Copyright © 2008 Cornetis, www.cornetis.com.pl

ISSN 1232-9886

251

PRACE POGLĄDOWE / Review articles

Gastroenetrologia Polska 2008, 15 (4): 251-254

¹ Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
² Katedra i Zakład Bakteriologii Farmaceutycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
³ I Katedra Pediatrii i Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Vancomycin resistant enterococci – risk characteristic and treatment perspectives

Wankomycynooporne enterokoki – charakterystyka zagrożeń i perspektyw

terapeutycznych

Enterokoki wankomycynooporne (VRE) są obecnie jednymi z głównych patogenów szpitalnych. Usunięcie VRE z raz zainfekowanego

środowiska szpitalnego jest niezwykle trudne, głównie z powodu ich wysokiej zdolności do nabierania cech oporności na antybiotyki.

Oporne enterokoki są ponadto zdolne do przekazywania tej cechy na inne drobnoustroje patogenne. Obecnie brak skutecznych metod

zapobiegania i zwalczania kolonizacji VRE. Celowym może być stosowanie probiotyków, ze względu na ich udowodnioną skuteczność

w eliminacji licznych mikroorganizmów chorobotwórczych. Dodatkową ich zaletą jest bezpieczeństwo stosowania i korzystny wpływ

na ludzkie zdrowie.

Słowa kluczowe: enterokoki wankomycynooporne (VRE), infekcje szpitalne, patogeny szpitale, antybiotykooporność

Vancomycin resistant enterococci (VRE) are nowadays one of the major nosocomial pathogens. Removal of VRE from infected hospital

environment is extremely difficult, mostly because of VRE ability to acquire high-level resistance to antibiotics. Resistant enterococci

are also able to exchange genetic information with other pathogens. Nowadays we don’t have effective methods to prevent and

eliminate VRE colonisation. Probiotics usage can be purposeful action, because of their proved ability to eliminate many harmful

microorganisms. Additional advantage of the probiotics is safely usage and beneficial effect on people’s health. (Gastroenterol. Pol.,

2008, Vol. 15, No. 4, p. 251-254)

Key words: vancomycin resistant enterococci (VRE), nosocomial infections, nosocomial pathogens, antibiotics resistance

Streszczenie

Abstract

Adres do korespondencji:

Patrycja Szachta¹, Michalina Pazgrat², Iwona Ignyś¹, Wojciech Cichy³

Wprowadzenie

Bakterie z rodzaju Enterococcus należą do ziarenkow-

ców Gram(+) i stanowią znaczną część mikroflory fizjolo-

gicznej przewodu pokarmowego człowieka. Z tego powodu

zwane są często również paciorkowcami kałowymi. Drob-

noustroje te występują także w jamie ustnej i pochwie.

Opisywane ziarniaki są obecne w środowisku naturalnym

(woda, powietrze, gleba czy rośliny). Początkowo zaliczano

je do rodzaju Streptococcus, z którego zostały wyodrębnione

w 1984 roku. Przez długi czas enterokoki uważane były za

drobnoustroje komensalne o znikomej szkodliwości. Opi-

sywano nieliczne przypadki urosepsy, zapalenia otrzewnej

czy wsierdzia. Obecnie jednak obserwuje się ciągle rosnącą

częstotliwość zakażeń, których czynnikiem etiologicznym są

ziarenkowce Gram(+), także z rodzaju Enterococcus. Wśród

opisywanych drobnoustrojów największą rolę w rozwoju

zakażeń odgrywają 2 gatunki: Enterococcus faecium (E.

faecium) i Enterococcus faecalis (E. faecalis) (1). Uważa się,

że E. faecalis odpowiedzialny jest za około 75-80 %, a E. fae-

cium za około 20% wszystkich zakażeń wywoływanych przez

Enterococcus sp. Zdecydowanie rzadziej izoluje się inne

gatunki, takie jak np. E. avium, E. casseliflavus czy E. durans

(2). Coraz częściej drobnoustroje z tego rodzaju są czynni-

kami etiologicznymi zakażeń układu moczowego, zapaleń

wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych, uogólnionych zaka-

żeń pooperacyjnych, posocznic czy zakażeń uogólnionych

u noworodków i niemowląt (3). Uważa się obecnie, że obok

gronkowców złocistych i koagulazoujemnych, enterokoki są

jednymi z najczęstszych przyczyn bakteremii szpitalnych.

Szczególnie niebezpieczne są zakażenia wywołane przez

enterokoki oporne na wankomycynę, tzw. VRE (vancomycin

resistant enterococci).

Mgr. inż. Patrycja Szachta
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego;
ul. Szpitalna 27/33; 60-572 Poznań; tel. [phone]; fax [phone]; e-mail: [e-mail]

252

Gastroenterol. Pol., 2008, 15 (4), 251-254

Szachta P., Pazgrat M., Ignyś I. et al.
VRE – risk and perspectives

Rys historyczny

Enterococcus wankomycynooporny zidentyfikowany został

po raz pierwszy i opisany w 1978 roku. W Polsce pojawił się 10 lat

później. Zmutowane szczepy Enterococcus, charakteryzujące

się opornością na wankomycynę, są olbrzymim problemem w

szpitalach Europy i USA. Obok gronkowca złocistego, opornego

na metycylinę, tzw. MRSA (meticilin resistant Staphylococcus

aureus), enterokoki wankomycynooporne są obecnie jednym

z najpoważniejszych problemów klinicznych. Olbrzymie zagro-

żenie związane jest również z możliwością przeniesienia genu

oporności na wankomycynę na inne drobnoustroje. Szczególnie

niebezpieczny byłby transfer tej cechy na MRSA. Tak zmutowa-

ny patogen, niewrażliwy na oba stosowane antybiotyki, byłby

poważnym zagrożeniem dla hospitalizowanych pacjentów.

Przeniesienie cechy oporności jest uznawane obecnie za real-

ne ryzyko, zwłaszcza że gronkowiec oporny na wankomycynę

został już wyizolowany w 2002 roku (4).

Z tego powodu konieczne jest poszukiwanie nowych

profilaktycznych i terapeutycznych metod walki z opornymi

szczepami.

Antybiotykooporność VRE

W rozwoju zakażeń szpitalnych wywołanych przez rodzaj

Enterococcus dominującą rolę odgrywają czynniki inwazyjno-

ści tych drobnoustrojów. Mikroorganizmy te charakteryzuje

szeroka naturalna oporność na antybiotyki. Są one niewraż-

liwe między innymi na antybiotyki z grupy penicylin, cefalo-

sporyn i aminoglikozydów. Często obserwuje się oporność

na linkozamidy, makrolidy oraz fluorochinolony. Ze wzglę-

dów epidemiologicznych niezmiernie groźna jest ponadto

ich znaczna zdolność do wymiany fragmentów DNA kodują-

cych oporność na antybiotyki (5). Co za tym idzie, szczepy

te mogą z łatwością pozyskiwać i przekazywać oporność.

Uważa się, że wzrost uczestnictwa enterokoków w rozwoju

zakażeń szpitalnych spowodowany jest ich szeroką ekspozycją

na antybiotyki i szeroką opornością, zarówno wrodzoną, jak i

nabytą. Przykładowo, oporność na aminoglikozydy jest tylko

w niewielkim stopniu cechą wrodzoną, spowodowaną przede

wszystkim niewielką przepuszczalnością błon komórkowych.

Za niewrażliwość na tę grupę antybiotyków odpowiedzialny

jest jednak przede wszystkim transfer plazmidów, zawierają-

cych gen oporności na aminoglikozydy. Dochodzi również do

modyfikacji rybosomów na drodze enzymatycznej. Wynika z

tego, że wysoka oporność tych drobnoustrojów na antybiotyki

z grupy aminoglikozydów (High Level Aminoglicosides Resi-

stance – HLAR) jest cechą nabytą (6). Wzbudzająca największy

niepokój oporność na wankomycynę może być natomiast w

zależności od gatunku cechą wrodzoną lub nabytą. Wyróżniono

kilka fenotypów oporności na wankomycynę: vanA, vanB, vanC

oraz vanG. Oporność typu vanA obserwowana jest zarówno u

E. faecium, jak i E. faecalis, i polega na braku wrażliwości w sto-

sunku do wankomycyny i teikoplaniny, natomiast typu vanB tylko

w stosunku do wankomycyny. Typ vanC, wykryty u szczepów E.

gallinarum i E. casseliflavus, charakteryzuje się konstytutywną

opornością na wankomycynę, natomiast zjawisko to nie wystę-

puje w odniesieniu do teikoplaniny. Oporność vanD dotyczy

przede wszystkim rodzaju Staphylococcus (S. epidermidis i

S. heamolititicus) i polega na wrażliwości na wankomycynę i

jednoczesnej oporności na teikoplaninę (7). Takie gatunki, jak E.

gallinarum, E. flavescens i E. casseliflavus wykazują oporność

wrodzoną typu vanC. Gatunki te są zarazem oporne na teiko-

planinę. Najczęściej izolowane w warunkach szpitalnych szcze-

py E. faecium i E. faecalis charakteryzują się fenotypem oporno-

ści vanA (niewrażliwość na wankomycynę i teikoplaninę).

Czynniki inwazyjności

Cecha oporności na wankomycynę zlokalizowana jest

na transpozonie (genie skaczącym) Tn 1546 lub na plazmi-

dzie (8). Oporność nabyta jest indukowana w wyniku eks-

pozycji bakterii na antybiotyki glikopeptydowe (m.in. wan-

komycyna czy teikoplanina) oraz nieglikopeptydowe (9).

Rosnąca częstotliwość występowania VRE jest więc prze-

de wszystkim związana ze stosowaniem szerokowidmowej

antybiotykoterapii. Wykorzystywane antybiotyki, nieskuteczne

w odniesieniu do enterokoków, przyczyniają się do wzrostu

oporności na chemioterapeutyki. Z tego względu kontrola

podaży antybiotyków na oddziałach szpitalnych wydaje się być

priorytetem w ograniczaniu występowania VRE. Dotychczas

ciężkie zakażenia wywołane przez enterokoki oporne na peni-

cyliny leczone były z wykorzystaniem wankomycyny. Rosnąca

lekooporność wymusza konieczność poszukiwania nowych

metod walki z tymi drobnoustrojami.

Drobnoustroje z rodzaju Enterococcus dysponują ponadto

czynnikami inwazyjności, które ułatwiają im adhezję do komó-

rek, a co za tym idzie, umożliwiają kolonizację gospodarza.

Enterokoki zdolne są do syntezy enzymu hialuronidazy, umoż-

liwiającego rozkład mukopolisacharydów tkanki chrzęstnej i

kostnej. Uważa się, że enzym ten odgrywa znaczną rolę w

rozprzestrzenianiu się bakterii. Ponadto wytwarzane jest biał-

ko powierzchniowe Esp, zwiększające przyleganie bakterii do

nabłonka, białko Ace pośredniczące w przyleganiu i substancja

agregująca. Wymienione i pozostałe czynniki wirulencji ułatwiają

enterokokom kolonizację organizmu gospodarza (10, 11).

Ognisko epidemiczne VRE

Oprócz obniżonej wrażliwości na antybiotyki, rodzaj Ente-

rococcus charakteryzuje się również wysoką opornością na

niekorzystne cechy środowiska. Ekstremalne warunki tempera-

turowe czy niesprzyjająca wilgotność często nie są wystarcza-

jące do eliminacji opisywanych mikroorganizmów. Znacznym

utrudnieniem w ograniczaniu ekspansji VRE w warunkach szpi-

talnych jest również oporność na działanie środków dezynfek-

cyjnych. Usunięcie antybiotykoopornych mikroorganizmów ze

skolonizowanego środowiska szpitalnego jest więc niezwykle

trudne.

Ponadto wysokie ryzyko wiąże się ze wspomnianą wcześ-

niej możliwością transferu oporności. Jest to szczególnie niebez-

pieczne, zwłaszcza u pacjentów przewlekle hospitalizowanych,

z osłabionym układem immunologicznym, co zwiększa podat-

ność na kolonizację patogenami i rozwój zakażenia. Środowisko

szpitalne jest największym rezerwuarem szczepów zmutowa-

nych, o obniżonej oporności na stosowane powszechnie che-

mioterapeutyki. Transfer genów między szczepami szpitalnymi

wiąże się z niebezpieczeństwem powstawania drobnoustrojów

opornych na większość dostępnych antybiotyków, których

nie będzie można skutecznie wyeliminować. Opisane zostały

przypadki transferu informacji genetycznej pomiędzy różnymi

szczepami VRE, jej rekombinacji i powstawania nowych genoty-

pów (12). Znane są przypadki przeniesienia szczepu endemicz-

nego pomiędzy szpitalami. Dochodzić może również do przeka-

zania genu van na inny gatunek. Szczególne obawy wiążą się z

nabyciem oporności przez Staphylococcus aureus opornego na

Gastroenterol. Pol.,

253

2008, 15 (4), 251-254

Szachta P., Pazgrat M., Ignyś I. i wsp.

VRE – zagrożenia i perspektywy

metycylinę, będącego główną przyczyną zakażeń szpitalnych.

W 2002 roku w USA wykryto gronkowca z opornością na wan-

komycynę typu vanA (vancomycin resistant Staphylococcus

aureus – tzw. VRSA). Szczep ten wyizolowano z cewnika od

pacjenta cierpiącego na niewydolność nerek i cukrzycę. Od

tego samego pacjenta uzyskano szczep Enterococcus faecalis,

o identycznej sekwencji genu oporności na antybiotyk. Jest to

bezsprzecznym potwierdzeniem transferu DNA pomiędzy tymi

szczepami (13-15).

Gdy w środowisku danego szpitala wyizolowany zosta-

nie szczep VRE konieczne jest natychmiastowe opracowanie

ogniska epidemicznego. Głównymi drogami transferu opor-

nych bakterii jest personel medyczny (ręce), wspólny sprzęt

medyczny (np. aparaty do pomiarów) i środowisko sal, w któ-

rych przebywali nosiciele. Konieczne jest więc jak najszybsze

opracowanie wytycznych postępowania zarówno z nosicielem

VRE, jak i pacjentem nowo przyjętym do szpitala. Chory przyj-

mowany do ośrodka, w którym stwierdzono obecność VRE,

powinien zostać poddany badaniu mikrobiologicznemu w celu

potwierdzenia lub wykluczenia nosicielstwa VRE oraz izolacji

do momentu uzyskania wyniku posiewu. W przypadku wyniku

dodatniego, konieczne jest zachowanie ostrego reżimu sani-

tarnego i izolacja skolonizowanego pacjenta. Niezbędne jest

również odizolowanie chorych mających kontakt z nosicielem

(kohortacja). Pacjenci z dodatnim wynikiem posiewu powinni

pozostawać pod opieką wydzielonego personelu szpitalnego.

Konieczna jest dedykacja sprzętu medycznego oraz ograni-

czenie odwiedzin u skolonizowanych. Zalecanym sposobem

postępowania w opracowywaniu ogniska VRE jest ponadto

wszechstronna analiza epidemiologiczna, uwzględniająca typo-

wanie molekularne wyizolowanych szczepów.

Profilaktyka zakażeń VRE

Rosnący udział VRE w wywoływaniu infekcji szpitalnych

zmusza do poszukiwania nowych metod zwalczania tych

drobnoustrojów oraz opracowywania długofalowych metod

prewencji. Nie ulega wątpliwości, że rozprzestrzenianie się

tych patogenów spowodowane jest brakiem racjonalnej polityki

antybiotykoterapii. Konieczne jest również zwiększenie czę-

stotliwości badań mikrobiologicznych, umożliwiające szybkie

wykrycie wieloopornych mikroorganizmów. Najistotniejszym

zagadnieniem z punktu ograniczenia występowania VRE jest

znaczne zmniejszenie ekspozycji na wankomycynę. W celu

zredukowania oporności na ten antybiotyk Centrum Zwalczania

i ZapobieganiaChorób (Centers for Diesease Control and

Prevention – CDC) wystosowało wytyczne, dotyczące jego sto-

sowania tylko w określonych sytuacjach. Uznano, że wankomy-

cyna może być wykorzystana w przypadku ciężkich zakażeń,

wywołanych przez drobnoustroje Gram(+) oporne na antybio-

tyk ß-laktamowe; zakażeń wywołanych przez drobnoustroje

Gram(+) u pacjentów uczulonych na antybiotyki ß-laktamowe;

w przypadku zapalenia okrężnicy, gdy występują problemy ze

stosowaniem metronidazolu lub występuje poważne zagro-

żenie życia; w ramach profilaktyki chirurgicznej w przypadku

wszczepienia protez oraz w ośrodkach z wysoką częstością

występowania Gram(+) drobnoustrojów opornych na oxacilinę.

Dopuszczono również podawanie wankomycyny w przypadku

infekcji związanych z cewnikami żylnymi, uprzedniej profilaktyki

z użyciem fluorochinolonu oraz przy stwierdzeniu zakażenia

ogólnoustrojowego (16).

Metody walki z VRE

Mimo wprowadzenia zasad, mających na celu ograni-

czenie ekspozycji drobnoustrojów na wankomycynę, jest ona

nadal nadużywana i nieprawidłowo przepisywana w większości

szpitali (17, 18). Uważa się ponadto, ze opracowane kryteria są

zbyt mało szczegółowe dla ośrodków z wysoką częstotliwością

występowania wieloopornych bakterii Gram(+) (19).

Szeroka oporność Enterococcus w dużym stopniu ogra-

nicza możliwości terapeutyczne. W przypadku stwierdzenia

zakażenia wywołanego opisywanymi drobnoustrojami często

stosuje się ciprofloksacynę, która wykazuje względem ente-

rokoków działanie bakteriostatyczne. Coraz częściej dochodzi

jednak do pojawiania się oporności na ten antybiotyk (20).

Odporność na gentamycynę i streptograminę w wysokich stę-

żeniach ogranicza możliwość ich wykorzystania w przypadku

ciężkich zakażeń (21). Szczepy VRE pozostają nadal w większo-

ści przypadków wrażliwe na nitrofurantoninę, co ma jednakże

znaczenie tylko w przypadku zakażeń układu moczowego (22).

Wankomycyna w przypadku ciężkich zakażeń, których czynni-

kiem etiologicznym są bakterie z rodzaju Enterococcus, powin-

na być lekiem ostatniego rzutu, a jej wykorzystanie powinno

być dokładnie przeanalizowane. Duże nadzieje wiąże się ze

stosunkowo niedawno wprowadzonymi lekami: synercidem

(chinupristina i dalfopristina) i linezolidem, zarejestrowanymi

odpowiednio w 1999 i 2000 roku.

Linezolid należy do oksazolidynonów, aktywnych wzglę-

dem bakterii Gram(+). Jest to obecnie jedyny dopuszczo-

ny do obrotu antybiotyk z tej grupy leków. Lek ten wyka-

zuje aktywność zarówno względem VRE, jak i gronkow-

ców, również MRSA i o obniżonej wrażliwości na wanko-

mycynę. W stosunku do enterokoków wankomycynoopor-

nych jest on aktywny zarówno wobec E. faecium, jak i E.

faecalis. Antybiotyk działa także na E. avium, E. gallinarum,

E. casseliflavus czy E. raffinosus. Oszacowano że skuteczność

linezolidu w przypadku zakażeń wywołanych przez szczepy

VRE wynosi ok. 75-87% (23). Zalecany czas leczenia w celu

eliminacji enterokoków wankomycynoopornych wynosi 14-28

dni (24). Stosowanie linezolidu wiąże się jednak z możliwością

wystąpienia licznych działań niepożądanych, takich jak: wymio-

ty, mdłości, bóle głowy, biegunka, małopłytkowość (zwłaszcza

w przypadku przyjmowania leku dłużej niż 2 tygodnie) (25)

Mimo nadziei wiązanych z przedstawianym antybiotykiem, wyi-

zolowano już szczepy VRE oporne na jego działanie. Pojawiły

się również gronkowce niewrażliwe na linezolid (26).

Synercid należy do grupy streptogramin i składa się

z dwóch antybiotyków o działaniu synergistycznym: chinuprist-

iny i dalfopristiny. Oba antybiotyki streptograminowe działają

bakteriostatycznie, jednakże połączone w synercid wykazu-

ją działanie bakteriobójcze. Dzięki takiemu połączeniu anty-

biotyk jest skuteczny nawet wobec szczepów opornych na

jeden z jego elementów składowych (27). Synercid wykazuje

aktywność między innymi w stosunku do gronkowców, rów-

nież MRSA oraz względem E. faecium (także VRE). Sku-

teczność leku względem E. faecium wynosi około 65% (28).

E. faecalis jest niestety naturalnie oporny i nie wykazuje wrażli-

wości względem tego antybiotyku.

Dodatkową wadą tego antybiotyku jest znacznie większa,

w porównaniu z linezolidem, ilość działań niepożądanych.

W około 50% przypadków pojawia się odczyn miejscowy po

podaniu leku. U dużego odsetka pacjentów poddanych terapii

obserwuje się również hiperbilirubinemię, silne bóle mięśni i sta-

254

Gastroenterol. Pol., 2008, 15 (4), 251-254

Szachta P., Pazgrat M., Ignyś I. et al.
VRE – risk and perspectives

wów oraz niedokrwistość czy hiponatremię. Do mniej istotnych

klinicznie działań należą wymioty, biegunka czy bóle brzucha.

Synercid z racji swych właściwości biochemicznych może rów-

nież doprowadzić do zahamowania metabolizmu licznych leków

(np. cyklosporyny) (29). Wyizolowane zostały również szczepy

Enterococcus oporne na omawiany antybiotyk.

Podsumowanie

Stosowanie obu chemioterapeutyków, z którymi wiązano

nadzieje, ma więc znaczne ograniczenia w terapii VRE. Do głów-

nych wad należą przede wszystkim liczne działania niepożada-

ne oraz już istniejąca oporność szczepów VRE. W obliczu ciągle

malejącej wrażliwości, konieczne jest poszukiwanie nowych

terapeutyków, aktywnych względem enterokoków wankomycy-

noopornych i jednocześnie nieindukujących szybkiej oporności.

Należy również zwrócić uwagę na terapie alternatywne,

mogące odgrywać nie tylko rolę uzupełniającą w standardowej

terapii, ale również stanowić cenny środek profilaktyczny.

Obiecujące efekty dało zastosowanie terapii probiotycznej u

chorych skolonizowanych VRE. Badanie przeprowadzone w

2007 roku na oddziale nefrologicznym szpitala w Austin wyka-

zało, że podaż produktów probiotycznych może skutecznie

wyeliminować VRE z przewodu pokarmowego skolonizowanych

pacjentów (30). Uzyskane wyniki wskazują na konieczność dal-

szych badań nad możliwością wykorzystania szczepów probio-

tycznych w eliminacji enterokoków wankomycynoopornych. W

obliczu ciągle rosnącej lekooporności opisywanych szczepów,

poszukiwanie nowych metod terapii jest niezmiernie istotne.

Konieczne jest również opracowanie właściwych zasad postę-

powania w szpitalach i restrykcyjna kontrola podaży antybioty-

ków, zgodna z ustalonymi wytycznymi. Działania te są bowiem

niezbędne do obniżenia śmiertelności wśród pacjentów oraz

zmniejszenia kosztów opieki medycznej. Obecny stan wiedzy

wskazuje, że przytoczone standardy postępowania są główną

metodą przeciwdziałającą dalszemu pojawianiu się szczepów

wieloopornych.

Piśmiennictwo

1. Gordon S., Swenson J.M., Hill B.C., Pigott N.E., Facklam R.R., Cooksey RC,

Thornsberry C, Jarvis WR, Tenover FC: Antimicrobial susceptibility patterns of

common and unusual species of enterococci causing infections in the United

States. J. Clin. Microbiolol., 1992, 30, 2373-2378.

2. Moellering R.: The enterococcus – a versatile pathogen. J. Infect. Chemoter., 1997,

1, 1-4.

3. Jett B., Huycke M., Gilmore MS.: Virulence of enterococci. Clin. Microbiol. Rev.,

1994, 7, 462-478.

4. Centers for Disease Control and Prevention.: Staphylococcus aureus resistant to

vancomycin – United States 2002. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 2002, 51,

565-567.

5. Mascini E.M., Bonten M.J.M.: Vancomycin – resistant enterococci: consequences

for theraphy and infection control. Clin. Microbiol. Infect., 2005, 11, 43-56.

6. Serafin I., Rokosz A., Sawicka-Grzelak A., Łuczak M.: Identyfikacja i lekowrazliwość

uropatogennych bakterii Gram(+). Przegl. Urolog. 2004, 5, 10-14.

7. Robak P., Robak T.: Zastosowanie antybiotyków glikopeptydowych u chorych z

gorączką neutropeniczną. Acta Haematol. Pol., 2006, 3, 317-328.

8. Severe infections in hospital: emerging pathogens – prevention and intervention.

Raport from a meeting of international experts in infectious diseases. San

Francisco, September 1999.

9. Cetinkaya Y., Falk P., Mayhall CG.: Vancomycin – resistant enterococci. Clin.

Microbiol. Rev., 2000, 13, 686-707.

10. Jett B., Huycke M., Gilmore M.: Virulence of enterococci. Clin. Microbiol.

Rev., 1994, 7, 462-478.

11. Shankar N.C. Lockatell V., Baghdayan A.S., Drachenberg C., Gilmore M.S., Johnson

D.E.: Role of Enterococcus faecalis surface protein Esp in the pathogenesis of

ascending urinary tract infection. Infect. Immun., 2001, 69, 4366-4372.

12. Barnaud G., Bingen E.: Genotypic characterisation of endemic VanA Enterococcus

faecium strains isolated in a paediatric hospital. J. Med. Microbiol., 2000, 49, 793-

799.

13. Mascini E., Bonten M.J.M.: Vancomycin – resistant enterococci: consequences fot

therapy and infection control. Clin. Microbiol. Infect., 2005, 11, 43-56.

14. Chang S., Sievert D.M., Hageman J.C., Boulton M.L., Tenover F.C., Downes F.P.,

Shah .S, Rudrik J.T., Pupp G.R., Brown W.J., Cardo D., Fridkin S.K: Infection with

vancomycin – resistant Staphylococcus aureus containing the vanA gene. N. Engl.

J. Med., 2003, 348, 1342-1347.

15. Nobel W.C., Virani Z., Cree R.G.: Co-transfer of vancomycin and other resistant

genes from Enterococcus Faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus. FEMS

Microbiol. Lett., 1992, 72, 195-198.

16. Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for preventing

spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Infection

Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb. Mortal. Wkly.

Rep., 1995, 44, 1-12.

17. Fridkin S.K.: Vancomycin-intermediate and resistant Staphylococcus aureus: What

the infectious disease specialist needs to know. Clin. Infect. Dis., 2002, 32, 108-

115.

18. Muto C.A., Jernigan J.A., Ostrowsky B.E., Richet H.M., Jarvis W.R., Boyce J.M.,

Farr B.M: SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-

resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect. Control

Hosp. Epidemiol., 2003, 24, 362-386.

19. Junior M., Correa L., Marra A.R., Camargo L.F.A, Pereira C.A.P: Analysis of

vancomycin use and associated risk factors in a university teaching hospital: a

prospective cohort study. BMC Infect. Dis., 2007, 7, 88

20. Mehr S., Powell C.V.E., Curtis N.: Cephalosporin resistant urinary tract infections in

young children. J. Paediatr. Child Health, 2004, 40, 48-52.

21. Gordon S., Swenson J., Facklam R., Pigott N., Hill B., Cooksey R.: A multicenter

study of the epidemiology of enterococcal infections. Program Abstr. Intesci. Conf.

Antimicrob. Agents Chemoter., 1989, 29, 233.

22. Wilhelm M., Estes L.: Vancomycin. Mayo Clin. Proc., 1999, 74, 928-935.

23. Pharmacia and Upjohn Company: Linezolid for the treatment of vancomycin –

resistant enterococcal infections: a double – blind trial comparing 600 mg linezolid

every 12 hours with 200 mg linezolid every 12 hours. Data on file Kalamazoo,

1999.

24. Mądry K.: Nowe antybiotyki. Współcz. Onkol., 2004, 8, 52-57.

25. Bernstein W.: Mechanism for linezolid – induced anemia and thrombocytopenia.

Ann. Pharmacother., 2003, 37, 517-520.

26. Auckland C., Teare L., Cooke F., Kaufmann M.E., Warner M., Jones G., Bamford K.,

Ayles H. Johnson A.P.: Linezolid – resistant enterococci: report of the first isolates

in the UK. J. Antimicrob. Chemother., 2002, 50, 743-746.

27. Eliopoulos G.: Qinupristin – dafopristin and linezolid: evidence and opinion. Clin.

Infect. Dis., 2003, 36, 473-481.

28. Winston D.J., Emmanouilides C., Kroeber A., Hindler J., Bruckner D.A., Territo M.C.,

Busuttil R.W.: Quinupristin – dalfopristin therapy for infections due to vancomycin

– resistant Enterococcus faecium. Clin. Infect. Dis., 2000, 30, 790-797.

29. Launay O., Chemlal K., Andrieu V., Carbon C.: Severe reversible reticulocythopenic

anemia associated with quinupristin/ dalfopristin RP59500 therapy. Clin. Infect.

Dis., 1997, 25, 156.

30. Manley K.J., Fraenkel M., Mayall B.C. Power D.A.: Probiotic treatment of

vancomycin-resistant enterococci: a randomised controlled trial. Med. J. Aust.,

2007, 9, 454-457.

Received: 2008-05-02. Accepted: 2008-08-22.

Conflicts of interests: none declared