55

[e-mail]

Barbara Plewka

1

, Anna Kluszczyńska

1

, Michał Plewka

2

1

Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji

Narządu Ruchu im. Z. Radlińskiego w Łodzi

2

II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zasady rehabilitacji u chorych
po ostrym zespole wieńcowym

Cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndromes

Cardiac rehabilitation programs are recognized as an
integral part of the comprehensive care of patients
after acute coronary syndromes and should consist
not only of exercise training but has to be a multifa-
ceted and multi-disciplinary approach to overall car-
diovascular risk reduction. In this paper the authors
presents highlights of cardiac rehabilitation.

Key words: cardiac rehabilitation, acute coronary
syndromes, secondary prevention

WPROWADZENIE

Według najnowszej klasyfikacji [1] termin ostry ze-

spół wieńcowy (ACS, acute coronary syndrome) obej-
muje: zawał serca, niestabilną chorobę wieńcową i nie-
które postaci nagłego zgonu sercowego. Na podstawie
wstępnego zapisu elektrokardiogramu (EKG) u chorych
z typowym bólem wieńcowym wyróżnia się ostre zespoły
wieńcowe z przetrwałym uniesieniem odcinka ST oraz
bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (z obniżeniem
ST, odwróceniem załamków T, pseudonormalizacją za-
łamków T, ze spłaszczeniem załamków T, z przejściowym
uniesieniem odcinka ST oraz bez zmian w zapisie EKG).
Kolejnym elementem obowiązującej klasyfikacji ACS jest
ocena wskaźników enzymatycznych uszkodzenia mięś-
nia sercowego [troponiny i/lub frakcji sercowej kinazy kre-
atynowej (CK-MB, creatine kinase-myocardial bound)].
Stwierdzenie typowej ewolucji enzymatycznej — przy
współistnieniu typowego obrazu klinicznego i/lub typo-
wych zmian elektrokardiograficznych — pozwala odróż-
nić zawał serca od niestabilnej choroby wieńcowej.

Wraz ze zmianą zasad leczenia ostrych stanów kar-

diologicznych zmienił się również zakres rehabilitacji kar-
diologicznej. Według klasycznej, liczącej już 40 lat defi-
nicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health
Organization) „rehabilitacja kardiologiczna to suma dzia-
łań prowadzących do zapewnienia choremu na serce
możliwie najlepszych fizycznych, psychicznych i socjal-
nych warunków, tak aby mógł on, przy swoim własnym
udziale, w miarę możliwości zająć normalne miejsce
w społeczeństwie”. W tamtym okresie rehabilitacja
kardiologiczna była głównie ukierunkowana na likwida-
cję następstw długotrwałego unieruchomienia i dotyczy-
ła głównie chorych młodych, z niepowikłanym przebie-
giem schorzenia, natomiast pacjentom z powikłaniami,
zwłaszcza z niewydolnością serca, często zabraniano
aktywności fizycznej. Zmiana strategii postępowania
w zawale serca, wprowadzenie leczenia trombolityczne-
go, a obecnie — inwazyjnego, zaowocowała istotnym
zmniejszeniem śmiertelności oraz powikłań zawału,
a także radykalnym skróceniem długości pobytu w szpi-
talu z kilku tygodni do 3–7 dni. W licznych badaniach
udowodniono korzyści wynikające z rehabilitacji pacjen-
tów po ostrym epizodzie wieńcowym: poprawę wydol-
ności fizycznej, zmniejszenie objawów niedokrwienia,
zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby, korektę czyn-
ników ryzyka, poprawę jakości życia i, co najważniejsze,
redukcję śmiertelności sercowej [2].

Obecnie w rehabilitacji kardiologicznej zwraca się

uwagę na jej kompleksowość. Askanas i Rudnicki [3] pro-
ponują następujące założenia nowoczesnej rehabilitacji
kardiologicznej:

Adres do korespondencji: lek. Barbara Plewka
Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Z. Radlińskiego w Łodzi
ul. Drewnowska 75, 91–002 Łódź; tel.: [phone], e-mail: [e-mail]

Forum Kardiologów 2004, 9, 2, 55–58
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674

56

Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2

[e-mail]

1) aktywizacja narządu ruchu;
2) oddziaływanie na stan psychiczny;
3) wyeliminowanie czynników ryzyka.

Na podstawie zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa

Kardiologicznego [4] można wyodrębnić następujące
elementy rehabilitacji kardiologicznej:
1. Wstępna ocena pacjenta:

• badanie podmiotowe z uwzględnieniem czynni-

ków ryzyka, chorób współistniejących i leczenia,
wcześniej przebytych zabiegów w zakresie układu
sercowo-naczyniowego;

• badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględ-

nieniem układu krążenia oraz układu mięśniowo-
-szkieletowego;

• wyniki badań dodatkowych — elektokardiografia,

ocena funkcji lewej komory serca w badaniu echo-
kardiograficznym;

• opracowanie i wdrożenie krótkoterminowego (ty-

godnie, miesiące) i długoterminowego (lata) pla-
nu poprawy sprawności i zmniejszenia ryzyka ko-
lejnych epizodów sercowo-naczyniowych;

• poprawa jakości życia.

2. Zalecenia dietetyczne:

• ocena obecnego sposobu odżywiania, kaloryczno-

ści i składu posiłków, nawyków żywieniowych, licz-
by posiłków, przekąsek i spożywanego alkoholu;

• przygotowanie indywidualnych zaleceń dietetycz-

nych dostosowanych do choroby podstawowej
i chorób współistniejących (np. cukrzyca, nadciś-
nienie tętnicze, niewydolność nerek);

• edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie zale-

ceń żywieniowych.

3. Zaburzenia lipidowe:

• pomiar stężeń cholesterolu całkowitego, choleste-

rolu frakcji LDL/HDL oraz triglicerydów;

• powtórzenie pomiarów 4–6 tygodni od hospitali-

zacji i 2 miesiące po rozpoczęciu leczenia hipolipe-
mizującego;

• postępowanie niefarmakologiczne i farmakolo-

giczne zgodnie z obowiązującymi standardami.

4. Nadciśnienie tętnicze:

• pomiary ciśnienia tętniczego podczas kolejnych

wizyt;

• postępowanie niefarmakologiczne i farmakolo-

giczne zgodnie z obowiązującymi standardami.

5. Palenie tytoniu:

• ocena obecnego statusu chorego — „nigdy nie

palił, palił w przeszłości, aktualnie pali” (także oso-
by, które paliły w ciągu poprzedzających 6 miesię-
cy), stwierdzenie liczby wypalanych dziennie pa-
pierosów, liczby „paczkolat”, określenie sposobu
i rodzaju palenia tytoniu, palenie bierne;

• indywidualna edukacja pacjenta i jego rodziny,

materiały edukacyjne, zapobieganie powrotowi
do nałogu palenia (program minimalny);

• udział w formalnych programach indywidualnych

lub grupowych, zastosowanie i kontrola wspoma-
gania farmakologicznego (program optymalny).

6. Nadwaga i otyłość:

• pomiary masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie,

wartości wskaźnika BMI (body mass index);

• u pacjentów ze wskaźnikiem BMI równym lub

większym niż 25 kg/m

2

i/lub obwodem w pasie po-

wyżej 102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet ustale-
nie osiągalnych celów zmniejszenia masy ciała, na
przykład 10% w ciągu 6 miesięcy, 0,5–1 kg/tydzień;

• opracowanie kompleksowego programu dietetycz-

nego, aktywności fizycznej i zmiany przyzwyczajeń,
tak aby zmniejszyć ilość dostarczanych kalorii (de-
ficyt energii 500–1000 kcal/d.) przy zachowaniu
właściwych proporcji składników odżywczych.

7. Cukrzyca:

• identyfikacja chorych na cukrzycę, określenie typu cu-

krzycy, dotychczasowego jej leczenia i wyrównania;

• oznaczenie stężenia glukozy u wszystkich pacjen-

tów oraz HbA

1c

u pacjentów z rozpoznaną cu-

krzycą w celu kontrolowania terapii;

• ograniczenie lub zakaz wykonywania ćwiczeń fizycz-

nych, gdy stężenie glukozy przekracza 300 mg/dl;

• kompleksowe wyrównanie cukrzycy (glikemia/

/nadciśnienie tętnicze/hiperlipidemia).

8. Zaburzenia psychologiczne:

• ocena poziomu lęku, depresji, gniewu, zaprzecza-

nia, zaburzeń funkcji seksualnej, nałogów (alkohol,
nikotyna, narkotyki) za pomocą wywiadu i/lub
standaryzowanych kwestionariuszy;

• edukacja indywidualna lub grupowa, edukacja ro-

dziny;

• elementy wsparcia emocjonalnego i wartościującego

stymulujące poczucie zaufania do siebie i poczucie
wartości, zmniejszenie napięcia psychicznego, aktywi-
zowanie, uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem;

• modyfikacja zachowania (szczególnie w przypad-

ku osób z tzw. wzorcem osobowości typu A).

9. Aktywność fizyczna:

• ocena aktualnego poziomu aktywności fizycznej

w codziennym życiu domowym, w pracy oraz pod-
czas wypoczynku;

• porady i pomoc w zakresie zmiany trybu życia,

przyzwyczajeń, materiały edukacyjne;

• określenie programu aktywności fizycznej i celów

(np. 30 min aktywności fizycznej przez minimum
5 dni w tygodniu), zalecenie stopniowej intensy-
fikacji wysiłku;

57

[e-mail]

Zasady rehabilitacji u chorych po ostrym zespole wieńcowym

• zmiana planu dnia (np. parkowanie dalej od miej-

sca pracy, spacery podczas przerw w pracy);

• wykonanie testu wysiłkowego;
• sesje treningowe w II i III etapie rehabilitacji — do-

brane indywidualnie w zależności od wieku, sta-
nu pacjenta, wydolności krążenia itp.

U chorych z ostrym zespołem wieńcowym można wy-

różnić 3 etapy rehabilitacji: etap I — szpitalny, etap II
— rekonwalescencji oraz etap III — prewencji wtórnej [5].

ETAP I — SZPITALNY

Jak wspomniano na wstępie, czas hospitalizacji cho-

rych z ostrym zespołem wieńcowym znacznie się skró-
cił. Z jednej strony minimalizuje to skutki unieruchomie-
nia, z drugiej jednak — ogranicza możliwości edukacji
i psychoterapii pacjenta.

Dylewicz i wsp.

[5] proponują następujący schemat

postępowania z chorym po niepowikłanym zawale ser-
ca z uniesieniem odcinka ST:
1. Minimum 12–24 godziny unieruchomienia (możli-

wość przyłóżkowej toalety);

2. Od 2. doby możliwość samodzielnej toalety, kąpiel

z asystą, chodzenie wokół łóżka;

3. Od 2. doby lekkie ćwiczenia w pozycji siedzącej (mo-

nitorowane EKG);

4. Unikanie warunków zbliżonych do próby Valsalvy

(3. doba — ryzyko pęknięcia serca);

5. Zapobieganie zaparciom;
6. W wybranych przypadkach leki uspokajające;
7. Od 1. doby psychoterapia, w kolejnych dniach eduka-

cja w zakresie czynników ryzyka i objawów choroby (le-
karze, psychoterapeuci, kinezyterapeuci, pielęgniarki);

8. 4.–7. dzień od zawału — badanie wysiłkowe; kwali-

fikacja do dalszych etapów rehabilitacji lub dalszej
diagnostyki i leczenia.
Wczesne wykonanie testu wysiłkowego jest bezpiecz-

ne również u chorych poddanych zabiegowi implanta-
cji stentu do naczynia wieńcowego. Roffi i wsp. [6]
w ostatnio opublikowanym badaniu przeprowadzonym
w grupie 1000 osób z chorobą wieńcową (z wyłączeniem
pierwotnej angioplastyki w ostrym zawale) wykonywali
próbę wysiłkową na bieżni ruchomej według zmodyfi-
kowanego protokołu Bruce’a w 2. dobie po zabiegu. Nie
obserwowano częstszych powikłań miejscowych ani
zwiększonego ryzyka wczesnej zakrzepicy w stencie
w porównaniu z grupą kontrolną.

ETAP II — REKONWALESCENCJA

Rehabilitację w tym okresie można prowadzić

w warunkach ambulatoryjnych, stacjonarnych lub domo-
wych. Stosuje się trening wytrzymałościowy, ćwiczenia
oporowe oraz ćwiczenia ogólnousprawniające, w zależ-

ności od wyniku testu wysiłkowego według tak zwanych
modeli A, B, C lub D.

Trening wytrzymałościowy obejmuje ćwiczenia aero-

bowe, na przykład: spacery, trening na bieżni, jazdę na
rowerze, wchodzenie po schodach, pływanie itp.

W początkowym okresie stosuje się trening interwa-

łowy (15–30 min), z naprzemiennymi okresami 2–3 mi-
nut wysiłku i odpoczynku dla bardziej wydolnych pacjen-
tów (> 75 W) lub 30 sekund wysiłku i 30–60 sekund
odpoczynku dla mniej wydolnych. Następnie wprowa-
dza się trening ciągły (15–40 min) — 5 minut rozgrzew-
ki, obciążenie na poziomie 60–65% maksymalnej często-
ści serca osiągniętej podczas próby wysiłkowej oraz
5 minut wyciszenia.

W dalszym okresie ćwiczenia wykonuje się 3–5 razy

w tygodniu, osiągając stopniowo 80% maksymalnej
wydolności, czas trwania — 30–60 minut.

Trening oporowy obejmuje ćwiczenia 2–3 razy w ty-

godniu, 1–3 serie po 12–15 powtórzeń, przy 30–50%
maksymalnej siły mięśniowej, przerwy między seriami
wynoszą 30–60 sekund, wykonuje się 8–10 ćwiczeń
z udziałem różnych grup mięśniowych.

Uzupełnieniem kinezyterapii powinien być zestaw

ćwiczeń ogólnousprawniających (ćwiczenia rozluźniają-
ce, rozciągające, równoważne i zręcznościowe) oraz
ćwiczenia oddechowe.

Ponieważ wzrost wydolności fizycznej o każdy sto-

pień wiąże się z redukcją śmiertelności o 8–14%, udział
w programach rehabilitacyjnych należy zalecać wszyst-
kim chorym po zawale serca, w szczególności, po oce-
nie ryzyka, pacjentom ze znacznie upośledzoną funkcją
lewej komory.

ETAP III — PREWENCJA WTÓRNA

W tym okresie chory pozostaje w kontakcie z ośrod-

kiem rehabilitacyjnym, utrzymuje efekty rehabilitacji fi-
zycznej oraz utrwala korzystne zmiany trybu życia, jest
także poddawany okresowym badaniom kontrolnym
w celu weryfikacji leczenia farmakologicznego.

Rehabilitacja kardiologiczna to integralny element

leczenia pacjentów po ostrym zespole wieńcowym.

Obecnie nie ogranicza się ona jedynie do treningów

fizycznych, ale stanowi złożoną strategię leczniczą,

której celem jest zmniejszenie ryzyka sercowo-

-naczyniowego. W niniejszej pracy przedstawiono

podstawowe zasady rehabilitacji u chorych po ostrym

zespole wieńcowym.

Słowa kluczowe: rehabilitacja kardiologiczna,

ostry zespół wieńcowy, prewencja wtórna

58

Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2

[e-mail]

PIŚMIENNICTWO
1. Van de Werf F., Adrissino D.A., Betriu A. i wsp. The task for-

ce on the management of acute myocardial infarction of the
European Society of Cardiology. Management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-seg-
ment elevation. Eur. Heart J. 2003; 24: 28.

2. Denollet J., Brutsaert D. Reducing Emotional Distress Impro-

ves Prognosis in Coronary Heart Disease. 9-Year Mortality
in a Clinical Trial of Rehabilitation. Circulation 2001; 104:
2018.

3. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po

operacjach serca. W: Kwolek A. red. Rehabilitacja medycz-
na. Urban & Partner, Wrocław 2003; 313.

4. Balady G., Ades P., Comoss P. i wsp. Core Components of

Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs.
A Statement for Healthcare Professionals From the Ameri-
can Heart Association and the American Association of Car-
diovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;
102: 1069.

5. Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S. Zasady

rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., Filipiak K.J., Po-
loński L. red. Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner,
Wrocław 2002; 467.

6. Roffi M., Wenaweser P., Windecker S. i wsp. Early exercise

after coronary stenting is safe. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;
42: 1569.