Artykuł poglądowy

Jacek Szepietowski, Beata Wiśnicka

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Zmiany skórne u chorych

z zespołami otępiennymi

Cutaneous changes in patients with demential syndromes Streszczenie

Ostatnio w piśmiennictwie coraz częściej zwraca się uwagę na fakt starzenia się społeczeństwa. Wzrasta też częstość występowania chorób związanych z wiekiem — naczyniowych i zwyrodnieniowych schorzeń ukła-du nerwowego, będących przyczyną zaburzeń funkcji poznawczych, upośledzających funkcjonowanie w życiu codziennym.

Powiązania skóry z chorobami układu nerwowego znane są od dawna. Zarówno naskórek, jak i tkanka nerwowa powstają z tego samego listka zarodkowego — ektodermy, co może przekładać się na powiązania kliniczne zaburzeń obu narządów. Aspekty dermatologiczne w różnego typu otępieniach można podzielić na kilka grup: zmiany jatrogenne (powikłania skórne po leczeniu otępienia), zmiany skórne wynikające z zaniedbań higienicznych, świąd psychogenny/neurogenny, zmiany skórne będące elementem zespołów chorobowych ze współistniejącym otępieniem, zmiany skórne towarzyszące otępieniu o podłożu naczyniowym, zmiany we włosach i paznokciach w chorobie Alzheimera. Należy również wymienić bardzo rzadkie zespoły chorobowe, w których biopsja skóry jest preferowaną metodą potwierdzenia rozpoznania — chorobę Lafora oraz zespół CADASIL.

Słowa kluczowe: otępienie, zmiany skórne Abstract

In the aging population vascular and degenerative nervous system diseases leading to cognitive functions impair-ment — and where age is main risk factor, will grow. The most often found among them seems to be Alzheimer’s disease (50–70% cases of dementia), dementia with Lewy bodies, vascular type of dementia and others.

Connections between skin and nervous system are common as both, epidermis and nervous system, originate from ectoderma. Dermatological aspects of dementia could be divided into the following groups: jatrogenic lesions, skin lesions due to poor hygiene, psychogenic/neurogenic pruritus, skin lesions as an element of syndromes with dementia, skin lesions associated with vascular dementia, hair and nail abnormalities in Alzheimer’s disease and skin as object, where diagnostic procedures could be performed (Lafora’s disease, CADASIL syndrome).

Key words: dementia, skin lesions

Wstęp

się liczba osób starszych. Wśród licznych chorób star-czych dość dużą grupę stanowią zaburzenia funkcji Ostatnio w piśmiennictwie często zwraca się

poznawczych, upośledzające funkcjonowanie w życiu uwagę na zjawisko epidemiologiczne polegające na codziennym, a prowadzące do utraty zdolności do tym, że w miarę rozwoju medycyny stale zwiększa samodzielnego życia. Tak zwane łagodne zburzenia Adres do korespondencji: dr hab. med. Jacek Szepietowski Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM

ul. Chałubińskiego 1, 50–368 Wrocław

tel. [phone], faks (0 71) 327 09 42, e-mail: [e-mail] Polska Medycyna Paliatywna 2004, 3, 1, 33–37

Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1644–115X

www.pmp.viamedica.pl

33

Polska Medycyna Paliatywna 2004, tom 3, nr 1

funkcji poznawczych (MCI, mild cognitive impair-kłe leżenie w łóżku, co łączy się ze wzmożoną wil-ment), plasujące się w obszarze granicznym — po-gotnością oraz wyższą temperaturą. Korzystne wa-między starzeniem fizjologicznym i patologicznym, runki do rozwoju drobnoustrojów stwarzają rów-rozpoznaje się u 15–30% osób w wieku 60 lat

nież zmiany troficzne skóry, nietrzymanie moczu oraz i starszych [1]. Otępienie, zmiany bardziej zaawan-spożywanie posiłku w pozycji leżącej. Ocenia się, że sowane niż MCI, stwierdza się u 2–6% osób powyżej choroby infekcyjne skóry stanowią 35% wszystkich 65 r.ż. [2]. Badania nad zaburzeniami czynności po-zakażeń nabytych w domach pomocy społecznej,

znawczych w chorobach neurodegeneracyjnych do-przy czym nie ma różnicy w częstości występowania tyczą najczęściej choroby Alzheimera, uważanej za zakażeń skóry u chorych z różnymi postaciami otę-

najbardziej powszechną formę schorzeń otępiennych pienia. Tak duży odsetek infekcji skóry spowodował

(50–75% wszystkich przypadków demencji), otępie-wprowadzenie w Stanach Zjednoczonych specjalne-nia czołowo-skroniowego, choroby Parkinsona, otę-

go programu zapobiegawczego, mającego na celu pienia z ciałami Lewy’ego czy choroby Huntingtona.

ograniczenie zakażeń skóry u przewlekle chorych, Do innych przyczyn otępienia zalicza się zmiany na-w tym u pacjentów otępiałych [3, 4]. Do najczęst-czyniowe leżące u podłoża otępienia naczyniopo-szych zakażeń skóry należą: infekcje mieszane gron-chodnego (wielozawałowego, poudarowego, miaż-

kowcowo-paciorkowcowe (liszajec zakaźny, nieszto-dżycowego). Kolejną grupę zaburzeń otępiennych wice) oraz zakażenia powodowane przez same gron-stanowią choroby neurozwyrodnieniowe, charakte-kowce (ropne zapalenie mieszków włosowych, czy-ryzujące się odkładaniem w ośrodkowym układzie rak i czyraczność). Wśród rezydentów domów opie-nerwowym i niektórych tkankach patologicznych izo-ki społecznej, z których dużą grupę stanowią pa-form określonych białek. Wymienia się tu chorobę cjenci z otępieniem, częściej niż w populacji ludzi Creutzfelda-Jakoba oraz inne schorzenia wywoływa-zdrowych spotyka się ciężką postać świerzbu, tzw.

ne przez priony, tzw. pasażowalne encefalopatie świerzb norweski, rozwijający się u osób z zaburze-gąbczaste [1].

niami immunologicznymi i chorobami psychiczny-Wpływ chorób układu nerwowego na skórę zna-

mi. Nawarstwione strupo-łuski z nieznacznie nasilo-ny jest od dawna. Zarówno naskórek, jak i tkanka nym świądem o uogólnionym umiejscowieniu (łącz-nerwowa powstają z tego samego listka zarodkonie z twarzą i skórą okolicy międzyłopatkowej) tworzą wego — ektodermy, co może przekładać się na

obraz chorobowy [5, 6].

powiązania kliniczne zaburzeń obu narządów. Wydaje się, iż aspekty dermatologiczne w różnego typu Świąd

zespołach otępiennych można podzielić na kilka grup (tab. 1).

Świąd, klasyfikowany obecnie jako oddzielny ro-dzaj czucia powierzchownego, a uważany za naj-Zmiany skórne wynikające

częstszy objaw subiektywny w dermatologii, szcze-z zaniedbań higienicznych

gólnie często występuje w populacji osób w wieku późnej dorosłości. U osób po 65 rż. zazwyczaj to-Zakażenia skóry u chorych z otępieniem wyni-

warzyszy mu różnie nasilona suchość skóry. Pato-kają najczęściej bezpośrednio z zaniedbań higienicz-geneza świądu nie jest jednorodna i w wielu sta-nych. Często rozwojowi zakażenia sprzyja przewle-nach chorobowych nie jest do końca poznana.

Świąd neurogenny obserwuje się przy zaburzeniach czynności układu nerwowego, a psychogenna po-Tabela 1. Aspekty dermatologiczne w różnych stać świądu dotyczy pacjentów z różnymi zaburze-typach zespołów otępiennych

niami psychicznymi [7]. Biorąc pod uwagę podeTable 1. Dermatological aspects in different dementia szły wiek większości chorych otępiałych, stwierdzany 1. Zmiany skórne wynikające z zaniedbań higienicznych u nich świąd skóry najprawdopodobniej jest wy-2. Świąd

padkową świądu psychogennego/neurogennego

3. Zmiany jatrogenne

i świądu starczego. W obrazie klinicznym często 4. Zmiany skórne będące elementem zespołów

obserwuje się przeczosy, które są przyczyną wtór-chorobowych ze współistniejącym otępieniem

nych zakażeń. Praktyczne możliwości terapeutycz-5. Zmiany skórne towarzyszące otępieniu o podłożu ne są dość mocno ograniczone. Niewątpliwie nale-naczyniowym

ży zadbać o odpowiednie nawilżenie/natłuszczenie 6. Zaburzenia dotyczące włosów i paznokci w chorobie Alzheimera

skóry, przewlekle stosując emolienty. Nie bez zna-7. Skóra jako miejsce występowania diagnostycznych czenia pozostaje podawanie doksepiny oraz rozpo-wskaźników otępienia

częcie psychoterapii [8].

34

www.pmp.viamedica.pl

Jacek Szepietowski, Beata Wiśnicka Zmiany skórne w zespołach otępiennych Zmiany jatrogenne

czerwonawe plamy, jednak skóra odsiebnych części kończyn szybko ulega znacznemu scieńczeniu. Jest Do jednych z najczęściej spotykanych działań nie-pomarszczona, z charakterystycznie przeświecający-pożądanych, będących wynikiem wielu stosowanych mi przez nią naczyniami żylnymi. Niekiedy może do-metod farmakoterapeutycznych, zalicza się osutki chodzić do powstawania zmian twardzinopodob-skórne. Zanotowano, iż ekstrakty z Ginkgo biloba, nych. W boreliozie — jako schorzeniu wielonarzą-

używane w leczeniu zaburzeń krążenia centralnego, dowym — oprócz zmian skórnych obserwuje się za-obwodowego oraz otępienia, przyczyniały się do burzenia układu krążenia (bloki serca, zapalenie mięś-

powstawania uogólnionej alergicznej osutki skóry nia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność

[9]. Ponadto działania niepożądane niektórych le-lewej komory serca) oraz zaburzenia neurologiczne ków mogą objawiać się współwystępowaniem zmian i psychiatryczne [11, 14]. Badania amerykańskie su-skórnych i otępienia. Właśnie taką sytuację opisano gerują, że zmiany neurologiczne i psychiatryczne do-po leczeniu trójcyklicznymi preparatami przeciwde-tyczą aż do 40% chorych z zakażeniem Borrelia burg-presyjnymi, kiedy to zmianom skórnym i otępieniu dorferi. Wiadomo też, że w przebiegu boreliozy do-towarzyszyła obwodowa neuropatia i myoclonus [10].

chodzi do rozwoju otępienia, paranoi, schizofrenii czy depresji [15].

Zmiany skórne będące elementem

Zespół Wernera ( Werner syndrome) znany jest zespołów przebiegających z otępieniem

również jako zespół przedwczesnego starzenia się.

W drugiej dekadzie życia, zazwyczaj przed 30 rż., Istnieje wiele zespołów chorobowych, w których, rozwojowi zmian miażdżycowych naczyń krwiono-oprócz innych zaburzeń, otępienie współwystępuje śnych towarzyszy zanik tkanki mózgowej i otępie-ze zmianami skórnymi. Pelagra ( pellagra), będąca nie. Na skórze pojawiają się zmiany poikilodermicz-najczęściej wynikiem niedoboru niacyny (tryptofanu ne, tkanka podskórna ulega scieńczeniu, ogniska w diecie), charakteryzuje się tzw. triadą objawów D: nadmiernego rogowacenia pojawiają się w okolicy dermatitis (zmiany skórne), diarrhea (biegunka) i de-kolan i łokci. Włosy siwieją, następuje ich uogólnio-mentia (otępienie). Zmiany skórne są zazwyczaj ne wypadanie. Zespól dziedziczy się w sposób auto-pierwszą manifestacją kliniczną choroby. Są to ogni-somalny recesywny. Defekt genu dotyczy chromo-ska obrzękowo-rumieniowe, umiejscowione na skó-

somu 8p12-p11 [16].

rze eksponowanej na działanie promieniowania ul-trafioletowego. Zmiany mogą imitować poparzenie Zmiany skórne towarzyszące otępieniu

słoneczne. Z czasem przyjmują fioletowy kolor, a ich o podłożu naczyniowym

powierzchnia jest nieznacznie złuszczana. Niekiedy w obrębie zmian rozwijają się pęcherze i mogą po-U chorych z otępieniem spowodowanym zmiana-

wstawać nawet owrzodzenia. Przewlekłe zmiany

mi naczyniowymi w obrębie ośrodkowego układu ner-charakteryzują się lichenifikacją i rogowaceniem czer-wowego niejednokrotnie stwierdza się charakterystycz-wieni wargowej. Obrzmiały czerwony język jest czę-

ne zmiany skórne pod postacią livedo reticularis/race-stym i typowym, wielokrotnie integralnym, objawem mosa, objawu typowego dla zespołu Sneddona [17–

choroby. W przebiegu pelagry występują uporczy-

–19] oraz tzw. zespołu blue ruber bleb nevus [20, 21].

we bóle brzucha oraz biegunki, nieraz krwawe, a tak-Charakterystycznemu obrazowi klinicznemu ze-

że zaburzenia ze strony ośrodkowego układu ner-społu Sneddona ( Sneddon syndrome — livedo reti-wowego. Zmiany skórne odpowiadają znacznie le-cularis) towarzyszy niedotlenienie niewielkich obsza-piej na leczenie preparatami niacyny niż zmiany otę-

rów ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące

pienne [11–13].

do udarów mózgu, postępującego otępienia i zabu-W boreliozie ( borreliosis) pierwszym objawem rzenia widzenia. Niekiedy rozwijają się zmiany na-klinicznym jest rozszerzający się obwodowo rumień rządowe o miernym nasileniu, zazwyczaj procesem w kształcie okręgu, tzw. rumień przewlekły pełzako-chorobowym objęte są nerki i serce. Całość obrazu waty Lipschütza ( erythema chronicum migrans klinicznego może przypominać zespół antykardioli-Lipschütz). W środkowej części zazwyczaj zaznaczo-pinowy, przy czym w zespole Sneddona brak jest ne jest miejsce ukłucia klesza (obrzękowa grudka).

przeciwciał antykardiolipinowych [18, 19].

Nieleczony utrzymuje się nawet przez kilka miesię-

Zespół blue rubber bleb nevus ( blue rubber bleb cy. Przy długotrwałym zakażeniu na skórze może nevus syndrome) jest sporadycznie występującym dochodzić do rozwoju zanikowego zapalenia skóry zespołem chorobowym. Niekiedy może on dziedzi-kończyn ( acrodermatitis chronica atrophicans). W poczyć się w sposób autosomalny dominujący. W ob-czątkowej fazie schorzenia występują nacieczone, razie klinicznym dominują mnogie, bolesne, tkliwe, www.pmp.viamedica.pl

35

Polska Medycyna Paliatywna 2004, tom 3, nr 1

niebieskawe naczyniaki jamiste. Mogą pojawić się szechnie uznawana za preferowaną formę potwier-w różnych obszarach skóry, chociaż częściej umiej-dzenia rozpoznania. W mikroskopii elektronowej scawiają się na skórze twarzy i kończyn. Często po-stwierdza się ziarnisty, elektronowo gęsty materiał

dobne naczyniaki stwierdza się w obrębie przewodu w ścianie naczyń skórnych (przy lamina basalis ko-pokarmowego. Znane są przypadki współwystępo-

mórek mięśniowych). Podobne zmiany obserwuje

wania zespołu ze zmianami otępiennymi, będącymi się w obrębie mózgu, nerwów i mięśni szkieleto-wynikiem wynaczynień i malformacji naczyniowych wych, przy czym dostępność skóry jednoznacznie w obrębie tkanki mózgowej [11, 20, 21].

wskazuje na możliwość wykorzystania do diagno-styki właśnie tej tkanki [28–30].

Zaburzenia dotyczące włosów

Innym przykładem może być choroba Lafora ( mor-i paznokci w chorobie Alzheimera

bus Lafora) — rzadka odmiana padaczki z towarzyszącym otępieniem, rozpoczynającej się w drugiej de-Niektórzy autorzy sugerowali zaburzenia struk-kadzie życia. W obrazie klinicznym dominują napady turalne włosów długich, występujące u pacjentów padaczkowe, drgawki kloniczne mięśni oraz postępu-z chorobą Alzheimera, jednak obserwacji tych w pełni jące otępienie. Również w tym przypadku biopsja skóry nie potwierdzono w późniejszych badaniach [22–24].

jest preferowaną metodą diagnostyczną. W barwie-Wykazywano obecność zaburzeń strukturalnych

niu PAS ( para aminosalycylate) stwierdza się wewnątrz-owłosienia u 85% pacjentów z chorobą Alzheime-cytoplazmatyczne wielocukrowe twory (ciałka Lafora) ra, natomiast w grupie kontrolnej odsetek ten wy-w dystalnej części przewodów wyprowadzających ekry-nosił 35%. Najczęściej były to zaburzenia o charak-nowych gruczołów potowych [31–33].

terze włosów pseudoskręconych ( pseudopili torti) Wykazano, że reaktywność naczyń krwionośnych

(70%) i rozszczepu węzłowatego włosów ( trichor-skóry na bodźce (np. acetylocholinę) jest obniżona u rhexis nodosa) (38%). Również u 38% chorych su-pacjentów z chorobą Alzheimera. Dochodzi również gerowano obecność zmian struktury powłoczki

do ograniczenia przepływu krwi przez naczynia skór-włosa [24].

ne [34, 35]. Według niektórych autorów badanie Spotyka się również doniesienia o zmianie zawarto-reaktywności naczyń krwionośnych skóry może być ści mikroelementów we włosach i paznokciach u pac-dodatkową metodą potwierdzającą rozpoznanie

jentów z chorobą Alzheimera [25–27]. W tej grupie choroby Alzheimera. Ponadto stwierdzono podwyż-

chorych wykazano obniżone stężenia glinu (Al), wap-szoną ekspresję mRNA dla presenaliny-1 w hodowli nia (Ca) i magnezu (Mg) we włosach. Dodatkowo fibroblastów skóry pacjentów z chorobą Alzheimera stwierdzono dodatnią korelację stężenia Al ze stęże-

[36]. Dalsze badania z pewnością wyjaśnią ewentu-niem Ca i Mg oraz ujemną zależność pomiędzy stęże-alną przydatność tego spostrzeżenia w diagnostyce niem Al i mózgowym przepływem krwi [25]. Inni au-choroby Alzheimera.

torzy sugerowali ponadto zaburzenia dotyczące stę-

żenia bromu (Br), kobaltu (Co), rtęci (Hg), potasu (K) Podsumowanie

i cynku (Zn) [26]. W paznokciach wykazano tendencję do obniżonego stężenia Hg i wzrostu stężenia K i Zn.

Do czasu odkrycia możliwości zapobiegania, le-Zmniejszenie stężenia rtęci (Hg) istotnie korelowało czenia lub choćby modyfikowania przebiegu zespo-z długością i nasileniem otępienia. Zmiany mikroele-

łów otępiennych liczba chorych z pewnością będzie mentów w płytkach paznokciowych obserwowano

o wiele większa, dlatego w dzisiejszej praktyce lekar-już w początkowym stadium choroby [27].

skiej istotna wydaje się znajomość aspektów derma-tologicznych w otępieniach różnego typu.

Skóra jako miejsce występowania

wskaźników otępienia

Piśmiennictwo

1. Leszek J. Choroby otępienie. Continuo, Wrocław 2003.

W przypadkach rzadko występujących zespołów

2. Jorm A. The epidemiology of Alzheimer’s disease releated chorobowych przebiegających z otępieniem skóra disorders. Chapman and Hall, Nowy Jork, Londyn 1990.

3. Siragusa M., Schepis C., Palazzo R. i wsp. Skin pathology może służyć jako materiał diagnostyczny. W zespole findings in cohort of 1500 adult and elderly subjects. Int.

CADASIL ( cerebral autosomal dominant arteriopathy J. Dermatol. 1999; 38: 361–366.

with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), 4. Magaziner J., Tenney J.H., DeForge B. i wsp. Prevelence rzadkiej chorobie naczyniowej przebiegającej z to-and characteristics of nursing home-acquired infections in the aged. Am. Geriatr. Soc. 1991; 39: 1071–1078.

warzyszącymi migrenami, nawrotowymi epizodami 5. Zafar A.B., Beidas S.O., Sylvester L.K. Control of transmis-niedokrwiennymi i otępieniem (naczyniowym) o wczes-sion of Norvegian scabies. Infect. Control. Hosp. Epide-nym początku, biopsja skóry jest diagnostyczna i pow-miol. 2002; 23: 278–279.

36

www.pmp.viamedica.pl

Jacek Szepietowski, Beata Wiśnicka Zmiany skórne w zespołach otępiennych 6. Wilson M.W., Philpott C.D., Breer W.A. Atypical presenta-23. Berker D., Jones R., Mann J., Harwood G. Hair abnormali-tion of scabies among nursing home residents. J. Geron-ties in Alzheimer’s disease. Lancet 1997; 350: 34.

tol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2001; 56: 424–427.

24. Bonafe J.L., Cambon L., Ousset P.J., Pech J.H., Bellet H., 7. Szepietowski J. Świąd i jego patogenza. Dermatol. Klin.

Vallat C. Abnormal hair samples from patients with Al-Zabieg. 1999; 1: 45–48.

zheimer disease. Arch. Dermatol. 1998; 134: 1300.

8. Szepietowski J., Reich A. Zasady postępowania w świą-

25. Kobayashi S., Fijiwara S., Arimoto S. i wsp. Hair alumi-dzie skóry. Dermatol. Estet. 2002; 4: 251–256.

nium in normal aged and senile dementia of Alzheimer 9. Mossabeb R., Kraft D., Valenta R. Evaluation of allergic type. Prog. Clin. Biol. Res. 1989; 317: 1095–1109.

potential of Ginkgo biloba extracts. Wien. Klin. Wochen-26. Vance D.E., Ehmann W.D., Markesbery W.R. Trace ele-schr. 2001; 113: 580–587.

ment imbalances in hair and nails of Alzheimer’s disease 10. Federico A., Palmeri S., Malandrini A. i wsp. Dementia, patients. Neurotoxicology 1988; 9: 197–208.

myoclonus, peripheral neuropathy, and lipid-like material 27. Vance D.E., Ehmann W.D., Markesbery W.R. A search for in skin biosy during psychotropic drug treatment. Biol.

longitudinal variations in trace element levels in nails of Psychiatry 1992; 32: 721–727.

Alzheimer’s disease patients. Biol. Trace. Elem. Res. 1990; 11. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.

26–27: 461–470.

Dermatology. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, Nowy 28. Walsh J.S., Perniciaro C., Meschia J.F. CADASIL (cerebral Jork 2000.

autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts 12. Pasmans S.G., Preesman A.H., van Vloten W.A. Pellagra and leukoencephalopathy): diagnostic skin biopsy chan-

(deficiency of vitamin B3 or of the amino acid trypto-ges determined by electron microscopy. J. Am. Acad. Der-phan): a disease still extant in the Netherlands. Ned. Tijd-matol. 2000; 43: 1125–1127.

schr. Geneeskd. 1998; 142: 1880–1882.

29. Schultz A., Santoianni R., Hewan-Lowe K. Vasculopathic 13. Hendricks W.M. Pellagra and pellagralike dermatoses: changes of CADASIL can be focal in skin biopsies. Ultra-etiology, differential diagnosis, dermatopathology, and treat-struct. Pathol. 1999; 23: 241–247.

ment. Semin. Dermatol. 1991; 10: 282–292.

30. Ruchoux M.W., Brulin P., Leteurtre E., Maurage C.A. Skin 14. Wąsik F., Baran E., Szepietowski J. Zarys dermatologii kli-biopsy value and leukoaraiosis. Ann. NY Acad. Sci. 2000; nicznej. Volumed, Wrocław 1995.

903: 285–292.

15. Fallon B.A., Nields J.A. Lyme disease: a neuropsychiatric 31. White J.W. Jr., Gomez M.R. Diagnosis of Lafora disease by illness. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1571–1583.

skin biopsy. J. Cut. Pathol. 1988; 15: 171–175.

16. Goto M. Werner’s syndrome: from clinics to genetics. Clin.

32. Iannaccone S., Zucconi M., Quattrini A. i wsp. Early detec-Exp. Rheumatol. 2000; 18: 760–766.

tion of skin and muscular involvement in Lafora disease.

17. Reilly M., Higgins J., Dinn J., Hutchinson M. Livedo reticu-J. Neurol. 1991; 238: 217–220.

laris and dementia. J. Neurol. 1990; 237: 328.

33. Rubio G., Garcia Guijo C., Mallada J.J., Cabello A., Garcia 18. O’Riordan J.I., Javed M., Murphy R., Hutchinson M. Sned-Merino A. Diagnosis by axilla skin biopsy in an early case don’s syndrome — clinical course and out-come. Ir. Med.

of Lafora’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; J. 1995; 88: 66–67.

55: 1084–1085.

19. Antoine J.C., Michel D., Garnier P. i wsp. Sneddon syndro-34. Algotsson A., Nordberg A., Almkvist O., Winblad B. Skin me: 9 cases. Rev. Neurol. (Paris) 1994; 150: 435–443.

vessel reactivity is impaired in Alzheimer’s disease. Neuro-20. Vig E.K., Brodkin K.I., Raugi G.J., Gladstone H. Blue rub-biol. Aging 1995; 16: 577–582.

ber bleb nevus syndrome in a patient with ataxia and 35. Kalman J., Szakacs R., Torok T. i wsp. Decreased cuta-dementia. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2002; 15: 7–11.

neous vasodilatation to isometric handgrip exercise in 21. Hashimoto Y., Eto K., Uyama E., Uchino M., Araki S. Blue-Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2002; 17: rubber-bleb-nevus syndrome presented vascular demen-371–374.

tia and chronic DIC — a case report. Rinsho. Shinkeigaku 36. Ikeda K., Urakami K., Arai H. i wsp. The expression of 1989; 29: 202–208.

presenalin 1 mRNA in skin fibroblasts and brains from 22. Bruno G., Bruse L., Rossi A., Calvieri S. Hair abnormalities sporadic Alzheimer’s disease. Dement. Geriatr. Cogn. Di-in Alzheimer’s disease. Lancet 1996; 347: 901.

sord. 2000; 11: 245–250.

www.pmp.viamedica.pl

37