18 03 M Śmiechowski Wentylacja nieinwazyjna i oscylacyjna

COPD

excarb.

Obrzęk

płuc

ALI /

ARDS

Pneumonia

Odzwycz

ajanie

Hipowent

otyłych

Cardiog.

shock

NIV-
CPAP

NIV-
PS/PC/
BiLevel

Intubate

(x)

Nieinwazyjna wentylacja - wskazania

NIV - non invasive ventilation - wentylacja

nieinwazyjna

każdy typ mechanicznego wsparcia niewydolnego

oddechowo pacjenta, który jest stosowany bez

konieczności intubacji tchawicy

Nieinwazyjna wentylacja

•

NPPV - noninvasive positive pressure ventilation

•

NPV - negative pressure ventilation

•

CPAP - continuous positive airway pressure

•

IPPV - intermittent positive pressure ventilation

•

BiPAP = CPAP + IPPV

•

PAV - proportional assist ventilation (wentylacja

proporcjonalna)

Nieinwazyjna wentylacja

NPPV

NPV

np. żelazne płuco

Wentylacja objętościowa

objętościowo zmienna

IPPV

Wentylacja ciśnieniowa np

CPAP, BiPAP, PAV

Historia
• 1838 - pierwsze koncepcje wentylacji nieinwazyjnej Dalziel

(Szkocja)

• 1928 - pierwsze „żelazne płuco” - Philip Drinker (Boston

children’s Hospital, USA)

• 1931 - Emerson (Cambridge) lżejszy, bardziej funkcjonalny

model

• 1940 - 1950(60) - Epidemia polio - popularność wentylacji

nieinwazyjnej

Nieinwazyjna wentylacja

Historia
• 1952 - Dania - IPPV (lepsze efekty)
• 1955 - pierwsze zastosowanie IPPV (Massachusetts General

Hospital

• lat 90’ wzrost popularności NIV

Nieinwazyjna wentylacja

NPV - negative pressure ventilation

obniżenie ciśnienia wokół klatki piersiowej - wdech,
zwiększenie ciśnienia o atmosferycznego - wydech
regulacja objętości - wzrost ujemnego ciśnienia

Nieinwazyjna wentylacja

NPPV - non invasive positive pressure ventilation

prowadzona przez respirator

PCV - pressure controlled ventilation

BiPAP - bi level positive airvay pressure

CPCP - continuous positive airway pressure

Nieinwazyjna wentylacja

Nieinwazyjna wentylacja z użyciem dodatniego ciśnienia

polega na podawaniu do dróg oddechowych
powietrza pod dodatnim ciśnieniem, do czego służą
szczelnie przylegające do twarzy maski.

Ciśnienie to może być generowane w sposób ciągły (CPAP),

przerywany (IPPV) lub łączący obie te metody

Nieinwazyjna wentylacja

• umożliwia wentylację bez konieczności „inwazyjnego’

udrażniania dróg oddechowych /intubacja,
tracheostomia

• umożliwia połykanie, kaszel, mówienie

Nieinwazyjna wentylacja

• Zmniejszenie pracy oddechowej potrzebnej do

rozpoczęcia przepływu w drogach oddechowych poprzez
otwarcie dróg oddechowych pozwala odpocząć
zmęczonym mięśniom oddechowym

• Poprawa wydolności oddechowej poprzez zwiększenie

objętości oddechowej i wentylacji minutowej oraz
zmniejszenie przestrzeni martwej i ognisk niedodmy

Nieinwazyjna wentylacja

Mechanizm działania

• Wspomaganie niewydolnego serca poprzez

zmniejszenie obciążenia wstępnego co przyczynia się
do ograniczenia obrzęku płuc i poprawy podatności

• Zapobiega hipowentylacji nocnej oraz zapadaniu się

górnych dróg oddechowych

Nieinwazyjna wentylacja

Mechanizm działania

• Ostra niewydolność oddechowa

zmiany infekcyjne

astma

• Ostra niewydolność krążeniowo oddechowa

obrzęk pluc

Nieinwazyjna wentylacja

Wskazania

• Przewlekła niewydolność oddychania w przebiegu

deformacji klatki piersiowej

mukowiscydozy

COPD
chorób śródmiąższowych płuc
chorób nerwowo-mięśniowych

myastenia gravis
dystrofie mięśniowe

Nieinwazyjna wentylacja

Wskazania

• Brak zgody na intubację przy konieczności zastosowania

respiratora

• Odzwyczajanie od respiratora

Nieinwazyjna wentylacja

Wskazania

• Zmiany niedodmowe, zapalne w płucach u chorych z

osłabieniem siły mięśniowej

• Ciężkie zmiany zapalne, stłuczenie płuc, itp.,

przebiegające ze znacznym wysiłkiem oddechowym i
zmęczeniem chorego

• Zaburzenia oddychania w czasie snu

Nieinwazyjna wentylacja

Wskazania

Nieinwazyjna wentylacja

Wskazania

Bezwzględne

Względne

Ograniczone

Zaostrzenie POChP

Astma

Cystic fibrosis

Kardiogenny

obrzęk płuc

Szpitalne

zapalenie płuc

w POChP

Szpitalne

zap.płuc nie

związane z POChP

Niewydolność
oddechowa u chorych z
zaburzeniami odporności

Pooperacyjna
niewydolność oddech.

Stany spastyczne
górnych dróg odd.

Trudności w zakończeniu
went w POChP

Zespół hipowentylacji
otyłych

Zapobieganie
nieskutecznej ekstub

Pourazowa N.O.

Niemożliwa intubacja

Nocne zaburzenia
oddychania

• wystąpienie przynajmniej 2 objawów:

• duszność spoczynkowa
• znaczna aktywność dodatkowych mięśni wdechowych
• oddech paradoksalny
• oddech powyżej 25 oddechów/min
• kwasica oddechowa: pH<7.35,
• PaCO2 > 45 i PaO2 <45mmHg

Nieinwazyjna wentylacja

Kiedy zastosować NIV w ostrej niewydolności
oddychania?

• hipoksemia pomimo tlenoterapii

PaO2 <50mmHg

• narastająca hiperkapnia

PaCO2 > 70mmHg

• kwasica oddechowa

pH<7.3

Nieinwazyjna wentylacja

Kiedy zastosować NIV w zaostrzeniu przewlekłej
niewydolności oddychania spowodowanej POChP

• Hiperkapnia > 55 mmHg lub 50 - 54 mmHg z SaO 2

<88% przez ponad 10% czasu pomimo stosowania
tlenoterapii (pacjent powinien stosować przynajmniej 4
godz. dziennie).

Nieinwazyjna wentylacja

Kiedy stosować przewlekle
w domu

• Respirator
• Maski twarzowe, nosowe itp
• Systemy nawilżania gazów
• Podaż tlenu
• Monitorowanie

Nieinwazyjna wentylacja

Sprzęt

• Respirator

• konwencjonalne respiratory OIT z opcją NIV
• przenośne respiratory dedykowane do prowadzenia NIV

Nieinwazyjna wentylacja

Sprzęt

• Respirator - problemy

• konieczność kompensacji objętości oddechowej wynikającej z

przecieków powietrza

Nieinwazyjna wentylacja

Sprzęt

Nieinwazyjna wentylacja

Obwód respiratora

jednoramienny bez / z zastawką wydechową
dwuramienny

Nieinwazyjna wentylacja

Przyrządy do ponadkrtaniowego zabezpieczenie
drożności dróg oddechowych (maski krtaniowe, rurki
krtaniowe)

• możliwy znaczny przeciek zależny od ciśnień

wentylacji i synchronizacji respiratora

• źle tolerowane przez pacjentów

wykonane w materiałów „biokompatybilnych’ (silikon)
minimalna przestrzeń martwa
mankiet ułatwiający przyleganie maski do twarzy (wypełniony

silikonem lub powietrzem)

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Maski nosowe

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Maski nosowe - pillow masks

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Maski twarzowe

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Maski twarzowe vs. nosowe

• lepsza tolerancja masek twarzowych
• mniejszy przeciek
• większa skuteczność leczenia
• podobna skuteczność wymiany gazowej, unikania intubacji

Maski twarzowe -

ostra niewydolność oddechowa

Maski nosowe -

przewlekła niewydolność oddechowa

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Maski twarzowe - full masks

Nieinwazyjna wentylacja

Maski

Nieinwazyjna wentylacja

Hełmy wentylacyjne

Nieinwazyjna wentylacja

Hełmy wentylacyjne

Wymagają ciągłego przepływu gazów
Sprzyjają zaleganiu CO2 i oddechowi zwrotnemu (większa

przestrzeń martwa)

Wymagają dwuramiennego układu respiratora
Umożliwiają wentylację w różnych trybach PSV, PCV,

BIPAP/BiLevel

Łatwiejsze sterowanie przepływem
Korzystny u pacjentów z hipoksemią bez hiperkapni
Zwykle stosowane w drugim etapie prowadzenia wentylacji

(po masce)

Nasal

Pillows

FFM Total Face

Helmet

Ventilation

+++

Claustrophobia

+++

Ability to speak

++++

Ability to cough

+++

++++

Aspiration risk

+++

Secretion clearance

+++

Air Leak

+++

Mouth dryness

+++

Pressure sores

+++

Dead Space

+++

++++

Pt-Vent Synchrony

+++

Noise

++++

bez nawilżaczy - wysuszenie śluzówki jamy nosowej
filtry HME - mniej efektywne
nawilżacze pasywne t. pass - over

Nieinwazyjna wentylacja

Nawilżanie dróg oddechowych

Nieinwazyjna wentylacja

Nebulizacja

Nieinwazyjna wentylacja

Kapsuła piersiowa

pulsoksymetria
objętość wydechowa
gazometria ( co 1h nast. co 2 -

6 godzin w miarę potrzeb)

częstość oddechów
CTK
tętno

objawy kliniczne: komfort pacjenta, duszność, udział

dodatkowych mięśni oddechowych

Nieinwazyjna wentylacja

Monitorowanie wentylacji

• wentylacja objętościowo zmienna

• rzadziej w NIPV
• jako opcja w respiratorach klinicznych OIT
• wymaga kompensacji objętości oddechowej wynikającej z

przecieków i zmian podatności

• stosowana w początkowym okresie prowadzenia NIPV w celu

uzyskania synchronizacji z pacjentem

• stosowana w niewydolności oddechowej w następstwie

niewydolności krążenia

Nieinwazyjna wentylacja

Rodzaje wentylacji w NIPPV

• wentylacja ciśnieniowo zmienna

• częściej stosowana
• także w respiratorach domowych

Nieinwazyjna wentylacja

Rodzaje wentylacji w NIPPV

• CPAP

• ciągłe nadciśnienie w drogach oddechowych
• nie jest aktywnym trybem wentylacji
• wskazana u pacjentów z nocną hipoksemia i epizodami nocnej

niedrożności dróg oddechowych

• utrzymuje otwarte pęcherzyki płucne
• zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC)

• ciśnienie 5 - 12 cm H2O

Nieinwazyjna wentylacja

Tryby wentylacji w NIPPV

• Bi-level (biphasic) Positive Airway Pressure (BIPAP)

• wentylacja na dwu cyklicznie zmiennych poziomach ciśnień
• ciśnienie Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP)
• i niższe Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP), zależne od

wysiłku oddechowego pacjenta

• Intermittent positive pressure ventilation (IPPV)

• Pressure Support Ventilation (PSV)

Nieinwazyjna wentylacja

Tryby wentylacji w NIPPV

• Proportional Assist Ventilation (PAV)

• zmienność wspomagania wysiłku oddechowego z oddechu na

oddech

• udział wspomagania jest programowany
• niezależne wspomaganie w zaburzeniach podatności płuc i

zaburzeniach oporów w drogach oddechowych

Nieinwazyjna wentylacja

Tryby wentylacji w NIPPV

• respiratory zewnętrzne (body ventilators, respiratory

muszlowe, pancerzowe) + kapsuła piersiowa

• okresowe obniżanie ciśnienia wokół klatki piersiowej
• wspomaga wysiłek mięśni oddechowych
• dobrze tolerowana przez pacjentów
• powoduje otarcia skóry klatki piersiowej i pleców

• stosowane także w trybach wysokiej częstotliwości (

250 -

300min) - External High frequency Ventilation

Nieinwazyjna wentylacja

Wentylacja NIV (non invasive ventilation)

• stymulatory nerwu przeponowego
• systemy wspomagające kaszel (asystor kaszlu, koflator)

• generowanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych z jego

gwałtownym obniżaniem a nawet generowaniem ciśnienia
ujemnego

• dają przepływ wydechowy rzędu 150l/min (granica efektywnego

odruchu kaszlowego)

Nieinwazyjna wentylacja

Inne urządzenie wentylacji nieinwazyjnej

• oscylator Hayek’a - urządzenie t. respiratora

pancerzowego generujące bardzo wysokie częstości
oscylacji 10 - 15 Hz

• drgania klatki piersiowej przeniesione na drogi oddechowe

ułatwiają mobilizację i ewakuację wydzieliny

Nieinwazyjna wentylacja

Inne urządzenie wentylacji nieinwazyjnej

• VT - objętość oddechowa: 10 -15 ml/kg/mc (większe, aby

kompensować przecieki powietrza)

• Alarmy

FiO2
Częstość oddechów
stosunek I/E optymalnie 1: 2

Nieinwazyjna wentylacja

Ustawienia
-

respirator objętościowy

• IPAP(PSV) 8 - 11 cmHO
• EPAP 3 - 5 cmHO
• Alarmy

FiO2 , nie zawsze mają czasami trzeba podłączyć do
maski, pomimo hiperkapnii można zwiększyć przepływ
tlenu do 5 l
Częstość oddechów - jeżeli z powodu hiperkapnii
dochodzi do spadku częstości oddechów

Nieinwazyjna wentylacja

Ustawienia
-

respirator ciśnieniowy

• Wyjaśnić choremu zasadę leczenia
• Dobrać właściwy rozmiar maski
• Ułożyć chorego w odpowiedniej pozycji,

najlepiej półsiedząca, podparta poduszką,
głowa pod kątem 45°

• Ustawić początkowe parametry pracy, ciśnienia, przepływ

tlenu

• Przyłożyć maskę do twarzy chorego, przytrzymując do

czasu gdy oddech zsynchronizuje się z respiratorem,
pod kontrolą SaO2 w niewydolności oddychania

Nieinwazyjna wentylacja

Zastosowanie (1)

• Jeżeli toleruje ustawienia aparatu zapiąć uprząż maski,

sprawdzić szczelność

• Zmodyfikować ustawienia respiratora na optymalne,

pytając chorego jak toleruje

• Kontrolować potrzeby chorego (intensywnie w ciągu

pierwszych 30-

60 min), zapewnić komfort,

kontrolować powikłania, ocenić odpowiedź na
zastosowane leczenia

Nieinwazyjna wentylacja

Zastosowanie (2)

• Ciężki stan, śpiączka, dezorientacja
• Konieczność odsysania
• Złe ustawienia
• Zniekształcenie twarzy
• Niedrożny nos

Jeżeli po 2 godz. brak poprawy -

przerwać

Nieinwazyjna wentylacja

Przyczyny niepowodzenia

• zatrzymanie krążenia
• ostra niedrożność górnych dróg oddechowych
• niestabilność krążenia: niskie ciśnienie tętnicze,

zagrażające życiu zaburzenia rytmu, świeży zawał serca

• niedawno przebyty zabieg operacyjny twarzy,

przełyku lub żołądka

Nieinwazyjna wentylacja

Przeciwwskazania -

bezwzględne

• urazy lub oparzenia twarzoczaszki
• deformacje anatomiczne jamy nosowo- gardłowej
• duże ryzyko zachłyśnięcia się np. zaburzenia połykania
• brak współpracy ze strony pacjenta
• odma opłucnowa nie zdrenowana
• uczulenie na materiał z którego wykonane są maski
• krwawienia z nosa zagrażające aspiracją

Nieinwazyjna wentylacja

Przeciwwskazania -

bezwzględne

• nadmierny niepokój chorego
• obfite odkrztuszanie
• ostry zespół niewydolności oddychania ARDS
• konieczność stosowania wysokich stężeń tlenu FiO 2 >

40%

• nieudane w przeszłości próby stosowania NPPV
• stan po zabiegach na tkance płucnej (ryzyko barotraumy)

Nieinwazyjna wentylacja

Przeciwwskazania -

względne

• Przeciek mieszaniny oddechowej (80 - 100%)
• Dyskomfort chorego (30 - 50%)
• Otarcia skóry twarzy (30 - 35%)
• Klaustrofobia (5 - 10%)
• Rumień twarzy
• Niedrożność nosa
• Ból zatok, uszu, głowy
• Suchość jamy ustnej , nosa
• Aerofagia
• Odma opłucnowa

Nieinwazyjna wentylacja

Powikłania

• Wolniejsza korekcja nieprawidłowości wymiany gazowej
• Trudności z odkrztuszaniem
• Trudności w odsysaniu wydzieliny z dróg oddechowych
• Ryzyko aspiracji treści żołądkowej
• Kłopoty z oddychaniem
• Wzdęcie brzucha
• Nudności i wymioty

Nieinwazyjna wentylacja

Powikłania

• Podrażnienie spojówek, łzawienie
• Ciężkie uszkodzenia skóry
• Podrażnienie śluzówek - obrzęk, suchość lub nadmierna

wydzielina

• Przejściowa hipoksja z powodu rozłączeń

Nieinwazyjna wentylacja

Powikłania

• Zmniejszenie śmiertelności

• zmniejszenie infekcji wewnątrzszpitalnych
• zmniejszenie powikłań wentylacji
• zmniejszenie powikłań sedacji

• Skrócenie czasu leczenia

Nieinwazyjna wentylacja

Korzyści

• Zmniejsza liczbę pacjentów wymagających intubacji przez

• Złagodzenie hipoksemii,
• Zmniejszenie retencji CO2

• Wzrost efektywności pracy mięśni

oddechowych

• W porównaniu do intubacji łatwiejsza do założenie,

łatwiejsza do usunięcia

• Poprawa komfortu pacjenta

• możliwość mówienia, kaszlu, kichania

• Łatwiejsze żywienie

• zmniejszenie konieczności zakładania sond żywieniowych

• Zmniejszenie konieczności sedacji

Nieinwazyjna wentylacja

Korzyści

• Mniej powikłań niż w inwazyjnej wentylacji

• powikłania intubacji
• powikłania wentylacji

• Tańsza niż inwazyjna wentylacja
• Może być stosowana w domu
• 50 - 80% skuteczność

Nieinwazyjna wentylacja

Korzyści

Nieinwazyjna wentylacja

Korzyści

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja
nieinwazyjna

Skuteczność utlenowania
krwi tętniczej

+++

Ryzyko infekcji

+++

+/-

Wygoda dla chorego

+/-

Potrzeba sedacji

+/-

Kontakt z otoczeniem

• Nietolerancja maski (ból, dyskomfort)
• Nieprawidłowa wymiana gazowa
• Duszność
• Konieczność intubacji (odsysanie wydzieliny, drożność

dróg oddechowych)

• Niestabilność hemodynamiczna
• Zmiany w ekg (niedokrwienie, arytmia)
• Zaleganie CO2 - narkoza dwutlenkowęglowa

Nieinwazyjna wentylacja

Przerwanie NIV

• RR > 25 - 30
• Zła synchronizacja
• Duszność
• PaO2 < 60 mHg, O2sat < 90% przy FiO2 >0,6

Nieinwazyjna wentylacja

Przerwanie NIV

• Włączenie wentylacji inwazyjnej

Nieinwazyjna wentylacja

Przerwanie NIV

Wentylacja oscylacyjna

• Zapobieganie VILI, m.in:

• zmniejszenie objętości oddechowych, zmniejszenie

ciśnień

• wentylacja wysokimi częstotliwościami

• HFPPV - high frequency positive pressure ventilation

• VT 3 - 5 ml/kg f = 1 - 2 Hz

• HFJV - high frequency jet ventilation

(went.strumieniowa)

• VT 2 - 3 ml/kg f = 2 - 10 Hz

• HFO - high frequency oscilation

• VT 1 - 2 ml/kg f = 10 - 50 Hz

1 Hz - 60/min

Wentylacja oscylacyjna

• HFO

Wentylacja
konwencjonalna

Wentylacja
oscylacyjna

1 - 50 / min

180 - 1200 / min

4 - 20 ml / kg

1 - 3 ml / kg

Kształt fali ciśnienia

sinusoidalny

I : E

zmienny

na ogół 1 : 1

Wydech

bierny

aktywny

Wahania ciśnień w
pęcherzykach

5 - 50 cm H2)

0,1 - 5 cm H2O

końcowo wydechowa
objętość płuc

niska

wysoka

Przepływ gazu

niski

wysoki

Wentylacja oscylacyjna

• HFO

• wymiana gazowa - mechanizm nie do końca znany

• przepływ osiowy / fala gazów porusza się środkiem

dróg oddechowych, przyściennie warstwa gazów jest
nieruchoma/ redukcja przestrzeni martwej
anatomicznej

• dyspersja /dyfuzja poprzeczna fali gazowej która w

miarę wzrostu prędkości ma kształt wrzecionowaty/

Wentylacja oscylacyjna

• HFO

• wymiana gazowa

• efekt wahadłowy/ wewnątrzpłucna redystrybucja

gazów pomiędzy kompartmentami tj obszarami płuc o
różnych warunkach oporu i podatności

• prąd konwekcyjny /powstawanie prądów

konwekcyjnych mieszających gazy w drogach
oddechowych i zwiększających powierzchnię dyfuzji

Wentylacja oscylacyjna

• HFO

• wymiana gazowa

• bezpośrednia wymiana gazowa /niewielki odsetek

proksymalnych pęcherzyków wentylowany tradycyjnie/

• kardiogenny ruch gazów /zaburzenie podłużnego

przepływu gazów spowodowane drganiem oskrzeli
przeniesionym od bijącego serca

Wentylacja oscylacyjna

• HFO

• wymiana gazowa

• natlenianie - dzięki utrzymaniu w drogach

oddechowych ciśnienia przewyższającego ciśnienie
otwarcia i uruchamianie zapadniętych pęcherzyków
płucnych

• eliminacja CO2 - dzięki przemieszczaniu się

mieszaniny gazowej w drogach oddechowych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - teoria działania - oksygenacja

• rozprężenie płuc - otwarcie pęcherzyków płucnych -

wzrost powierzchni wymiany gazowej bez ujemnego
wpływu na układ krążenia

• stopniowe podwyższanie średniego ciśnienia w

drogach oddechowych do osiągnięcia ciśnienia
przekraczającego ciśnienie otwarcia pęcherzyków

• utrzymanie ciśnienia w drogach oddechowych (MAP)

powyżej ciśnienia otwarcia

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - teoria działania - oksygenacja

• rozprężenie płuc - otwarcie pęcherzyków płucnych -

wzrost powierzchni wymiany gazowej bez ujemnego
wpływu na układ krążenia

• okresowe skokowe podwyższanie ciśnienia (tzw

westchnienia - SI - sustained inflation) co 20 min przez
5 - 30 sek

ciśnienie > 5 - 8 cmH2O powyżej ciśnienia

średniego

• ułatwia szybsze upowietrznienie pęcherzyków
• pozwala na utrzymanie MAP na niższym poziomie

ciśnienia otwarcia

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - teoria działania - oksygenacja

• HFO zwiększa czas wymiany gazowej
• utrzymuje pęcherzyki płucne otwarte
• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
• poprawia stosunek wentylacja - przepływ
• minimalizuje opory w krążeniu płucnym
• rozszerza naczynia w łożysku płucnym

• wzrost prężności tlenu można uzyskać zwiększając

FiO2 (przepływ podstawowy tlenu) lub podnosząc
MAP (zwiększenie liczby otwartych pęcherzyków)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - teoria działania - wentylacja

• eliminacja CO2 głównie uzależniona od VT
• objętość zależna od tzw. amplitudy oscylacji (określanej

przez ciśnienie

) - PP

• ciśnienie największe w proksymalnej części rurki spada

bliżej pęcherzyków tym bardziej im większa częstotliwość
wentylacji

• objętość zależy od amplitudy ciśnień, oporów w drogach

oddechowych, podatności płuc, średnicy rurki intubacyjnej,
kondensacji pary wodnej w rurach itp

znacznie bardziej niż

w wentylacji konwencjonalnej

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - teoria działania - wentylacja

• objętość oddechowa w praktyce trudna do pomiaru

• eliminację CO2 można zmienić wpływając na ciśnienie

PP, zmianę częstotliwości, zmianę I:E, zmniejszenie
oporów w drogach oddechowych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)

• aktywne w fazie wydechowej - zapobiegają zatrzymywaniu

powietrza w drogach oddechowych i powstawaniu pułapki
powietrznej

• nieaktywne w fazie wydechowej (tzw. „nieprawdziwe”)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)

• aktywne w fazie wydechowej

• tłokowe (pompa tłokowa generuje przepływ powietrza

w fazie wdechowej i wydechowej - sinusoidalna fala
przepływu przesuwa się w kierunku pęcherzyków

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)

• aktywne w fazie wydechowej

• membranowe (membrana głośnikowa drgająca

generuje falę oddechową o niskiej amplitudzie
przekazywaną bezpośrednio do powietrza w rurce
intubacyjnej)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora

• na respiratorze nastawia się przepływ podstawowy tzw.

bias flow (0-

60l/min) częstotliwość (3 - 15Hz, MAP (3 - 55

cm H2O) ciśnienie PP (

(0 - 100 cm H2O) I;E (1;2 -

1:1)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora /Respirator Sensormedics 3100B)

Hertz = BPM
Power (Amplituda, P, PP)
Paw (MAP)
FiO

Bias Flow
Inspiratory time %

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora - usuwanie CO2

Frequenzy - Hz
Power (Amplitude P)
% I time

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora - regulacja objętości oddechowej

Objętość oddechowa wzrasta

wzrost amplitudy (wzrost P)
obniżenie częstotliwości (dłuższy czas cyklu)
wzrost czasu wdechu (% IT)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora - usuwanie CO2

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - nastawy respiratora - O2

bias flow
MAP
FiO

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - ciśnienia w drogach oddechowych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - wskazania u noworodków

• zespół zaburzeń oddychania (RDS) u noworodków
• zapalenie płuc
• zespół aspiracji smółki
• zespoły hipoplazji płuc
• przetrwałe nadciśnienie płucne
• zespoły przecieku powietrza (rozedma śródmiąższowa,

odma opłucnowa, przetoki oskrzelowo opłucnowe)

• dysplazje płucno oskrzelowe

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - zalety

• redukcja uszkodzeń płuc

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - zalety

• zmniejszenie ryzyka infekcji płucnych przez poprzez

poprawę transportu rzęskowego śluzówki

• poprawa wentylacji i utlenowania u pacjentów ze

spadkiem podatności płuc

• skrócenie czasu leczenia
• zmniejszenie kosztów leczenia

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - rozpoczęcie
• ustalenie wskazań
• wstępne nastawy respiratora

• MAP - 4 - 8 cm H2O powyżej MAP wentylacji

konwencjonalnej

• f 5 - 6 Hz
• bias flow powyżej 18 l/min (30)
• ciśnienie PP (

zmienne

• Inspiratory time - 33%

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - prowadzenie
• ocena stopnia rozprężenia płuc (rtg klatki piersiowej)
• badanie gazometryczne

• przy zmianie parametrów wentylacji ocena po 15 minutach

• korekta hipoksji

• podniesienie FiO2
• podwyższenie MAP ( pod kontrolą hemodynamiki)

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - prowadzenie
• korekta hiperkapni

• obniżenie częstotliwości
• podwyższenie

• wzrost I Time
• ocena ew. oporów w rurce intubacyjnej
• częściowe opróżnienie mankietu rurki intubacyjnej

pozwala na kontrolowany przeciek gazów oddechowych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - prowadzenie
• korekta hipokapnii

• wzrost częstotliwości
• obniżenie

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - prowadzenie
• nawilżanie dróg oddechowych

• bardzo ważne - wysuszenie śluzówki stwarza ryzyko jej

uszkodzenia , gęsta lepka wydzielina zwiększa opory w
drogach oddechowych

• skraplanie wilgoci zwiększa opory w drogach

oddechowych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - prowadzenie
• sedacja i zwiotczenia

• zwykle pacjenci nie wymagają zwiotczenia i głębokiej

sedacji

• respiratory membranowe bardzo hałasują!!!

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - monitorowanie
• parametry życiowe

• parametry hemodynamiczne
• pulsoksymetria
• gazometria

• parametry wentylacji i stan układu oddechowego

• TV, MAP
• ocena kliniczna pacjenta - ocena wibracji klatki piersiowej,

amplitudy i symetrii drgań

• badania obrazowe

• rtg klatki piersiowej

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - odzwyczajanie pacjenta
• zwykle łatwiejsze niż w wentylacji konwencjonalnej
• zależne od choroby podstawowej
• zwykle kończące się przejściem na IMV a następnie CPAP

• problemy przy odzwyczajaniu

• niepokój, zaciąganie klatki piersiowej, wahania MAP,

desaturacja

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - powikłania
• działanie depresyjne na układ krążenia (mniej wyrażone niż w

wentylacji konwencjonalnej)

• tworzenie gęstej wydzieliny w drogach oddechowych przy

nieprawidłowym nawilżaniu

• powstawanie pułapki powietrznej w chorobach obturacyjnych

Wentylacja oscylacyjna

• HFO - przeciwwskazania
• ciężkie schorzenia z towarzyszącym zwężeniem dróg

oddechowych predysponujące do powstawania pułapki
powietrznej

• niestabilność hemodynamiczna
• powstawanie pułapki powietrznej w chorobach obturacyjnych

Wskazania kliniczne

• Uporczywy lub napadowy kaszel
• Wykrztuszanie
• Krwioplucie
• Duszność
• Objawy fizykalne wskazujące na zwężenie oskrzela
• Nawracające infekcje
• Kontrola kikuta po resekcji
• Podejrzenie złamania oskrzela
• Podejrzenie guza w nosogardzieli

Bronchoskopia fiberoskopowa

Wskazania radiologiczne

• Niedodma lub rozedma obturacyjna
• Rozsiane zmiany płucne
• Zniekształcenie zarysu/przebiegu oskrzela
• Ruch wahadłowy śródpiersia
• Powiększenie węzłów śródpiersia i wnęk
• Cień guzowaty lub okrągły
• Przewlekające się zapalenie opłucnej

Bronchoskopia fiberoskopowa

Wskazania lecznicze

• Toaleta drzewa oskrzelowego
• Niedodma pooperacyjna
• Usunięcie ciała obcego
• Udrożnienie zwężonych oskrzeli przez zmiany

wewnątrzoskrzelowe

• Tamowanie krwawienia
• Płukanie płuc w proteinozie
• Trudności intubacyjne

Bronchoskopia fiberoskopowa

Przeciwwskazania

• Ciężka niewydolność oddechowa PaO

<50 mmHg

• Ciężka niewydolność krążenia
• Świeży zawał serca (6 tygodni)
• Zaburzenia rytmu
• Zaostrzenie astmy, ciężka obturacja FEV

<1 L

Bronchoskopia fiberoskopowa

Powikłania

• Krwawienie
• Skurcz oskrzeli
• Uszkodzenie krtani, tchawicy, oskrzeli
• Uszkodzenie i pozostawienie części bronchoskopu w

drogach oddechowych

• Desaturacja
• Gorączka
• Zaburzenia rytmu
• Ryzyko zgonu <0.01%

Bronchoskopia fiberoskopowa

Bezpieczeństwo

• Jeżeli nie ma przeciwwskazań należy proponować

pacjentom sedację

• Najczęściej stosowane leki: midanium, fentanyl
• Rutynowe stosowanie atropiny nie jest uzasadnione

Bronchoskopia fiberoskopowa

Monitorowanie

• Saturacja (PaO

≥ 90%)

• Tętno
• EKG u chorych z grupy ryzyka

Bronchoskopia fiberoskopowa

Ocena dróg oddechowych

• Nos, gardło – krwawienie, nieprawidłowości anatomiczne,

guzy, nacieki...

• Krtań – symetria i ruchomość fałdów głosowych,

szerokość szpary głośni, okolica podgłośniowa

• Tchawica – drożność, ustawienie, przebieg w stosunku do

osi długiej, cechy kompresji...

• Ostroga główna - ustawienie, budowa, ruchomość...
• Drzewo oskrzelowe – konieczna ocena wszystkich

oskrzeli segmentowych

Bronchoskopia fiberoskopowa

Oczyszczanie dróg oddechowych

• Odsysanie
• Płukanie

Bronchoskopia fiberoskopowa

Bronchoskopowa diagnostyka guza
wewnątrzoskrzelowego

• Wycinki (co najmniej 5)
• Biopsja szczoteczkowa - cytologia
• Popłuczyny/bronchoaspirat - cytologia

Bronchoskopia fiberoskopowa

Bronchoskopowa diagnostyka guza
niewidocznego w endoskopii

• Guzy obwodowe:

• BAL – cytologia
• Biopsja szczoteczkowa - cytologia
• Biopsja przezoskrzelowa guza o lokalizacji

obwodowej

• Guzy centralne o lokalizacji pozaoskrzelowej:

• biopsja igłowa przezoskrzelowa (EBUS,

bronchoskopia wirtualna)

Bronchoskopia fiberoskopowa

Przezoskrzelowa

obwodowa biopsja płuca

transbronchial lung biopsy - TBLB

Wskazania:

• Zmiany rozsiane (badanie histopatologiczne)
• Guzy obwodowe
• Infekcje (TBC, Pneumocystis carini)
• Chory po przeszczepie (bronchiolitis obliterans jako

objaw odrzucenia)

Bronchoskopia fiberoskopowa

Bronchoalveolar lavage - BAL

• Diagnostyka cytologiczna
• Diagnostyka mikrobiologiczna

Bronchoskopia fiberoskopowa

Udrażnianie dróg oddechowych

• Terapia fotodynamiczna
• Laseroterapia Nd:YAG, laser argonowy
• Krioterapia
• Elektrokoagulacja
• Poszerzanie balonem
• Protezowanie

Bronchoskopia fiberoskopowa

Ciało obce w oskrzelach

Grupy ryzyka:
•dzieci do 3 roku życia
•osoby upośledzone umysłowo
•utrata przytomności
•padaczka
•stan upojenia alkoholowego

Większość ciał obcych

aspirowana jest

do prawego oskrzela

Bronchoskopia fiberoskopowa

Trudna intubacja

Bronchoskopia fiberoskopowa

• Intubacja „na bronchoskopie”

Wspomaganie lub zastąpienie niewydolnych mechanizmów

samooczyszczania dróg oddechowych

Fizjoterapia

• Metody zachowawcze

• drenaż ułożeniowy
• opukiwanie
• masaż wibracyjny ( ręczny lub mechaniczny)
• ćwiczenia kaszlu
• drenaż samoczynny
• uruchamianie

Fizjoterapia

• Metody mechaniczne

• HFJV - high frequency jet ventilation (Clini-Jet)

• f - 10 Hz VT ok 10 ml - podaż gazu do dróg oddechowych
• drgania gazu w drogach oddechowych powodują upłynnienie

wydzieliny ułatwiając jej ewakuację

• podaż przez maskę twarzową
• do rurki intubacyjnej

Fizjoterapia

• Metody mechaniczne

• HFJV - w połączeniu z wentylacją mechaniczną

Fizjoterapia

• Metody mechaniczne

• SMI - Sustained meximal inspiration - wydłużony wdech

maksymalny ( spirometria treningowa)

• wykonywanie maksymalnych głębokich wdechów poprzez

urządzenie treningowe pokazujące wysiłek oddechowy

• otwiera zapadnięte pęcherzyki płucne
• zapobiega powstawaniu niedodmy
• trening mięśni oddechowych
• pobudzenie do kaszlu
• poprawa wentylacji i oksygenacji

Fizjoterapia

• Metody mechaniczne

• SMI - Sustained meximal inspiration - wydłuzony wdech

maksymalny ( spirometria treningowa)

• urządzenie Triflow II (rejestracja przepływu)
• urządzenie Voldyne (rejestracja objętości)

Fizjoterapia

• Metody mechaniczne

• Flutter EPAP - Expirator y positive airvay pressure - Urządzenie VRP1

Destin)

• Rozprężenie tkanki płucnej dzięki PEP (possitive air preassure )
• Upłynnienie i oderwanie wydzieliny dzięki silnym drganiom
• Przemieszczenie wydzieliny w górne partie układu oddechowego
•

dzięki przyspieszonemu pasażowi

Fizjoterapia