…………………………….,dn………………….

Do
Sądu Rejonowego
Wydział Cywilny
w ……………..

Sąd Okręgowy
Wydział ........ Cywilny

Powód: imię, nazwisko, adres

Pozwany: imię, nazwisko, adres

Wartość przedmiotu sporu:

(podać kwotę)

POZEW O ZAPŁATĘ .....................

(podać kwotę)

Wnoszę o:

1) zasądzenie od pozwanego ....... (imię i nazwisko), na moją rzecz, kwoty ........

(podać kwotę) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia .......... (podać datę), do

dnia zapłaty,
2) zasądzenie od pozwanego, na moją rzecz, kosztów procesu według norm
przepisanych,
3) nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności.

Ponadto wnoszę o:

4) przeprowadzenie rozprawy także w mojej nieobecności;
5) wezwanie na rozprawę świadków:

a) imię, nazwisko, adres
b) imię, nazwisko, adres

UZASADNIENIE

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

................................

własnoręczny podpis

Załączniki:

1) odpis pozwu
2) inne dokumenty

+ tyle kopii zał. nr 1 i 2 ile jest stron postępowania.