmniejszeniem

ma-

sy ciała

i innych

wskaźników

antropometrycz-

nych z zachowaniem

prawidłowych

stężeń białka

i albumin

w surowicy

krwi, które ulegają zmniej-

sz.eni.u dopiero

w krańcowym

stadium

niedoży-

wiema;

•

k~ashiorkor

-

występuje

u prawidłowo

odży-

wionych

lub otyłych

chorych

po dużym

urazie,

operacji

lub w czasie zakażenia,

a więc w okresie

nasilonego

katabolizmu

i niedostatecznego

odży-

wiania

oraz akumulacji

wody

i sodu u chorych

otrzymujących

dożylnie

wyłącznie

płyny krysta-

liczne bez podaży białka i energii. Charakteryzuje
się

zmniejszeniem

stężeń

białek

w

surowicy,

szczególnie

albumin

i innych

białek

o krótkim

okresie

półtrwania,

oraz osłabieniem

odporności

komórkowej.

W bardziej

zaawansowanych

sta-

diach występują

zaburzenia

gospodarki

elektroli-

towej i obrzęki.

Ponieważ

wskaźniki

antropome-

tryczne

pozostają

w granicach

normy lub ulegają

fałszywej

poprawie

spowodowanej

retencją

pły-

nów, niedożywienie

tego typu zostaje łatwo prze-

oczone;

•

mieszanego -

które charakteryzuje

się zmniejsze-

niem masy ciała, stężenia

białek w surowicy, od-

porności

komórkowej

i zaburzeniami

gospodarki

wodno-elektrolitowej.

Występuje

u

chorych

w stanie

hiperkatabolicznym

nieotrzymujących

dostatecznej

ilości białka i substancji

energetycz-

nych lub u chorych

z wyniszczeniem

typu mara-

zmu po urazie

lub operacji.

Niedożywienie

tego

typu jest szczególnie

trudne do leczenia.

Klasyczne

rodzaje

niedożywienia

rzadko

wystę-

pują w czystej postaci w praktyce klinicznej - najczę-

ściej stwierdzane

jest niedożywienie

przewlekłe,

wy-

nikające

z głodzenia

niepowikłanego,

odpowiadające

niedożywieniu

typu marazmu

lub ostre, będące

na-

stępstwem

głodzenia

powikłanego

i odpowiadające

niedożywieniu

typu mieszanego.

Następstwa niedożywienia

Do

pierwotnych

następstw niedożywienia

nale-

żą: zmniejszenie

masy ciała, osłabienie

siły mięśnio-

wej i sprawności

psychomotorycznej,

upośledzenie

odporności

komórkowej

i humoralnej,

niedokrwi-

stość, zmniejszenie

stężeń białek

w surowicy,

zabu-

rzenia

gospodarki

wodno-elektrolitowej

i osłabienie

perystaltyki

jelit, co wraz z zanikiem

błony śluzowej

prowadzi

do zaburzeń

trawienia

i wchłaniania,

kolo-

nizacji

jelita

cienkiego

szczepami

bakteryjnymi

lub

grzybami.

W zakresie

układu krążenia

obserwuje

się:

osłabienie

kurczliwości

mięśnia

sercowego,

zmniej-

szenie objętości

wyrzutowej

i minutowej

oraz gorsze

wykorzystanie

tlenu,

a w zakresie

układu

oddecho-

wego: pogorszenie

wentylacji

z powodu zaniku mię-

śni oddechowych,

zmniejszenie

utIenowania

krwi, hi-

poksję, niedodmę

i skłonność

do zapalenia

płuc. Nie-

dożywienie

upośledza

więc

sprawność

wielu

narządów

i układów

ustroju.

Do wtórnych następstw niedożywienia należą:

zwiększenie częstości zakażeń, złe gojenie się ran,
wytrzewienia, rozejścia zespoleń przewodu pokarmo-
wego. Wraz z nasileniem niedożywienia wzrasta cho-
robowość, częstość powikłań i czas hospitalizacji
oraz śmiertelność.

Rozpoznawanie -
ocena stanu odżywienia

Rozpoznawanie zaburzeń odżywienia lub zwięk-

szonego ryzyka wystąpienia niedożywienia przepro-
wadza się na podstawie wywiadu klinicznego, socjal-
nego i dietetycznego, badania fizykalnego, pomiarów
antropometrycznych i badań laboratoryjnych. Nie ma

jednego, specyficznego wskaźnika i ostateczna ocena

stanu odżywienia wynika z analizy wielu wskaźni-
ków. Badanie stanu odżywienia powinno wchodzić w
skład każdego badania lekarskiego.

Niedożywienie należy podejrzewać u osób:

•

ze znaczną nadwagą lub niedowagą

(powyżej

120% lub poniżej 80% należnej masy ciała),

•

z ubytkiem masy ciała powyżej

10% w ciągu

ostatnich 3 miesięcy,

•

znajdujących się w fazie hiperkatabolicznej (uraz,
oparzenie, gorączka, zakażenie, choroba nowo-
tworowa),

•

ze zwiększoną utratą substancji odżywczych (ze-
społy złego wchłaniania, przetoki, rozległe rany,
oparzenia, ropnie, zespół nerczycowy),

•

z brakiem części przewodu pokarmowego (po re-
sekcji żołądka, jelita

cienkiego,

grubego

lub

trzustki),

•

leczonych chemio- i radioterapią,

•

głodzonych podczas wykonywania badań diagno-
stycznych,

•

nieprzyjmujących

pożywienia

i otrzymujących

dożylnie płyny krystaliczne,

•

uzależnionych od leków, alkoholu, narkotyków
itp.,

•

w wieku powyżej 65 lat, samotnych, żyjących w
ubóstwie, z ograniczoną

sprawnością

fizyczną

i(1ub) umysłową,

•

ze zmniejszonym stężeniem albumin w surowicy
i zmniejszoną całkowitą liczbą krwinek białych
we krwi.

W razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń

stanu odżywienia lub stwierdzenia dużego prawdopo-
dobieństwa ich wystąpienia lub nasilenia w czasie
hospitalizacji

należy

poddać

chorego

pogłębionej

ocenie stanu odżywienia, opierając się na analizie da-
nych z wywiadu, badania fizykalnego, wyników po-
miarów antropometrycznych

i wskaźników bioche-

micznych.

W wywiadzie klinicznym uwzględnia się zmiany

masy ciała, zmiany nawyków żywieniowych i spraw-
ności fizycznej oraz objawy ze strony przewodu po-
karmowego.

W badaniu fizykalnym bada się stan tkanki pod-

skórnej i mięśniowej oraz współistnienie obrzęków.
Badania antropometryczne,

oprócz aktualnej masy

ciała i wzrostu, obejmują pomiar grubości fałdu skór-
nego nad mięśniem trójgłowym oraz obwód mięśni
ramienia, odzwierciedlający

zasoby tkanki tłuszczo-

wej i mięśniowej organizmu.

Wskazania do leczenia
żywieniowego

Wskazaniami do leczenia żywieniowego chorych

leczonych chirurgicznie są:

•

wyniszczenie (wskaźnik masy ciała BMI

<

17)

u dorosłych w okresie okołooperacyjnym, jeżeli
nie ma możliwości poprawy stanu odżywienia
odżywianiem doustnym;

•

brak możliwości skutecznego odżywiania drogą
doustną przez okres dłuższy niż 7 dni u chorych
niedożywionych (BMI 17-18);

•

brak możliwości odżywiania drogą doustną przez
okres dłuższy niż 10 dni u chorych o prawidło-

wym stanie odżywienia (BMI ~ 18);

•

zwiększony katabolizm, np. uraz wielonarządo-
wy, rozległe

oparzenie,

martwiczo-krwotoczne

zapalenie trzustki;

•

powikłania pooperacyjne, jeżeli nie ma możliwo-
ści skutecznego odżywiania drogą doustną;

•

reoperacja w okresie do 30 dni od poprzedniej
operacji;

•

choroby jelit, np. zapalenia jelit, zespół krótkiego

jelita, przedłużająca się niedrożność po operacji;

•

ostre zapalenie trzustki;

•

niewydolność jednego lub kilku narządów;

•

urazy, oparzenia, posocznica.

Leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane w cza-
sie i bezpośrednio po urazie lub operacji w każ-
dym rodzaju wstrząsu, w przypadku kwasicy i hi-
poksji.

Ocena zapotrzebowania

na substancje odżywcze

Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze

obejmuje

określenie

zapotrzebowania

na energię

z podziałem na białko, węglowodany i tłuszcz, na po-
zostałe składniki pokarmowe oraz wodę.

Najprostszą metodą obliczenia zapotrzebowania

energetycznego

jest pomnożenie

masy ciała (mc.)

chorego przez od 20 do 35 kcal.

Ustalając zapotrzebowanie

energetyczne, należy

pamiętać, że podaż powinna odpowiadać nie tylko
potrzebom, ale i możliwościom metabolizmu chorego
i że w warunkach klinicznych całkowite zapotrzebo-
wanie na energię

rzadko

przekracza

2000 kcal/

/24 h (tab. 4.1).

Tabela 4.1

Substancje

odżywcze i zasady ich dawkowania

Składnik

Procent

Wartość

Podstawowe

całkowitej

energetycz-

dawkowanie

podaży

na

energii

Białko

15-20

4 kcal/g

1-1,5 g/kg mc.!24 h

Węglo-

40-60

4 kcal/g

maksymalne:

5 g/kg

wodany

mc.!24 h

Tłuszcze

20-50

9 kcal/g

0,8-1,5

g/kg mc.!

/24 h

Podstawowe zapotrzebowanie

na białko wynosi

około O, l g azotu/kg mc.l24 h, w okresie okołoopera-
cyjnym około 0,2 g azotu/kg mc.l24 h, a u chorych
w stanie hiperkatabolicznym

około 0,25 g azotu/kg

mc.l24

h.

Podstawowe zapotrzebowanie na wodę dorosłych

określa się według wzoru:

Podstawowe zapotrzebowanie

na wodę

=

la x

x 100 ml + la x 50 ml + (masa ciała - 20) x 20 ml

Podaż wody powinna ponadto uzupełniać straty

drogami nienaturalnymi oraz umożliwiać wydalenie
produktów przemiany białka.

Podaż elektrolitów powinna zapewnić utrzymanie

prawidłowych stężeń potasu, fosforanów i magnezu
w surowicy i zapobiec ich niedoborom. Przed rozpo-
częciem żywienia należy wyrównać współistniejące
niedobory

elektrolitów,

a planując

podaż, należy

uwzględnić straty spowodowane np. biegunką, wy-
miotami

lub

obecnością

przetok

jelitowych.

Ze

względu na niebezpieczeństwo związane z niedobo-
rami, od początku żywienia należy podawać wszyst-
kie niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Wybór metody żywienia

Leczenie żywieniowe można prowadzić, opiera-

jąc się na odpowiednim do potrzeb odżywianiu:

•

drogą przewodu pokarmowego - zbilansowane
diety

przemysłowe

podawane

doustnie

przez

zgłębnik lub przetokę odżywczą,

•

pozajelitowym - gdy żywienie drogą przewodu
pokarmowego jest niemożliwe, niewskazane lub
niewystarczające.

Wybór metody odżywiania zależy od sytuacji kli-

nicznej, możliwości wykorzystania przewodu pokar-
mowego, umiejętności zespołu prowadzącego żywie-
nie oraz uwarunkowań ekonomicznych (alg. 4.1).

1

Planowanie leczenia
żywieniowego

Skład diety podawanej drogą przewodu pokarmo-

wego lub mieszaniny odżywczej podawanej dożylnie
powinien być dostosowany do stanu metabolicznego
chorego, dobowego zapotrzebowania białkowo-ener-
getycznego, stopnia i rodzaju niedożywienia, chorób
towarzyszących i choroby podstawowej.

Planowanie leczenia żywieniowego obejmuje:

•

ocenę aktualnego stanu metabolicznego,

•

określenie celu leczenia (np. poprawa stanu odży-
wienia, próba zagojenia przetoki),

•

ustalenie składu diety lub mieszaniny odżywczej,

•

wybór sposobu jej podania,

•

zaplanowanie nadzoru metabolicznego,

Płyny obojętne
lub suplement
pokarmowy,
lub dieta zwykła

doustnie

Płyny obojętne
lub suplement
pokarmowy

lub dieta

zwykła doustnie,
przez zgłębnik lub
przetok

odżywcz

Długotrwałe

leczenie

Niewydolność

narządowa

Podaż>

1800 kcal/24 h

Duże zapotrzebowanie

na

elektrolity
Zaburzenia

metaboliczne

Czy możliwe jest choć minimalne

pojenie

lub karmienie

doustne?

Dostępne żyły obwodowe
Nie ma ograniczenia

objętości

Można podać emulsje tłuszczowe
Podaż < 1800 kcal/24 h
Przewidywany

okres żywienia < 14 dni

Czy możliwe jest choć minimalne

pojenie lub karmienie

doustne lub przez zgłębnik?

Alg. 4.1. Wybór metody i drogi leczenia żywieniowego.

•

wdrożenie

działań

zapobiegających

możliwym

powikłaniom leczenia.

4.11

Odrębności żywienia
w różnych stanach
chorobowych

Dieta dla chorych z niewydolnością oddechową

powinna zmniejszać obciążenie oddechowe. Zwięk-

szenie podaży tłuszczu i zmniejszenie dawki węglo-

wodanów

przy

niezmienionej

zawartości

białka

zmniejsza wytwarzanie dwutlenku węgla.

Dieta dla chorych z niewydolnością nerek po-

winna umożliwiać równoległe kontrolowanie podaży
białka, energii i wody, zawierać odpowiedni skład
aminokwasowy i niewielką ilość sodu, potasu i fosfo-
ranów.

Dieta dla chorych z niewydolnością wątroby po-

winna zawierać nie więcej niż 12 mg% białka, wzbo-
gaconego o aminokwasy rozgałęzione,

a ubogiego

w aminokwasy aromatyczne.

Dożywianie doustne

Posiłki szpitalne są podawane zwykle między go-

dziną 8 a 18, a więc w ciągu 10 godzin. Pozostałe 14
godzin jest z żywieniowego punktu widzenia czasem
straconym. W okresie tym chorym o dużym ryzyku
nasilenia lub wystąpienia niedożywienia należy za-
pewnić odpowiedni dodatek pokarmowy (suplement)
w postaci kompletnej diety dobranej zależnie od sta-
nu przewodu pokarmowego, choroby podstawowej,

stanu metabolizmu i stopnia niedożywienia w dawce
od 500-1000 kca1l24 h, podawanej w przerwach mię-
dzy posiłkami, np. Nutridrink podawany do picia na
drugie śniadanie, na podwieczorek i 2-3 godziny po
kolacji. To tzw. żywienie suplementarne jest najtań-
szą metodą leczenia żywieniowego.

Jeśli żywienie

lub dożywianie drogą doustną jest niemożliwe, nale-
ży rozważyć zastosowanie żywienia poza- lub dojeli-
towego.

51

Żywienie dojelitowe

Termin

żywienie

dojelitowe

(żywienie

drogą

przewodu pokarmowego) oznacza odżywianie płyn-
nymi dietami, przeważnie wytwarzanymi przemysło-
wo i o składzie często dostosowanym do zaburzeń
metabolizmu chorego.

Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego to:

•

niedrożność przewodu pokarmowego,

•

biegunki,

•

wstrząs,

•

brak zgody chorego.

.13 1

Dostęp do przewodu pokarmowego

Najlepsze

jest

odżywianie

doustne,

możliwe

u wielu chorych, zwłaszcza gdy dobierze się dietę
o smaku odpowiadającym choremu lub stosuje dietę
produkowaną w kilku wersjach smakowych. Gdy od-
żywianie doustne nie jest możliwe, najłatwiej jest za-
łożyć zgłębnik przez nos, umieszczając jego koniec
w żołądku, dwunastnicy lub początkowym odcinku

jelita cienkiego.

Jeśli przewiduje się konieczność długotrwałego

odżywiania drogą przewodu pokarmowego, metodą
z wyboru jest żywienie przez przetokę odżywczą.

Przetokę można wytworzyć w każdym miejscu gór-
nej części przewodu pokarmowego. Obecnie najczę-

ściej stosuje się przezskórną endoskopową gastrosto-
mię (patrz rozdział 60.3.1.6), wytwarzaną operacyj-
nie

mikroprzetokę,

polegającą

na wprowadzeniu

cienkiego cewnika do światła jelita przez igłę, którą
przedtem wytworzono izoperystaltyczny tunel podsu-
rowicówkowy, zapobiegający wyciekowi treści po-
karmowej (ryc. 4.2)

Ryc. 4.2. Mikroprzetoka

odżywcza.

Po nakłuciu

powłok drenik

wprowadzono

przez

tunel

podsurowicówkowy

o

długości

8-10 cm izoperystaltycznie

do światła jelita. Jelito umocowano

do otrzewnej

ściennej.

.13.2

Zasady doboru diet

Diety stosowane w żywieniu dojelitowym mogą

być przygotowane w szpitalu z płynnych i stałych
produktów naturalnych (diety szpitalne) lub przez
przemysł farmaceutyczny (diety przemysłowe). Mała

wartość odżywcza, zmienny skład, wysokie koszty
przygotowania, częste zakażenie diety w czasie przy-
gotowywania

w kuchni i powikłania występujące

w czasie podawania płynnych diet szpitalnych powo-
dują, że obecnie stosuje się wyłącznie diety przemy-
słowe. Diety przemysłowe, powszechnie (i niewła-
ściwie) nazywane odżywkami, są wytwarzane z za-
chowaniem zasad aseptyki w postaci proszku lub
gotowego do użycia płynu. Mają stały, określony
skład, zawierają wszystkie niezbędne składniki po-
karmowe i nie wymagają dalszej kuchennej obróbki.
Stosowanie diet w proszku, przygotowywanych do
użycia na oddziale, zwiększa możliwość ich zakaże-
nia i związanych z tym powikłań. Dlatego chętniej
stosowane są gotowe do użycia diety płynne.

U większości chorych odżywianych dojelitowo

z powodu braku możliwości normalnego odżywiania
konieczne jest

stosowanie

diety

przypominającej

składem normalny pokarm i zapewniającej pokrycie
zapotrzebowania na wszystkie substancje odżywcze.
Około 40% leczonych dostaje diety o składzie dosto-
sowanym do potrzeb chorego organizmu. Należy tu
wymienić:

•

chorych o zwiększonym zapotrzebowaniu na biał-
ko, w tym:
•• chorych w wieku podeszłym,
•• chorych w stanie hiperkatabolicznym,
•• chorych z niedoborem białka,

•

chorych z wyniszczeniem typu marazmu, u któ-
rych stosuje się diety zawierające większą ilość
energii w mniejszej objętości płynu;

•

chorych, u których należy ograniczyć płyny i(lub)
sód;

•

chorych

z niewydolnością

oddechową,

nerek

i wątroby;

•

chorych

na cukrzycę.

Odżywianie

dojelitowe

chorych na cukrzycę wymaga podaży odpowied-
niej do zapotrzebowania diety oraz równoległego
podawania

doustnych

leków przeciwcukrzyco-

wych lub insuliny w taki sposób, aby wartości
glikemii nie przekraczały 150 mg%, nie było gli-

kozurii, kwasicy ketonowej oraz napadów hipo-
glikemii. Cel ten umożliwia zastosowanie diety
bogatoresztkowej,

zapewniającej dobową podaż

30 g resztek przy jednoczesnym usunięciu z diety
szybko wchłaniających

się węglowodanów,

do

których zalicza się di-, oligo- i polisacharydy;

•

chorych o upośledzonej odporności. Diety wzbo-
gacone w argininę i(lub) glutaminę, kwasy tłusz-
czowe oraz kwas rybonukleinowy

stosuje się

u chorych o obniżonej odporności i(lub ) po du-
żym urazie.

Kolejnym czynnikiem decydującym

o wyborze

diety jest zdolność trawienia i wchłaniania pokar-
mu. W zależności od składu diety i stopnia przygoto-
wania substancji odżywczych do wchłaniania wyróż-
nia się następujące rodzaje kompletnych diet:

•

Standardowe płynne diety wielkocząsteczkowe
o określonym,

stałym, fizjologicznym

składzie,

zawierające resztki pokarmowe (błonnik), prze-
znaczone do długotrwałego odżywiania doustne-
go lub przez zgłębnik chorych, u których trawie-
nie i wchłanianie są prawidłowe. Produkowane są
również podobne diety o zwiększonej zawartości
resztek (diety bogatoresztkowe).

•

Standardowe ubogoresztkowe płynne diety wiel-
kocząsteczkowe

o określonym,

stałym fizjolo-

gicznym składzie, przeznaczone do odżywiania
doustnego lub przez zgłębnik chorych, u których
trawienie i wchłanianie są zachowane.

•

Zmodyfikowane

diety wielkocząsteczkowe,

za-

wierające tłuszcze o średniej długości łańcucha
oraz niezbędne kwasy tłuszczowe, przeznaczone
dla chorych, u których trawienie i wchłanianie
tłuszczów są zaburzone.

•

Diety chemicznie

określone,

zawierające jako

źródło białka aminokwasy

(diety elementarne)

lub di- i tripeptydy (diety peptydowe), pochodzą-
ce z hydrolizy wysokowartościowych białek, pro-
ste cukry oraz niewielką ilość tłuszczu. Diety ele-
mentarne stosuje się u chorych z alergią pokar-
mową, a peptydowe w zaburzeniach

trawienia

i wchłaniania białka, przetokach przewodu pokar-
mowego, ciężkich postaciach niewydolności ze-
wnątrzwydzielniczej

trzustki i w chorobach za-

palnych jelit.

Wszystkie

diety

zawierają

ponadto

witaminy

i pierwiastki śladowe oraz elektrolity, w tym w nie-
wielkiej ilości sód. Gotowe do użycia diety płynne
zawierają zwykle l kcal/mI. Dla chorych, którym na-
leży ograniczyć podaż płynów, przygotowano diety
zagęszczone, zawierające 1,5-2 kcal/ml (alg. 4.2).

13 3

Wybór miejsca podawania
i zasady podawania diet

Podawanie diety do żołądka jest możliwe u więk-

szości chorych. Przeciwwskazaniem

do podawania

dożołądkowego jest duże ryzyko zachłyśnięcia, zwią-
zane z zaburzeniami opróżniania żołądka (urazy gło-
wy, zapalenie otrzewnej i trzustki, posocznica, urazy
wielonarządowe,

śpiączka wątrobowa, bezpośredni

okres pooperacyjny, podawanie leków przeciwbólo-
wych i rozkurczowych, cukrzyca, zwłaszcza z neuro-
patią),

z

zaburzeniami

połykania,

odkrztuszania

i kaszlu oraz u chorych zwiotczonych i leczonych re-
spiratorem. W tych stanach diety należy podawać do
dwunastnicy lub do jelita cienkiego.

Najłatwiej i najbezpieczniej stosować diety goto-

we, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Podając die-
tę do żołądka, zwykle stopniowo zwiększa się jej ob-

jętość. Zalecaną metodą rozpoczynania

podawania

diety do dwunastnicy lub jelita jest stopniowe zwięk-
szanie najpierw objętości, a następnie stężenia diety.

Stopniowe

zwiększanie

szybkości

podawania

i stężenia diety nie jest potrzebne, jeśli okres głodze-
nia nie przekracza kilku dni. Korzystne jest żywienie

Tak - dieta wysokoenergetyczna,

l

ew. dieta odpowiednia

do choroby

Tak - dieta wzbogacona
nierozpuszczalnymi

włóknami

Tak - dieta specjalna,
odpowiednia

do choroby

Alg. 4.2. Wybór diety do żywienia

dojelitowego.

z S-6-godzinną przerwą, a w przypadku żywienia do-
żołądkowego podawanie diety w porcjach po 250 ml
w ciągu 30 minut lub po 500 ml w ciągu 2 godzin
z 2-godzinną przerwą. W celu utrzymania drożności

zgłębnika należy przepłukiwać go przed każdą prze-
rwą lub - w przypadku żywienia ciągłego - co naj-
mniej raz na dobę roztworem fizjologicznym NaCI,
wodą lub herbatą. Uniesienie górnej połowy ciała
o 20-30° zmniejsza ryzyko aspiracji. Zaleca się ruty-
nowe monitorowanie zalegania diety w żołądku (tab.

4.2).

Tabela 4.2

Program kontroli zalegania diety

w

żołądku

1. Podać do żołądka

200-400

mi wody lub

0,9%

roztwór NaCI

2. Zatkać zgłębnik

na 2 godziny

3. Po 2 h podłączyć

zgłębnik do pojemnika

Odzyskanie

ponad

połowy

podanej

objętości

oznacza

złe

opróżnianie

żołądka - należy rozważyć

modyfikację

sposo-

bu podawania
Kontrolę

zaleca

się powtarzać

przed

każdym

podaniem

nowej porcji lub raz na dobę

Nie - dieta standardowa

lub

z rozpuszczalnymi

włóknami

Aby uniknąć przypadkowego usunięcia zgłębnika

(sondy), należy okresowo kontrolować jego mocowa-
nie do skóry lub nosa. Po wprowadzeniu zgłębnika
i w razie podejrzenia jego przemieszczenia konieczne

jest sprawdzenie położenia końca zgłębnika. Najdo-

kładniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wy-
starczy osłuchiwanie w czasie insuflacji (wdmuchi-
wania) powietrza lub aspiracja strzykawką. Zaleca się
wdrożenie

programu

kontroli położenia zgłębnika

(tab. 4.3).

Tabela 4.3

Program kontroli położenia zgłębnika

1. Zaznaczyć

miejsce wyprowadzenia

z nosa

2. Kontrola położenia

znacznika

co 8 godzin

3. Zaglądanie

do gardła

• przy wlewie ciągłym co 8 godzin
• przy podawaniu

w bolusie - przed następną porcją

W razie podejrzenia

przemieszczenia

konieczna jest kontrola

położenia

za pomocą badania rentgenowskiego

Monitorowanie metaboliczne
żywienia dojelitowego

Monitorowanie

żywienia

dojelitowego

prowadzi

się w celu oceny skuteczności

leczenia

i wczesnego

wykrycia

ewentualnych

powikłań.

W początkowym

okresie żywienia

i u chorych

w stanie nieustabilizo-

wanego metabolizmu

codziennie,

a w razie potrzeby

częściej,

bada

się gazometrię,

jonogram

surowicy

i glikemię.

Co

1-2

dni bada się stężenie

mocznika,

kreatyniny,

wapnia, fosforanów,

magnezu,

białka i al-

bumin oraz lipidogram,

a morfologię,

stężenie

biliru-

biny, enzymy

wątrobowe

i koagulogram

co

2-4

dni.

Po ustabilizowaniu

badania te wykonuje

się raz w ty-

godniu.

Codziennie

należy

monitorować

masę ciała,

objętość

moczu,

liczbę

stolców

i moczu,

a w razie

potrzeby

osmolarność

moczu

i wydalanie

elektroli-

tów w moczu.

Skuteczność

żywienia

badana jest na

podstawie

oceny

bilansu

azotowego

i co

1-2

tygo-

dnie oceny stanu odżywienia.

Monitorowanie

metaboliczne

należy

prowadzić

łącznie

z innymi

programami

nadzoru

i kontroli

le-

czenia.

4 13 5

Powikłania żywienia dojelitowego

Powikłania

żywienia

dojelitowego

dzieli

się na

techniczne

(mechaniczne)

oraz

związane

z działa-

a

niem diety, w tym metaboliczne

i septyczne.

Do po-

wikłań technicznych

związanych

ze zgłębnikiem

na-

leżą:

wypadnięcie,

zatkanie

lub

przemieszczenie

zgłębnika

(ryc. 4.3). U chorych

z zaburzeniami

poły-

kania i odkrztuszania

może dojść do przemieszczenia

zgłębnika

do tchawicy

lub oskrzeli

w czasie wprowa-

dzania, a u wszystkich

chorych

w każdym

momencie

odżywiania.

Jeśli

wynik

osłuchiwania

nadbrzusza

w czasie

insuflacji

powietrza

jest wątpliwy,

a próba

aspiracji

nieudana,

konieczna

jest radiologiczna

kon-

trola położenia

końca zgłębnika

przed rozpoczęciem

karmienia,

zwłaszcza

u chorych,

u których

ryzyko

zachłyśnięcia

jest duże. Wprowadzanie

mandrynu

do

zgłębnika

w czasie,

gdy koniec

zgłębnika

znajduje

się w przewodzie

pokarmowym

może być powodem

przedziurawienia

przewodu

pokarmowego.

Do

powikłań związanych z podawaniem diety

należą:

biegunka,

wzdęcie,

nudności

i wymioty,

za-

parcia,

a w przypadku

nieprzestrzegania

wskazań

do

podawania

poniżej

odźwiernika

- zachłyśnięcie.

Najczęstszym

powikłaniem

jest biegunka,

której

przyczyną

może być zbyt szybkie

podawanie

lub za

duże stężenie

diety, niedobór

laktazy, zakażenie

diety

lub zestawu

do podawania,

niska temperatura

diety,

brak resztek

pokarmowych,

zaburzenia

trawienia

lub

wchłaniania

białka

lub

tłuszczów,

podawane

leki,

przemieszczenie

zgłębnika

i hipoalbuminemia.

Upor-

czywe biegunki

mogą być powodem

odwodnienia.

Leczenie

biegunki

polega na ustaleniu

i usunięciu

przyczyny,

podaniu

leków zwiększających

wchłania-

nie lub zmniejszających

wydzielanie,

a jeśli

to nie

b

Ryc. 4.3. Różne położenia

zgłębnika:

a - zgłębnik

prawidłowo

umiejscowiony

w żołądku;

b - zgłębnik

wysunięty.

Końcówka

we wpu-

ście, część diety zarzucana

jest do przełyku;

c - końcówka zgłębnika

przemieszczona

do gardła (duże ryzyko zachłyśnięcia).

pomaga - zmniejszeniu lub przerwaniu żywienia do-

jelitowego i czasowym przejściu na żywienie pozaje-

litowe.

Powodem zaparć może być brak resztek pokar-

mowych w diecie lub niedobór płynów.

Z powikłań metabolicznych

najczęściej wystę-

pują

hiperkaliemia,

hipofosfatemia,

hiperglikemia

i hipomagnezemia.

Powikłania septyczne mogą być spowodowane

m.in. zakażeniem diety, sprzętu stosowanego do jej
przygotowania i mieszania oraz przenoszenia do po-

jemnika. Wsteczna migracja bakterii z jelita do po-
jemnika z dietą i namnożenie się tych bakterii w die-

cie, a następnie powrót w krytycznej ilości do jelita
mogą być powodem ciężkiego ogólnoustrojowego
zakażenia.

Migracji

zapobiega

komora

kroplowa

w zestawie do podawania diet.

Zakażeniu

z

zewnątrz

zapobiega

stosowanie

płynnych diet w gotowych pojemnikach i wymiana
zestawów do podawania co 24 godziny. Otwarte po-

jemniki można przechowywać w lodówce do 24 go-

dzin. Ryzyko

zakażenia

zmniejsza

mycie

zębów

i płukanie jamy ustnej, a u chorych odżywianych
przez zgłębnik codzienne czyszczenie otworów noso-
wych.

.1

Żywienie pozajelitowe

Kompletne żywienie pozajelitowe polega na do-

starczeniu drogą dożylną wszystkich niezbędnych do
życia substancji w prawidłowych warunkach wchła-
nianych z przewodu pokarmowego, a więc: amino-
kwasów - substancji budulcowych

białka, energii

w postaci roztworów węglowodanów i emulsji tłusz-
czowych oraz wody, elektrolitów, witamin i pier-
wiastków śladowych.

1

1

Wskazania

Wskazaniem do żywienia pozajelitowego są sta-

ny, w których człowiek nie może lub nie powinien
odżywiać się drogą przewodu pokarmowego lub po-
daż substancji odżywczych tą drogą nie jest wystar-
czająca do utrzymania stanu odżywienia, a za tym
prawidłowej wydolności czynnościowej ustroju.

.1

:z

Dostęp do układu żylnego

Płyny

odżywcze

można

podawać

przez

żyłę

główną

lub przez

żyły obwodowe.

Zmniejszenie

osmolamości

mieszaniny

odżywczej

do 700-800

mosm/l, uzyskane dzięki zwiększeniu jej objętości
i podaniu 50-60% energii w postaci emulsji tłuszczo-
wej, oraz codzienna zmiana miejsca wprowadzenia
kaniuli zapobiegają występowaniu zakrzepów w ży-
łach o wąskim świetle i wolnym przepływie.

Żywienie drogą żył obwodowych można wpro-

wadzić u chorych, u których:

•

prawdopodobny

czas żywienia

pozajelitowego

nie jest dłuższy niż 2 tygodnie,

•

dobowe zapotrzebowanie na energię nie przekra-
cza 2000 kcal,

•

dostępne są żyły obwodowe,

•

nie ma przeciwwskazań do podania emulsji tłusz-
czowych,

•

nie ma wskazań do ograniczenia podaży płynów.

Większości chorych preparaty odżywcze można

podawać jedynie

do żyły głównej. Umieszczenie

końca cewnika w żyle głównej tuż nad prawym
przedsionkiem,

stosowanie cewników wykonanych

z materiałów o małej trombogenności (poliuretan lub
silikon) oraz podawanie emulsji tłuszczowych meto-
dą jednego pojemnika zmniejszają ryzyko powikłań
zakrzepowych. W celu uniknięcia zakażenia obowią-
zuje

staranna

pielęgnacja

miejsca

wprowadzenia

cewnika i całej linii żylnej, a w razie dłuższego ży-
wienia

pozajelitowego

konieczna

jest

tunelizacja

cewnika.

Bezpieczne podawanie mieszaniny odżywczej do

krwiobiegu

zależy m.in. od zastosowania

prostej

w obsłudze i bezpiecznej linii żylnej, która powinna
mieć możliwie mało połączeń, ponieważ każde z nich
stanowi ryzyko wniknięcia zakażenia.

1 .3

Składniki żywienia pozajelitowego

Źródłem białka są roztwory syntetycznych l-ami-

nokwasów, wśród których wyróżnia się roztwory tzw.
ogólnego

przeznaczenia,

pediatryczne,

wątrobowe

i nerkowe. Dla chorych z niewydolnością nerek prze-
znaczone są roztwory zawierające 60% aminokwa-
sów niezbędnych i 40% aminokwasów uznawanych
za nieniezbędne dla zdrowych, o składzie zaadapto-
wanym do zaburzeń metabolizmu aminokwasów wy-

stępujących

w przebiegu

tej choroby. U chorych

z niewydolnością wątroby w postaci encefalopatii lub
śpiączki wątrobowej stosuje się roztwory o zwiększo-
nej do 33-45% zawartości aminokwasów rozgałęzio-
nych i zmniejszonej zawartości aminokwasów aro-
matycznych.

Źródłem energii są roztwory glukozy i emulsje

tłuszczowe. Głukoza jest najtańszym, metabolizowa-
nym przez wszystkie tkanki źródłem energii, której
wykorzystanie łatwo kontrolować. Podaż 160 g glu-
kozy zapewnia pokrycie obligatoryjnego zapotrzebo-
wania mózgu, kory nadnerczy, krwinek czerwonych
i białych u dorosłych. Podanie nadmiaru glukozy, np.
powyżej 40 kcal/kg mc., przekracza możliwości utle-
nienia glukozy, a jej nadmiar jest przekształcany
w tłuszcz, zwiększając wytwarzanie dwutlenku węgla
i wydzielanie noradrenaliny, co zwiększa z kolei wy-
datek energetyczny i powoduje nasilenie niewydolno-
ści oddechowej oraz stłuszczenie wątroby. Dlatego

część energii należy uzyskać, podając tłuszcz. Jako
źródło energii służą emulsje tłuszczowe, które pokry-
wają 15-40% zapotrzebowania energetycznego zwy-
kłych chorych i do 70% zapotrzebowania chorych,
u których należy ograniczyć podaż glukozy.

Zapotrzebowanie na elektrolity wewnątrzkomór-

kowe (potas, magnez, fosforany) w początkowym
okresie żywienia pozajelitowego jest większe niż w
czasie głodzenia,

a na zewnątrzkomórkowe

(sód)

zwykle mniejsze. Wskazane jest podawanie witamin
i pierwiastków śladowych.

1

4

Metody żywienia pozajelitowego

Optymalnym sposobem żywienia pozajelitowego

jest równoległe podawanie wszystkich substancji od-

żywczych.

Przemysł

farmaceutyczny

produkuje

wszystkie substancje odżywcze oddzielnie.

Optymalną metodą żywienia pozajelitowego jest

system jednego pojemnika, który umożliwia asep-
tyczne zmieszanie w aptece szpitalnej w odpowied-
nich proporcjach

w jednym

pojemniku

(worku)

wszystkich niezbędnych do życia substancji, a więc
aminokwasów, glukozy, emulsji tłuszczowych, wody,
elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych, ko-

rzystając z produkowanych przemysłowo preparatów,
a następnie podanie ich choremu we wlewie. System
ten jest najbardziej powszechnie stosowany zarówno
w domu chorego, jak i w szpitalu oraz zapewnia sku-
teczne, bezpieczne, łatwe i tanie żywienie pozajelito-

we.

Nadzór i monitorowanie

W celu uniknięcia groźnych zaburzeń u chorych

odżywianych pozajelitowo należy okresowo kontro-
lować metabolizm i oceniać skuteczność prowadzo-
nego leczenia. Częstość badań uzależniona jest od
stanu metabolizmu. Badania chorych o ustabilizowa-
nym metabolizmie, długotrwale odżywianych pozaje-
litowo w domu, np. z powodu zespołu krótkiego jeli-
ta, wykonuje się co 1-2 miesiące, a chorych, których
stan jest

ustabilizowany,

żywionych

pozajelitowo

w szpitalu, 1-2 razy w tygodniu. Jeżeli występują za-
burzenia metaboliczne, niewydolność niektórych na-
rządów lub układów, duże straty drogami nienatural-
nymi lub żywienie pozajelitowe jest w początkowym
okresie, konieczne może być wielokrotne

badanie

glikemii, gazometrii i stężeń elektrolitów w ciągu do-

by.

1

Powikłania żywienia pozajelitowego

Powikłania żywienia pozajelitowego dzieli się na

mechaniczne (techniczne), metaboliczne i septyczne.
Do powikłań mechanicznych zalicza się wszystkie
problemy związane z drożnością cewnika i prowa-
dzeniem wlewu, m.in. pęknięcia, złamania, skręce-
nia, migracje i zatkania cewnika, przedziurawienia
naczyń oraz zakrzepice żylne. W celu ich uniknięcia
należy stosować nierozłączalne cewniki z poliuretanu
lub silikonu, tunelizując je, jeśli przewidywany okres
żywienia pozajelitowego jest dłuższy niż 2 tygodnie.

Wiele zaburzeń

metabolicznych

spowodowa-

nych jest

niewłaściwie

prowadzonym

żywieniem

i(lub) chorobą podstawową. W czasie żywienia poza-

jelitowego sterowanie metabolizmem chorego prze-

chodzi pod kontrolę lekarza. Starannie prowadzone
żywienie pozajelitowe jest prawie pozbawione powi-
kłań metabolicznych i wyrównuje te, które się poja-
wiają w związku z chorobą podstawową. Z drugiej
strony, upowszechnienie

żywienia

pozajelitowego

i łatwość jego stosowania przy braku znajomości me-
tabolizmu

powodują,

że obecnie prawdopodobnie

najczęstszym powikłaniem żywienia pozajelitowego

jest nadmierna podaż substancji odżywczych, spowo-

dowana niewłaściwym

sposobem obliczania

zapo-

trzebowania energetycznego na podstawie masy cia-
ła. Hiperglikemia i hiperlipidemia,

stłuszczenie wą-

troby

i osłabienie

odporności

stwarzają

warunki

sprzyjające występowaniu powikłań septycznych.

Niedobory elektrolitów, witamin i pierwiastków

śladowych są spowodowane

niewłaściwym

dobra-

niem dawek do zapotrzebowania, współistniejącymi
niedoborami i zwiększonymi stratami. Zastosowanie
metody jednego pojemnika zmniejszyło częstość wy-
stępowania zaburzeń elektrolitowych i glikemii, które
były spowodowane trudnościami w utrzymaniu wła-

ściwej szybkości wlewu w czasie stosowania systemu
wielu butelek. Rzeczywiste powikłania żywienia po-
zajelitowego

to problemy

spowodowane

brakiem

bodźca pokarmowego

(zaburzenia

opróżniania

pę-

cherzyka żółciowego,

zanik błony śluzowej jelita,

zmniejszenie syntezy związków wytwarzanych w je-
licie) oraz związane z jakością stosowanych prepara-
tów.

Powikłania septyczne są związane z dostępem

żylnym i mogą być spowodowane zakażeniem cewni-
ka, aparatów do przetoczeń i substancji odżywczych.
Częstość powikłań zmniejsza system jednego pojem-
nika, zmniejszenie ilości połączeń, unikanie krani-
ków, szkolenia i okresowa kontrola przestrzegania
zasad postępowania z linią żylną.

Żywienie pozajelitowe idojelitowe
w warunkach domowych

W razie zaistnienia wskazań do długotrwałego

żywienia dojelitowego lub pozajelitowego lepiej ży-
wienie to prowadzić w domu chorego. Warunkiem
podstawowym jest stwierdzenie, że chorego można
by wypisać do domu, gdyby nie konieczność sztucz-

nego odżywiania. Po przeszkoleniu chorego lub opie-
kuna, zapewnieniu odpowiedniego dostępu oraz do-
braniu programu leczenia chorego wypisuje się do
domu. Najczęstsze wskazania do żywienia pozajelito-
wego lub dojelitowego w domu to zespół krótkiego

jelita oraz czasowy (np. pooperacyjna przetoka prze-

wodu pokarmowego) lub definitywny (np. niedroż-
ność przewodu pokarmowego spowodowana zaawan-
sowanym procesem nowotworowym) brak możliwo-
ści leczenia operacyjnego oraz różne zespoły złego
wchłaniania.

Piśmiennictwo uzupełniające

l. Sobotka L., Soeters P. B., Pertkiewicz M. (red.): Basics

in Clinical Nutrition. Galen, Praha 2002.

2. Szczygieł B., Socha

J.

(red.): Żywienie pozajelitowe

i dojelitowe

w

chirurgii.

Wydawnictwo

Lekarskie

PZWL, Warszawa 1994.

Pytania sprawdzające

l. Jak często występuje niedożywienie szpitalne?

2. Jakie są przyczyny niedożywienia?
3. Jakie są różnice między głodzeniem niepowikłanym

i powikłanym?

4. Jakie są przyczyny i charakterystyka różnych rodzajów

niedożywienia?

5. Jakie są następstwa niedożywienia?
6. Kiedy należy podejrzewać niedożywienie?
7. Jakie są wskazania do leczenia żywieniowego?

8. Kiedy leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane?
9. Od czego zależy wybór metody odżywiania?

10. Jakich danych potrzeba do zaplanowania leczenia ży-

wieniowego?

11. W jakich stanach chorobowych konieczne są modyfi-

kacje diet lub mieszanin odżywczych?

12. Kiedy wskazane jest dożywianie doustne?
13. Jakie są przeciwwskazania do żywienia dojelitowego?
14. Co to są diety szpitalne i dlaczego nie należy ich stoso-

wać?

15. U jakich chorych występuje zwiększone zapotrzebowa-

nie na białko?

16. Jaka powinna być dieta dla chorego na cukrzycę?
17. Jak sprawdza się położenie końca zgłębnika?
18. Jakie są najczęstsze przyczyny biegunek w czasie ży-

wienia dojelitowego?

19. W jakich sytuacjach należy zastosować żywienie poza-

jelitowe?

20. Kiedy żywienie pozajelitowe można prowadzić drogą

żył obwodowych?

21. Jakie są składniki żywienia pozajelitowego?
22. Co to jest metoda jednego pojemnika?
23. Jakie są powikłania żywienia pozajelitowego?
24. Jakie są wskazania do żywienia pozajelitowego w wa-

runkach domowych?