1
1..
W
Wsskka
ażż ffa
ałłsszzyyw
wee ttw
wiieerrd
dzzeen
niiee
d
do
ottyycczzą
ąccee zza
ap
pa
alleen
niia
a n
na
ag
głło
ośśn
nii::
A. najczęściej wywoływane jest
przez Haemophilus influenzae
typ b
B.
do charakterystycznych objawów
należy szczekający kaszel i
chrypka
C. lekami z wyboru są cefalosporyny
III generacji
D. stanowi wskazanie do intubacji
E. istnieje skuteczna szczepionka
chroniąca przed zachorowaniem
2
2..
Z
Zeessp
pó
ółł H
HE
ELLLLP
P cch
ha
arra
akktteerryyzzu
ujjee ssiięę::
1
1)) w
wzzrro
osstteem
m p
po
ozziio
om
mu
u
a
am
miin
no
ottrra
an
nssffeerra
azz
2
2)) h
heem
mo
olliizzą
ą ii n
niieed
do
okkrrw
wiisstto
ośścciią
ą
3
3)) o
ob
bn
niiżżo
on
nyym
m p
po
ozziio
om
meem
m p
płłyytteekk
4
4)) kko
on
niieecczzn
no
ośścciią
ą sszzyyb
bkkiieeg
go
o
u
ukko
oń
ńcczzeen
niia
a cciią
ążżyy
5
5)) jjeesstt p
po
ow
wiikkłła
an
niieem
m sstta
an
nu
u
p
prrzzeed
drrzzu
ucca
aw
wkko
ow
weeg
go
o
A.
2, 3, 4
B. 2, 3, 5
C. 1, 2, 3, 4
D. 1, 3, 4, 5
E. 1, 2, 3, 4, 5
3
3..
D
Do
o g
ga
ab
biin
neettu
u lleekka
arrsskkiieeg
go
o zzg
głło
ossiiłł
ssiięę 4
45
5--lleettn
nii m
męężżcczzyyzzn
na
a,, p
pa
allą
ąccyy,,
d
do
ottyycch
hcczza
ass zzd
drro
ow
wyy,, sskka
arrżżą
ąccyy ssiięę zz
p
po
ow
wo
od
du
u b
bó
óllu
u w
w kko
oń
ńcczzyyn
na
acch
h d
do
oll--
n
nyycch
h p
po
ojja
aw
wiia
ajją
ącceeg
go
o ssiięę p
po
o p
prrzzeejj--
śścciiu
u d
dyysstta
an
nssu
u o
okko
ołło
o 5
50
00
0 m
meettrró
ów
w..
W
W b
ba
ad
da
an
niiu
u p
prrzzeed
dm
miio
otto
ow
wyym
m
ssttw
wiieerrd
dzzo
on
no
o B
BM
MII rró
ów
wn
nee 2
29
9,,5
5.. JJa
a--
kkiiee p
po
ossttęęp
po
ow
wa
an
niiee zza
asstto
ossu
ujjeesszz?
?
A. leczenie doustnymi
antykoagulantami
B.
skieruję na badanie
dopplerowskie tętnic kończyn
dolnych i zasugeruję konieczność
leczenia operacyjnego
C. oznaczę wskaźnik ABI, zabronię
wysiłku fizycznego i skieruję
chorego do pracowni kardiologii
interwencyjnej
D. oznaczę wskaźnik ABI, nakłonię
chorego do zaprzestania palenia,
zalecę odpowiedni wysiłek
fizyczny, zapiszę kwas
acetylosalicylowy
E.
uspokoję pacjenta, że jest to
normalny objaw w tym wieku
4
4..
P
Prro
offiilla
akkttyykkii a
an
nttyyb
biio
ottyykko
ow
weejj iin
nffeekk--
ccyyjjn
neeg
go
o zza
ap
pa
alleen
niia
a w
wssiieerrd
dzziia
a p
prrzzyy
zza
ab
biieeg
gu
u eekkssttrra
akkccjjii zzęęb
ba
a n
niiee sstto
ossu
u--
jjee ssiięę u
u p
pa
accjjeen
ntta
a::
A. z protezą zastawkową serca
B.
po przebytym infekcyjnym
zapaleniu wsierdzia
C. z kardiomiopatią przerostową
D. z wrodzoną siniczą wadą
serca
E.
z nadciśnieniem tętniczym
5
5..
W
Wsskka
ażż o
od
dp
po
ow
wiieed
dźź ffa
ałłsszzyyw
wą
ą.. LLeekkii
zz g
grru
up
pyy b
been
nzzo
od
dw
wu
ua
azzeep
piin
n::
A. mają właściwości uzależniające
B.
są często nadużywane przez
alkoholików w celu łagodzenia
objawów abstynencyjnych
C. w leczeniu bezsenności mogą
być stosowane długotrwale –
nawet ponad pół roku
D. nie mają działania
przeciwbólowego
E.
zmniejszają napięcie mięśniowe
6
6..
W
W p
prrzzyyp
pa
ad
dkku
u ssttw
wiieerrd
dzzeen
niia
a n
na
ag
głłee--
g
go
o zza
attrrzzyym
ma
an
niia
a kkrrą
ążżeen
niia
a ((N
NZ
ZK
K)) n
na
a
u
ulliiccyy n
na
alleeżżyy::
A. ułożyć poszkodowanego
w pozycji bezpiecznej ustalonej
B.
nie dotykać poszkodowanego,
bo grozi to urazem kręgosłupa
C. ciepło okryć poszkodowanego
i czekać na karetkę pogotowia
ratunkowego
D. udrożnić drogi oddechowe,
zastosować sztuczną wentylację
i zewnętrzny masaż serca
E.
unieść kończyny dolne
poszkodowanego w celu
zwiększenia powrotu żylnego
7
7..
U
U p
pa
accjjeen
nttó
ów
w zz ttęęttn
niia
akkiieem
m a
ao
orrttyy
b
brrzzu
usszzn
neejj cczzęęśścciieejj n
niiżż w
w p
po
op
pu
ulla
accjjii
o
og
gó
ólln
neejj w
wyyssttęęp
pu
ujją
ą::
1
1)) ttęęttn
niia
akkii ttęęttn
niicc o
ob
bw
wo
od
do
ow
wyycch
h
2
2)) zza
atto
orryy ttęęttn
niicc kko
oń
ńcczzyyn
n d
do
oll--
n
nyycch
h
3
3)) zza
ab
bu
urrzzeen
niia
a kkrrzzeep
pn
niięęcciia
a
4
4)) żżyylla
akkii o
od
db
byyttu
u
5
5)) cch
ho
orro
ob
ba
a w
wrrzzo
od
do
ow
wa
a
A. 1, 2, 4
B. 1, 3, 4
C. 2, 3, 5
D. 1, 2, 3
E. 1, 2, 5
8
8..
TTeesstt p
po
ottrró
ójjn
nyy p
po
olleeg
ga
a n
na
a
o
ozzn
na
acczzeen
niiu
u ssttęężżeen
niia
a::
1
1)) g
go
on
na
ad
do
ottrro
op
piin
nyy
kko
ossm
mó
ów
wkko
ow
weejj
2
2)) a
allffa
a--ffeetto
op
prro
otteeiin
nyy
3
3)) lla
akktto
og
geen
nu
u łło
ożżyysskko
ow
weeg
go
o
4
4)) eessttrriio
ollu
u
5
5)) g
go
on
na
ad
do
olliib
beerryyn
nyy
A. 1, 2, 3
B. 1, 2, 4
C. 2, 4, 5
D. 1, 3, 5
E. 3, 4, 5
9
9..
W
Weed
dłłu
ug
g n
no
ow
weejj,, zzm
mo
od
dyyffiikko
ow
wa
an
neejj
d
deeffiin
niiccjjii śśm
miieerrccii,, zza
a zzm
ma
arrłłą
ą u
uzzn
na
a--
jjeem
myy o
osso
ob
bęę,, u
u kkttó
órreejj::
A. śpiączka trwa powyżej
12 miesięcy
B.
ustało krążenie
C. ustało oddychanie
D. stwierdzono śmierć pnia
mózgu
E.
stwierdzono śmierć kory
mózgu
1
10
0..
W
W o
ossttrryym
m zza
ap
pa
alleen
niiu
u ttrrzzu
ussttkkii d
do
o
kkrryytteerriió
ów
w rro
okko
ow
wn
niicczzyycch
h cciięężżkko
ośśccii
cch
ho
orro
ob
byy zza
alliicczza
am
myy::
1
1)) lleeu
ukko
occyytto
ozzęę,, 2
2)) g
glliikkeem
miięę,,
3
3)) w
wiieekk,, 4
4)) ssttęężżeen
niiee a
am
myylla
azzyy,,
5
5)) ssttęężżeen
niiee w
wa
ap
pn
niia
a..
A. 1, 2, 4
B. 2, 4, 5
C. 1, 3, 5
D. 1, 2, 3, 5
E. Wszystkie
2
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
P
Y
T
A
N
I
A
?
?
1
11
1..
W
Wsskka
ażż p
prra
aw
wd
dzziiw
wee zzd
da
an
niiee d
do
ottyy--
cczzą
ąccee p
prrzzeep
pu
ukklliin
n::
A. Każda
przepuklina
nieodprowadzalna jest
przepukliną uwięźniętą.
B.
Dolną ścianę kanału
pachwinowego stanowi
więzadło pachwinowe.
C. Przepuklina udowa występuje
najczęściej.
D. Przepuklina pachwinowa
skośna może być wyłącznie
przepukliną nabytą.
E.
Przepuklina udowa występuje
częściej u mężczyzn.
1
12
2..
8
8--lleettn
nii cch
hłło
op
piieecc o
od
d 5
5 d
dn
nii cch
ho
orru
ujjee
n
na
a śśw
wiin
nkkęę.. D
Dzziiśś p
po
on
no
ow
wn
niiee zza
ag
go
o--
rrą
ącczzkko
ow
wa
ałł,, w
wyym
miio
otto
ow
wa
ałł ii sskka
arrżżyyłł
ssiięę n
na
a b
bó
óll g
głło
ow
wyy.. W
W b
ba
ad
da
an
niiu
u
p
prrzzeed
dm
miio
otto
ow
wyym
m ssttw
wiieerrd
dzza
a ssiięę
sszzttyyw
wn
no
ośśćć kka
arrkku
u.. JJa
akkiiee p
po
ossttęęp
po
o--
w
wa
an
niiee jjeesstt p
prra
aw
wiid
dłło
ow
wee?
?
A. Brak wskazań do hospitalizacji,
podać leki przeciwbólowe
i przeciwgorączkowe.
B.
Brak wskazań do hospitalizacji,
podać antybiotyk.
C. Skierować do szpitala, gdzie
jak najszybciej należy pobrać
do badania płyn mózgowo-
rdzeniowy.
D. Skierować do szpitala, płyn
mózgowo-rdzeniowy należy
pobrać do badania następnego
dnia.
E.
Skierować do szpitala, nie ma
wskazań do badania płynu
mózgowo-rdzeniowego, gdyż
rozpoznanie nie budzi
wątpliwości.
1
13
3..
TTyyp
po
ow
wyym
m o
ob
bjja
aw
weem
m
sso
om
ma
attyycczzn
nyym
m a
an
no
orreekkssjjii n
niiee jjeesstt::
A. obniżenie ciśnienia tętniczego
B.
zaburzenia hormonalne
C. przewlekła niewydolność nerek
D. zaburzenia
elektrolitowe
E. zaparcia
1
14
4..
K
Ka
arrd
diio
om
miio
op
pa
attiięę p
prrzzeerro
osstto
ow
wą
ą
((H
HC
CM
M)) cch
ha
arra
akktteerryyzzu
ujją
ą w
wsszzyyssttkkiiee
p
po
on
niiżżsszzee ssttw
wiieerrd
dzzeen
niia
a zz w
wyyjją
ątt--
kkiieem
m::
1
1..
H
HC
CM
M d
dzziieed
dzziicczzyy ssiięę jja
akko
o cceecch
ha
a
a
au
utto
osso
om
ma
alln
na
a d
do
om
miin
nu
ujją
ącca
a
zzg
go
od
dn
niiee zz p
prra
aw
wa
am
mii M
Meen
nd
dlla
a
2
2..
R
Ro
ozzp
po
ozzn
na
an
niiee H
HC
CM
M u
usstta
alla
a ssiięę
n
na
ajjłła
attw
wiieejj zza
a p
po
om
mo
occą
ą eecch
ho
o--
kka
arrd
diio
og
grra
affiiii d
dw
wu
uw
wyym
miia
arro
ow
weejj
3
3..
O
Ob
bjja
aw
wyy cch
ho
orro
ob
byy zza
alleeżżą
ą g
głłó
ów
w--
n
niiee o
od
d u
up
po
ośślleed
dzzeen
niia
a ffu
un
nkkccjjii
sskku
urrcczzo
ow
weejj sseerrcca
a
4
4..
H
HC
CM
M m
mo
ożżee b
byyćć p
prrzzyycczzyyn
ną
ą n
na
a--
g
głłeejj śśm
miieerrccii sseerrcco
ow
weejj
5
5..
W
W kka
ażżd
dyym
m p
prrzzyyp
pa
ad
dkku
u p
po
od
dsstta
a--
w
węę lleecczzeen
niia
a sstta
an
no
ow
wii p
po
ossttęęp
po
o--
w
wa
an
niiee o
op
peerra
accyyjjn
nee
W
Wa
arriia
an
nttyy o
od
dp
po
ow
wiieed
dzzii::
A. 1, 3, 5
B.
1, 4
C. 3, 5
D. 3
E.
1, 3, 4, 5
1
15
5..
U
U p
pa
accjjeen
ntta
a zz rro
ozzssiia
an
nyym
m p
prro
occee--
sseem
m n
no
ow
wo
ottw
wo
orro
ow
wyym
m lleecczzeen
niiee
o
on
nkko
ollo
og
giicczzn
nee zzo
osstta
ałło
o zza
akko
oń
ńcczzo
o--
n
nee.. O
Ob
beeccn
niiee p
pa
accjjeen
ntt p
prrzzyyjjm
mu
ujjee –
–
zz p
po
ow
wo
od
du
u b
bó
ólló
ów
w –
– kkeetto
op
prro
offeen
n
ii ttrra
am
ma
ad
do
oll,, o
ob
ba
a w
w p
peełłn
neejj zza
alleecca
a--
n
neejj d
da
aw
wccee.. M
Miim
mo
o tteeg
go
o sskka
arrżżyy ssiięę
n
na
a b
bó
óll,, kkttó
órryy o
occeen
niia
a n
na
a 7
7 w
w 1
10
0--
sstto
op
pn
niio
ow
weejj sskka
allii.. JJa
akkiiee jjeesstt n
na
ajj--
w
włła
aśścciiw
wsszzee p
po
ossttęęp
po
ow
wa
an
niiee?
?
A. Zwiększenie dawki tramadolu
B.
Zwiększenie dawki ketoprofenu
C. Wytłumaczenie pacjentowi, iż
możliwości leczenia bólu
zostały zakończone
D. Odstawienie tramadolu
i ketoprofenu, włączenie
doustnego preparatu morfiny
następnego dnia
E.
Odstawienie tramadolu, pozosta
wienie ketoprofenu, włączenie
doustnego preparatu morfiny
1
16
6..
W
Wsskka
ażż ffa
ałłsszzyyw
wee ssttw
wiieerrd
dzzeen
niiee
o
od
dn
no
ośśn
niiee d
do
o d
drrg
ga
aw
weekk g
go
orrą
ącczzkko
o--
w
wyycch
h ((p
prro
ossttyycch
h))::
A. Występują u dzieci między 6.
miesiącem a 4. rokiem życia
B.
Pojawiają się przy temperaturze
powyżej 39°C
C. Mają charakter uogólniony
D. Trwają krótko, maksymalnie do
15 minut
E. Około 30-50% dzieci zagrożo-
nych jest padaczką w przyszłości
1
17
7..
W
W lleecczzeen
niiu
u o
ob
bjja
aw
wó
ów
w o
ossttrreeg
go
o
zza
ap
pa
alleen
niia
a o
ossiieerrd
dzziia
a sstto
ossu
ujjee ssiięę::
A. Ibuprofen
B. Kolchicynę
C. Kortykosteroidy
D. Odpowiedź A i B
E. Wszystkie
odpowiedzi
prawidłowe
1
18
8..
D
Do
o o
ob
bjja
aw
wó
ów
w kklliin
niicczzn
nyycch
h ssiia
att--
kkó
ów
wcczza
akka
a zzłło
ośślliiw
weeg
go
o ((rreettiin
no
ob
blla
a--
sstto
om
ma
a)) n
na
alleeżżą
ą::
A. Heterochromia
B. Leucocoria
C. Zez
D. Prawidłowe tylko A i B
E. Prawidłowe A, B i C
1
19
9..
JJa
akkii ttrryyb
b w
ween
nttyylla
accjjii
m
meecch
ha
an
niicczzn
neejj jjeesstt u
użżyyw
wa
an
nyy
n
na
ajjcczzęęśścciieejj p
po
od
dcczza
ass w
ween
nttyyllo
ow
wa
an
niia
a
d
do
orro
ossłłeeg
go
o p
pa
accjjeen
ntta
a w
w ttrra
akkcciiee
zzn
niieecczzu
ulleen
niia
a o
og
gó
ólln
neeg
go
o?
?
A. SIMV – synchronizowana
przerywana wentylacja
wymuszana
B.
CPAP – ciągłe dodatnie ciśnienie
w drogach oddechowych
C. IPPV – wentylacja przerywanym
dodatnim ciśnieniem
D. IMV – przerywana wentylacja
wymuszana
E.
żadne z powyższych
3
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
2
20
0..
U
U 3
33
3--lleettn
niieejj p
pa
accjjeen
nttkkii w
w 2
25
5.. ttyy--
g
go
od
dn
niiu
u cciią
ążżyy w
wyykko
on
na
an
no
o tteesstt o
ob
b--
cciią
ążżeen
niia
a 5
50
0 g
g g
gllu
ukko
ozzyy,, kkttó
órreeg
go
o
w
wyyn
niikk tto
o 1
15
50
0 m
mg
g%
%.. P
Prra
aw
wiid
dłło
o--
w
wyym
m p
po
ossttęęp
po
ow
wa
an
niieem
m b
bęęd
dzziiee::
A. rozpoznanie cukrzycy i
skierowanie pacjentki do ośrodka
diabetologiczno-położniczego
B. rozpoznanie cukrzycy i wdrożenie
leczenia dietetycznego
C. oznaczenie
poziomu
hemoglobiny glikowanej i w
zależności od wyniku
rozpoznanie
cukrzycy
D. wykonanie testu obciążenia
75 g glukozy
E. wykluczenie cukrzycy ciężarnych
2
21
1..
N
Na
ajjb
ba
arrd
dzziieejj ttyyp
po
ow
wyym
m,, ssp
po
ośśrró
ód
d
w
wyym
miieen
niio
on
nyycch
h p
po
on
niiżżeejj,, o
ob
bjja
aw
weem
m
d
deep
prreessjjii jjeesstt w
wyyssttą
ąp
piieen
niiee u
u
p
pa
accjjeen
ntta
a::
A. zaburzeń
koncentracji
B. utraty
apetytu
C. omamów
wzrokowych
o przerażającej treści
D.
zaburzeń pamięci
E. obniżenia zainteresowania niemal
wszystkimi czynnościami oraz
utrata związanego z nimi
uczucia przyjemności
2
22
2..
D
Do
o kkrryytteerriió
ów
w rro
ozzp
po
ozzn
na
an
niia
a m
ma
a--
ssyyw
wn
neejj kklliin
niicczzn
niiee zza
atto
orro
ow
wo
ośśccii
p
płłu
uccn
neejj ((Z
ZP
P)) n
na
alleeżżą
ą::
A. ciśnienie skurczowe systemowe
poniżej 90 mmHg
B.
spadek skurczowego ciśnienia
systemowego o ponad 40 mmHg
C. minimum 5-minutowy okres
objawów
D. istotne odwodnienie
E.
odpowiedź A, B
2
23
3..
S
Stta
an
n a
assttm
ma
attyycczzn
nyy cch
ha
arra
akktteerryyzzu
ujjee
ssiięę::
1
1)) zzn
na
acczzn
nyym
m u
uttrru
ud
dn
niieen
niieem
m
ii w
wyyd
dłłu
użżeen
niieem
m ffa
azzyy w
wyyd
deecch
hu
u
2
2)) cciięężżkkiim
m,, rro
ozzlla
an
nyym
m zzw
węężżeen
niieem
m
o
osskkrrzzeellii u
ussttęęp
pu
ujją
ąccyym
m p
po
o
d
do
ożżyylln
nyym
m p
po
od
da
an
niiu
u a
am
miin
no
offiilliin
nyy
3
3)) zza
akka
azzeem
m p
po
od
da
aw
wa
an
niia
a
g
glliikko
okko
orrttyykko
osstteerro
oiid
dó
ów
w d
do
ożżyylln
niiee
4
4)) jjeesstt sstta
an
neem
m b
beezzp
po
ośśrreed
dn
niieeg
go
o
zza
ag
grro
ożżeen
niia
a żżyycciia
a
5
5)) w
w p
prrzzyyp
pa
ad
dkku
u n
niieesskku
utteecczzn
neeg
go
o
p
po
ossttęęp
po
ow
wa
an
niia
a
ffa
arrm
ma
akko
ollo
og
giicczzn
neeg
go
o kko
on
niieecczzn
nee jjeesstt
p
po
od
dłłą
ącczzeen
niiee p
pa
accjjeen
ntta
a d
do
o
rreessp
piirra
atto
orra
a
A. 1, 2, 3, 4, 5
B.
1, 2, 4, 5
C. 1, 2, 3
D. 1, 4, 5
E.
2, 3, 4, 5
2
24
4..
JJa
akk d
dłłu
ug
go
o p
po
o w
wyykko
on
na
an
niiu
u p
prró
ób
byy
kkrrzzyyżżo
ow
weejj m
mo
ożżn
na
a p
prrzzeetto
occzzyyćć
zzg
go
od
dn
ną
ą g
grru
up
po
ow
wo
o kkrreew
w?
?::
A. po 24 h
B.
po 48 h
C. po 72 h
D. po 96 h
E.
bez ograniczenia czasowego
2
25
5..
JJa
akka
a g
gllo
om
meerru
ullo
op
pa
attiia
a n
na
ajjcczzęęśścciieejj
sstta
an
no
ow
wii p
po
od
dłło
ożżee zzeessp
po
ołłu
u n
neerrcczzyy--
cco
ow
weeg
go
o w
w p
po
op
pu
ulla
accjjii d
dzziieecciięęcceejj?
?::
A. submikroskopowe kłębuszkowe
zapalenie nerek
B.
ogniskowe szkliwienie
kłębuszków
C. rozlany rozplem mezangium
D. ogniskowe szkliwienie
kłębuszków z rozlanym
rozplemem mezangium
E.
błoniaste kłębuszkowe zapalenie
nerek.
2
26
6..
W
W cch
ho
orro
ob
biiee a
affeekkttyyw
wn
neejj
d
dw
wu
ub
biieeg
gu
un
no
ow
weejj::
A. epizody depresji występują
naprzemiennie z okresami remisji
(normalnego samopoczucia), a
okresy manii w ogóle nie
występują
B.
epizody manii występują
naprzemiennie z okresami remisji
(normalnego samopoczucia), a
okresy depresji mogą nie
występować
C. epizody depresji występują na
przemian z epizodami manii lub
hipomanii
D. w postaci typowej często
dochodzi do utrwalenia stanu
depresyjnego na wiele lat
E.
prawidłowe B i C
2
27
7..
Z
Zg
go
od
dn
niiee zz o
ob
bo
ow
wiią
ązzu
ujją
ąccyym
m a
akkttu
u--
a
alln
niiee w
w P
Po
ollssccee P
Prro
og
grra
am
meem
m S
Szzcczzee--
p
piieeń
ń O
Occh
hrro
on
nn
nyycch
h,, o
ob
bo
ow
wiią
ązzkko
ow
wee--
m
mu
u sszzcczzeep
piieen
niiu
u p
prrzzeecciiw
w W
WZ
ZW
W ttyy--
p
pu
u B
B p
po
od
dlleeg
ga
ajją
ą::
1
1..
n
no
ow
wo
orro
od
dkkii
2
2..
g
giim
mn
na
azzjja
alliiśśccii w
w 1
14
4.. rr..żż.. ((d
do
ottą
ąd
d n
niiee
sszzcczzeep
piieen
nii p
po
od
dsstta
aw
wo
ow
wo
o))
3
3..
o
osso
ob
byy d
diia
alliizzo
ow
wa
an
nee
4
4..
p
prra
acco
ow
wn
niiccyy ssłłu
użżb
byy zzd
drro
ow
wiia
a p
po
o
p
piięęcciiu
u lla
atta
acch
h o
od
d sszzcczzeep
piieen
niia
a p
po
od
d--
sstta
aw
wo
ow
weeg
go
o ((d
da
aw
wkka
a p
prrzzyyp
po
om
miin
na
a--
jją
ącca
a))
5
5..
o
osso
ob
byy p
prrzzyyg
go
otto
ow
wyyw
wa
an
nee d
do
o zza
ab
biiee--
g
gó
ów
w o
op
peerra
accyyjjn
nyycch
h
W
Wa
arriia
an
nttyy o
od
dp
po
ow
wiieed
dzzii::
A. 1, 2, 3, 4, 5
B.
1, 2, 3, 4
C. 1, 2, 3, 5
D. 1, 2, 3
E.
1, 2
2
28
8..
W
W tteerra
ap
piiii zza
ab
bu
urrzzeeń
ń o
ob
bsseessyyjjn
no
o--
--kko
om
mp
pu
ullssyyjjn
nyycch
h ((o
ob
bsseessssiivvee--cco
om
m--
p
pu
ullssiivvee d
diisso
orrd
deerr,, O
OC
CD
D)) lleekka
am
mii
p
piieerrw
wsszzeeg
go
o rrzzu
uttu
u ssą
ą::
A. neuroleptyki atypowe (np.
olanzapina)
B.
długo działające
benzodwuazepiny (np.
alprazolam)
C. karbamazepina lub kwas
walproinowy
D. selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI)
E.
farmakoterapia nie ma
zastosowania
w leczeniu OCD
2
29
9..
D
Do
o ttyyp
po
ow
wyycch
h o
ob
bjja
aw
wó
ów
w kklliin
niicczz--
n
nyycch
h n
na
ad
dcczzyyn
nn
no
ośśccii tta
arrcczzyyccyy n
na
a
p
po
od
dłło
ożżu
u w
wo
olla
a g
gu
uzzkko
ow
weeg
go
o n
na
ad
d--
cczzyyn
nn
neeg
go
o n
niiee n
na
alleeżżą
ą::
1
1)) zza
ab
bu
urrzzeen
niia
a rryyttm
mu
u sseerrcca
a
2
2)) o
ob
bjja
aw
wyy o
orrb
biitto
op
pa
attiiii tta
arrcczzyycco
ow
weejj
3
3)) cch
hłło
od
dn
na
a,, ssu
ucch
ha
a sskkó
órra
a
4
4)) o
ob
brrzzęękk p
prrzzeed
dg
go
olleen
niio
ow
wyy
5
5)) zzm
mn
niieejjsszzeen
niiee tto
olleerra
an
nccjjii w
wyyssiiłłkkó
ów
w
A. 1, 2, 3
B. 2, 3, 4
C. 3, 4
D. 4, 5
E. 4
3
30
0..
A
An
ng
giin
na
a p
pa
acciio
orrkko
ow
wcco
ow
wa
a::
1
1)) jjeesstt w
wyyw
wo
ołłyyw
wa
an
na
a p
prrzzeezz
S
Sttrreep
ptto
occo
occccu
uss p
pn
neeu
um
mo
on
niia
aee
2
2)) w
wyyssttęęp
pu
ujjee u
u n
niieem
mo
ow
wllą
ątt
3
3)) p
prrzzeeb
biieeg
ga
a zz p
po
ow
wiięękksszzeen
niieem
m
w
węęzzłłó
ów
w cch
hłło
on
nn
nyycch
h sszzyyjjn
nyycch
h
p
prrzzeed
dn
niicch
h
4
4)) tto
ow
wa
arrzzyysszzą
ą jjeejj zzw
wyykkllee o
ob
bjja
aw
wyy
n
niieeżżyyttu
u g
gó
órrn
nyycch
h d
drró
óg
g
o
od
dd
deecch
ho
ow
wyycch
h
5
5)) tteem
mp
peerra
attu
urra
a cciia
ałła
a p
prrzzeekkrra
acczza
a
3
38
8,,5
5°°C
C
6
6)) a
an
nttyyb
biio
ottyykko
otteerra
ap
piia
a p
po
ow
wiin
nn
na
a
ttrrw
wa
aćć 1
10
0 d
dn
nii
P
Prra
aw
wd
dzziiw
wee ssą
ą ttw
wiieerrd
dzzeen
niia
a::
A. 1, 2
B.
1, 3, 5
C. 3, 5, 6
D. 2, 3, 4, 5, 6
E.
1, 2, 3, 4, 5, 6
4
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
3
31
1..
JJa
akkiiee d
dzziia
ałła
an
niiee p
po
ossiia
ad
da
a
p
pa
arra
acceetta
am
mo
oll?
?
A. przeciwbólowe
B.
przeciwgorączkowe
C. przeciwbólowe i
przeciwgorączkowe
D. przeciwbólowe i przeciwzapalne
E.
przeciwbólowe,
przeciwgorączkowe i
przeciwzapalne.
3
32
2..
W
W cceellu
u w
wyylliicczzeen
niia
a d
da
aw
wkkii tteerra
a--
p
peeu
uttyycczzn
neejj h
heep
pa
arryyn
nyy d
drro
ob
bn
no
occzzą
ą--
sstteecczzkko
ow
weejj n
niieezzb
bęęd
dn
nee jjeesstt w
wcczzee--
śśn
niieejjsszzee u
usstta
alleen
niiee::
A. czasu krzepnięcia krwi
B.
znormalizowanego
współczynnika protrombinowego
(INR)
C. masy ciała pacjenta
D. czasu kefalinowo-kaolinowego
(APTT)
E.
liczby płytek krwi.
3
33
3..
W
Wsskka
azza
an
niiee d
do
o cczza
asso
ow
weejj iim
mp
plla
an
n--
tta
accjjii ssttyym
mu
ulla
atto
orra
a p
prra
accyy sseerrcca
a sstta
a--
n
no
ow
wii::
A. każdy blok przedsionkowo-
komorowy I stopnia wikłający
zawał serca
B.
zatrucie lekami (np. beta-blokery,
digoksyna, werapamil)
C. częstoskurcz komorowy
D. objawowa bradykardia
E.
blok lewej odnogi pęczka Hisa
3
34
4..
O
Od
d kkttó
órreeg
go
o ttyyg
go
od
dn
niia
a cciią
ążżyy ((tt.. cc..))
n
na
alleeżżyy p
po
od
da
aćć cciięężża
arrn
neejj g
glliikko
okko
orrttyy--
kko
osstteerro
oiid
dyy w
w cceellu
u ssttyym
mu
ulla
accjjii d
do
ojj--
rrzzeew
wa
an
niia
a p
płłu
ucc p
płło
od
du
u::
A. od 20. t. c.
B. od 21. t. c.
C. od 22. t. c.
D. od 23. t. c.
E. od 24. t. c.
3
35
5..
D
Do
o cch
ha
arra
akktteerryyssttyycczzn
nyycch
h
o
ob
bjja
aw
wó
ów
w w
wyyssp
piia
akka
a n
na
alleeżżą
ą::
1
1)) n
na
ap
pa
ad
dyy h
hiip
po
og
glliikkeem
miiii n
na
a cczzcczzo
o llu
ub
b
p
po
o zzm
męęcczzeen
niiu
u
2
2)) ssttęężżeen
niiee g
gllu
ukko
ozzyy w
w ssu
urro
ow
wiiccyy
p
po
on
niiżżeejj 5
50
0 m
mg
g%
%
3
3)) o
ob
bjja
aw
wyy u
ussttęęp
pu
ujją
ą p
po
o d
do
ożżyylln
nyym
m
p
po
od
da
an
niiu
u g
gllu
ukko
ozzyy
4
4)) n
na
ap
pa
ad
dyy h
hiip
peerrg
glliikkeem
miiii n
na
a cczzcczzo
o
5
5)) ssttęężżeen
niiee g
gllu
ukko
ozzyy w
w ssu
urro
ow
wiiccyy
powyżej 140 mg%
A. 1,
2
B. 1, 2, 3
C. 1,
4
D. 2,
3
E. 4,
5
3
36
6..
B
Beezzo
ob
bjja
aw
wo
ow
wyy b
ba
akktteerriio
om
mo
occzz n
na
a--
lleeżżyy lleecczzyyćć w
w p
prrzzyyp
pa
ad
dkku
u,, kkiieed
dyy
w
wyyssttęęp
pu
ujjee o
on
n u
u::
1
1)) m
ma
ałłyycch
h d
dzziieeccii
2
2)) kko
ob
biieett cciięężża
arrn
nyycch
h
3
3)) m
młło
od
dyycch
h kko
ob
biieett a
akkttyyw
wn
nyycch
h
sseekkssu
ua
alln
niiee
4
4)) o
ossó
ób
b w
w p
po
od
deesszzłłyym
m w
wiieekku
u
5
5)) p
pa
accjjeen
nttó
ów
w p
prrzzeed
d zza
ab
biieeg
ga
am
mii
u
urro
ollo
og
giicczzn
nyym
mii
P
Prra
aw
wiid
dłło
ow
wa
a kko
om
mb
biin
na
accjja
a tto
o::
A. tylko 2
B.
2, 4
C. 1, 2, 5
D. 1, 2, 3, 4
E.
1, 2, 3, 4, 5
3
37
7..
D
Da
aw
wkką
ą a
an
na
allg
geettyycczzn
ną
ą rró
ów
wn
no
ow
wa
ażż--
n
ną
ą d
dzziieessiięęcciiu
u m
miilliig
grra
am
mo
om
m m
mo
orrffiin
nyy
p
po
od
da
an
neejj d
do
ożżyylln
niiee jjeesstt p
po
od
da
an
nee d
do
o--
żżyylln
niiee o
okko
ołło
o::
A. Pięćdziesiąt miligramów
petydyny, jeden miligram
fentanylu
B.
Sto miligramów petydyny,
dziesięć miligramów fentanylu
C. Dziesięć miligramów petydyny,
jeden miligram fentanylu
D. Sto miligramów petydyny, jedna
dziesiąta miligrama fentanylu
E.
Pięćdziesiąt miligramów
petydyny, sto miligramów
fentanylu
3
38
8..
K
Krryytteerriiu
um
m n
niieezzb
bęęd
dn
nyym
m d
do
o rro
ozz--
p
po
ozzn
na
an
niia
a zzeessp
po
ołłu
u m
meetta
ab
bo
olliicczzn
nee--
g
go
o ((Z
ZM
M)) zzg
go
od
dn
niiee zz n
na
ajjn
no
ow
wsszzą
ą d
dee--
ffiin
niiccjją
ą jjeesstt::
A. Otyłość centralna
B.
Podwyższone stężenie
triglicerydów
C. Podwyższone stężenie glukozy na
czczo
D. Obniżone stężenie HDL
cholesterolu
E.
Podwyższone ciśnienie krwi
3
39
9..
U
U p
pa
accjjeen
nttkkii rro
ozzp
po
ozzn
na
an
no
o n
no
ow
wo
o--
ttw
wó
órr jja
ajjn
niikka
a.. G
Gu
uzz jjeesstt o
og
grra
an
niicczzo
o--
n
nyy w
wyyłłą
ącczzn
niiee d
do
o jja
ajjn
niikka
a,, tto
orreeb
bkka
a
jjeesstt n
niieep
prrzzeerrw
wa
an
na
a,, ssttw
wiieerrd
dzzo
on
no
o
kko
om
mó
órrkkii n
no
ow
wo
ottw
wo
orro
ow
wee w
w p
płłyyn
niiee
o
ottrrzzeew
wn
no
ow
wyym
m.. JJa
akkii tto
o sstto
op
piieeń
ń w
wg
g
kklla
assyyffiikka
accjjii FFIIG
GO
O?
?::
A. Ia
B. Ib
C. Ic
D. IIa
E. IIb
4
40
0..
N
Na
ajjcczzęęssttsszzyym
m m
miieejjsscco
ow
wiieen
niieem
m
rra
akka
a jjeelliitta
a g
grru
ub
beeg
go
o jjeesstt::
A. wstępnica
B.
poprzecznica
C. odbytnica
D. esica
E.
zstępnica
4
41
1..
N
Na
ajjw
wiięękksszza
a zza
ap
pa
ad
da
alln
no
ośśćć n
na
a
sscch
hiizzo
offrreen
niięę w
wyyssttęęp
pu
ujjee w
w w
wiieekku
u::
A. przed 15. rokiem życia
B.
między 15. a 40. rokiem życia
C. między 40. a 60. rokiem życia
D. po 60. roku życia
E.
zapadalność jest niezależna od
wieku
4
42
2..
W
Weed
dłłu
ug
g o
ob
bo
ow
wiią
ązzu
ujją
ącceeg
go
o w
w P
Po
oll--
ssccee p
prra
aw
wa
a zzg
go
od
dęę n
na
a p
po
ob
brra
an
niiee o
od
d
o
osso
ob
byy d
do
orro
ossłłeejj n
na
arrzzą
ąd
dó
ów
w d
do
o
p
prrzzeesszzcczzeep
piieen
niia
a,, p
po
o ssttw
wiieerrd
dzzeen
niiu
u
śśm
miieerrccii p
pn
niia
a m
mó
ózzg
gu
u,, w
wyyd
da
ajjee::
A. rodzina zmarłego
B.
sąd rodzinny
C. współmałżonek
D. ordynator oddziału, w którym
nastąpiła śmierć
E.
brak właściwej odpowiedzi
4
43
3..
U
U d
dzziieecckka
a zz n
na
aw
wrra
acca
ajją
ąccyym
mii zza
a--
p
pa
alleen
niia
am
mii o
osskkrrzzeellii ii b
biieeg
gu
un
nkka
am
mii
ttłłu
usszzcczzo
ow
wyym
mii o
orra
azz n
niieed
drro
ożżn
no
ośścciią
ą
ssm
mó
ółłkko
ow
wą
ą w
w w
wyyw
wiia
ad
dzziiee,, n
na
ajjb
ba
arr--
d
dzziieejj p
prra
aw
wd
do
op
po
od
do
ob
bn
nyym
m rro
ozzp
po
o--
zzn
na
an
niieem
m jjeesstt::
A. Mukowiscydoza
B. Zespół
Downa
C. Niedoczynność
tarczycy
D. Celiakia
E. Choroba
Hirschprunga
4
44
4..
W
Wa
ad
dą
ą w
wrro
od
dzzo
on
ną
ą sseerrcca
a,, kkttó
órra
a
n
na
ajjcczzęęśścciieejj w
wyyssttęęp
pu
ujjee u
u d
dzziieew
wcczzyy--
n
neekk zz zzeessp
po
ołłeem
m TTu
urrn
neerra
a,, jjeesstt::
A. Koarktacja
aorty
B. Tetralogia
Fallota
C. Atrezja zastawki tętnicy płucnej
z ubytkiem przegrody
międzykomorowej
D. Atrezja zastawki trójdzielnej
E. Atrezja zastawki tętnicy płucnej
bez ubytku przegrody
międzykomorowej
4
45
5..
Z
Zeessp
pó
ółł jjeelliitta
a d
drra
ażżlliiw
weeg
go
o tto
o
cch
ho
orro
ob
ba
a,, kkttó
órreejj p
po
od
dłło
ożżeem
m jjeesstt//ssą
ą:
A. Zmiany zapalne ściany jelit
B. Uchyłkowatość jelita grubego
C
Polipowatość esicy
D. Czynnościowe
zaburzenia
funkcji przewodu
pokarmowego
E. Alergia
pokarmowa
5
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
4
46
6..
D
Do
o cch
ha
arra
akktteerryyssttyycczzn
nyycch
h cceecch
h zzee--
ssp
po
ołłu
u C
Cu
ussh
hiin
ng
ga
a n
niiee n
na
alleeżżą
ą::
1
1.. O
Osstteeo
op
po
orro
ozza
a
2
2.. O
Ossłła
ab
biieen
niiee
3
3.. D
Deep
prreessjja
a
4
4.. R
Ro
ozzssttęęp
pyy sskkó
órrn
nee
5
5.. N
Na
ad
dcciiśśn
niieen
niiee ttęęttn
niicczzee
A. 2, 3
B.
1, 3, 5
C. 2, 3, 5
D. 3, 5
E.
Wszystkie ww. cechy należą do
zespołu Cushinga
4
47
7..
W
Wsskka
ażż zzd
da
an
niiee p
prra
aw
wd
dzziiw
wee d
do
ottyy--
cczzą
ąccee m
myyśśllii,, tteen
nd
deen
nccjjii ii p
prró
ób
b ssa
a--
m
mo
ob
bó
ójjcczzyycch
h u
u cch
ho
orryycch
h n
na
a d
deep
prree--
ssjjęę::
A. Występowanie myśli samobój-
czych jest niezbędnym warunkiem
rozpoznania depresji.
B.
Większe ryzyko samobójstwa do-
tyczy mężczyzn z depresją niż ko-
biet z tym rozpoznaniem.
C. Im bardziej nasilone są objawy
psychotyczne, tym ryzyko samo-
bójstwa jest mniejsze.
D. Chorzy, którzy mówią o myślach
i zamiarach samobójczych, bar-
dzo rzadko podejmują próbę sa-
mobójczą.
E.
Wszystkie zdania są prawdziwe.
4
48
8..
O
Ob
bjja
aw
wa
am
mii p
prrzzeed
dw
wcczzeeśśn
niiee o
od
dkkllee--
jja
ajją
ącceeg
go
o ssiięę łło
ożżyysskka
a ssą
ą::
1
1..
Z
Za
azzw
wyycczza
ajj kkrrw
wa
aw
wiieen
niiee kkrrw
wiią
ą jja
a--
ssn
ną
ą..
2
2..
Z
Za
azzw
wyycczza
ajj kkrrw
wa
aw
wiieen
niiee kkrrw
wiią
ą cciieem
m--
n
ną
ą..
3
3..
N
Na
assiilleen
niiee kkrrw
wa
aw
wiieen
niia
a w
w ttrra
akkcciiee
sskku
urrcczzu
u..
4
4..
Z
Zm
mn
niieejjsszzeen
niiee kkrrw
wa
aw
wiieen
niia
a w
w ttrra
akk--
cciiee sskku
urrcczzu
u..
5
5..
W
Wzzm
mo
ożżo
on
nee n
na
ap
piięęcciiee m
ma
acciiccyy..
6
6..
P
Prra
aw
wiid
dłło
ow
wee n
na
ap
piięęcciiee m
ma
acciiccyy..
7
7..
P
Prrzzeeb
biieeg
g b
beezzb
bó
óllo
ow
wyy..
8
8..
B
Bó
óll o
o llo
okka
alliizza
accjjii u
uzza
alleeżżn
niio
on
neejj o
od
d
m
miieejjsscca
a u
ussa
ad
do
ow
wiieen
niia
a łło
ożżyysskka
a..
A. 1, 3, 5, 7
B.
1, 4, 6, 8
C. 2, 4, 5, 8
D. 2, 3, 6, 8
E.
2, 4, 5, 7
4
49
9..
K
Kttó
órree ssttw
wiieerrd
dzzeen
niia
a d
do
ottyycczzą
ąccee
sstto
osso
ow
wa
an
niia
a a
azzo
otta
an
nó
ów
w w
w śśw
wiieeżżyym
m
zza
aw
wa
allee sseerrcca
a zz u
un
niieessiieen
niieem
m o
od
dcciin
n--
kka
a S
STT ssą
ą p
po
op
prra
aw
wn
nee?
?
1
1..
S
Są
ą sstto
osso
ow
wa
an
nee ttyyllkko
o w
w p
po
ossttęęp
po
o --
w
wa
an
niiu
u p
prrzzeed
dsszzp
piitta
alln
nyym
m..
2
2.. N
Niiee n
na
alleeżżyy iicch
h sstto
osso
ow
wa
aćć p
prrzzyy p
po
o--
d
deejjrrzzeen
niiu
u zza
aw
wa
ałłu
u p
prra
aw
weejj kko
om
mo
orryy..
3
3..
M
Ma
ajją
ą u
ud
do
ow
wo
od
dn
niio
on
nyy w
wp
płłyyw
w n
na
a rree--
d
du
ukkccjjęę śśm
miieerrtteelln
no
ośśccii..
4
4.. N
Niiee n
na
alleeżżyy iicch
h sstto
osso
ow
wa
aćć w
w n
na
ad
dccii--
śśn
niieen
niiu
u ttęęttn
niicczzyym
m..
5
5.. S
Są
ą u
użżyytteecczzn
nee w
w lleecczzeen
niiu
u n
na
aw
wrro
o--
ttó
ów
w d
dłła
aw
wiiccyy p
piieerrssiio
ow
weejj..
A.
2, 5
B.
1, 2, 5
C. 2, 3, 5
D. 1, 2, 3, 4
E. 2, 4
5
50
0..
P
Po
ossttęęp
po
ow
wa
an
niiee w
w kkrrw
wa
aw
wiieen
niiu
u
zz g
gó
órrn
neeg
go
o o
od
dcciin
nkka
a p
prrzzeew
wo
od
du
u p
po
o--
kka
arrm
mo
ow
weeg
go
o ((G
GO
OP
PP
P)) o
ob
beejjm
mu
ujjee zza
a--
w
wsszzee::
1
1..
U
Uzzyysskka
an
niiee d
do
ossttęęp
pu
u d
do
ożżyylln
neeg
go
o..
2
2.. P
Po
od
da
aw
wa
an
niiee p
płłyyn
nó
ów
w d
do
ożżyylln
niiee..
3
3.. M
Mo
on
niitto
orro
ow
wa
an
niiee sstta
an
nu
u h
heem
mo
od
dyyn
na
a--
m
miicczzn
neeg
go
o p
pa
accjjeen
ntta
a..
4
4.. Z
Za
ałło
ożżeen
niiee zzg
głłęęb
bn
niikka
a d
do
o żżo
ołłą
ąd
dkka
a..
5
5..
W
Wyykko
on
na
an
niiee p
piilln
neejj een
nd
do
osskko
op
piiii
6
6..
R
Reesseekkccjjęę żżo
ołłą
ąd
dkka
a
A. 1, 2
B.
1, 2, 3
C. 1, 2, 3, 4
D. 1, 2, 3, 4, 5
E. 1, 2, 3, 4, 5, 6
5
51
1..
W
W ttrra
akkcciiee w
wiizzyyttyy u
u p
pa
accjjeen
ntta
a llee--
kka
arrzz N
No
occn
neejj P
Po
om
mo
occyy LLeekka
arrsskkiieejj
w
wyyp
piissa
ałł rreecceep
pttęę:: R
Rp
p.. R
Ra
an
niittyyd
dyyn
na
a
0
0,,1
15
5,, 1
1 o
op
p.. –
– 6
60
0 tta
ab
bll..,, D
D..S
S..
2
2 xx 1
1tta
ab
bll.. P
Pa
accjjeen
ntt m
mo
ożżee zzrreea
alliizzo
o--
w
wa
aćć rreecceep
pttęę w
w cciią
ąg
gu
u::
A. 7 dni
B. 14
dni
C. 30
dni
D. 60
dni
E.
lekarz niepotrzebnie wypisał re-
ceptę, gdyż preparat Ranitydyny
w tej dawce jest dostępny bez re-
cepty.
5
52
2..
D
Do
o p
po
ozza
ap
płłu
uccn
nyycch
h o
ob
bjja
aw
wó
ów
w zza
a--
kka
ażżeen
niia
a M
Myycco
op
plla
assm
ma
a p
pn
neeu
um
mo
o--
n
niia
aee zza
alliicczza
a ssiięę::
1
1.. Z
Zeessp
pó
ółł S
Stteevveen
nss--JJo
oh
hn
nsso
on
na
a
2
2.. N
Niieed
do
okkrrw
wiisstto
ośśćć n
niieed
do
ob
bo
orro
ow
wą
ą
3
3.. Z
Za
ap
pa
alleen
niiee o
op
po
on
n m
mó
ózzg
go
ow
wo
o--
rrd
dzzeen
niio
ow
wyycch
h
4
4.. Z
Zeessp
pó
ółł G
Gu
uiilllla
aiin
n--B
Ba
arrrreew
w
5
5.. Z
Za
ap
pa
alleen
niiee sstta
aw
wó
ów
w..
A. 1, 3, 4, 5, 6
B.
1, 2, 3, 5, 6
C. 2, 3, 4, 5, 6
D. 1, 2, 3, 4, 5
E. wszystkie wymienione
5
53
3..
U
U cch
ho
orryycch
h n
na
a p
prrzzeew
wlleekkłłą
ą o
ob
bttu
urra
a--
ccyyjjn
ną
ą cch
ho
orro
ob
bęę p
płłu
ucc ((P
PO
OC
Ch
hP
P)) d
do
o--
cch
ho
od
dzzii d
do
o p
prrzzyyssp
piieesszzo
on
neeg
go
o,,
w
w sstto
ossu
un
nkku
u d
do
o zzd
drro
ow
weejj p
po
op
pu
ulla
accjjii,,
ssp
pa
ad
dkku
u n
na
attęężżo
on
neejj o
ob
bjjęętto
ośśccii w
wyy--
d
deecch
ho
ow
weejj p
piieerrw
wsszzo
osseekku
un
nd
do
ow
weejj
((FFE
EV
V1
1)).. K
Kttó
órra
a zz w
wyym
miieen
niio
on
nyycch
h
m
meetto
od
d p
po
ozzw
wa
alla
a n
na
a ssp
po
ow
wo
olln
niieen
niiee
tteeg
go
o p
prro
occeessu
u?
?
A. Stosowanie wziewnych
krótkodziałających
ß2-mimetyków
B.
Przewlekła, doustna
steroidoterapia
C. Zaprzestanie palenia tytoniu
D. Stosowanie długodziałających
ß2-mimetyków
E.
Żadna z wymienionych metod
5
54
4..
U
U 4
45
5--lleettn
niieejj cch
ho
orreejj p
po
o p
plla
an
no
ow
weejj
cch
ho
olleeccyysstteekktto
om
miiii w
w o
okkrreessiiee p
po
o--
o
op
peerra
accyyjjn
nyym
m p
po
ojja
aw
wiiłło
o ssiięę p
po
ow
wii--
kkłła
an
niiee w
w p
po
osstta
accii zza
akkrrzzeep
piiccyy żżyyłł
g
głłęęb
bo
okkiicch
h.. O
Od
d p
po
occzzą
ąttkku
u w
wd
drro
ożżo
o--
n
no
o lleecczzeen
niiee p
prrzzeecciiw
wkkrrzzeep
plliiw
wee
w
w p
po
osstta
accii h
heep
pa
arryyn
nyy d
drro
ob
bn
no
occzzą
ą--
sstteecczzkko
ow
weejj p
po
od
da
aw
wa
an
neejj p
po
od
dsskkó
órr--
n
niiee o
orra
azz d
do
ou
ussttn
neeg
go
o a
acceen
no
okku
um
ma
a--
rro
ollu
u.. W
W cczzw
wa
arrtteejj d
do
ob
biiee ((p
po
o
d
dw
wó
ócch
h d
dn
niia
acch
h u
uttrrzzyym
mu
ujją
ąccyycch
h ssiięę
w
wa
arrtto
ośśccii IIN
NR
R>
>2
2,,0
0)) o
od
dsstta
aw
wiio
on
no
o
h
heep
pa
arryyn
nęę,, a
a cch
ho
orrą
ą w
wyyp
piissa
an
no
o d
do
o
d
do
om
mu
u.. JJa
akk d
dłłu
ug
go
o lleekka
arrzz rro
od
dzziin
nn
nyy
p
po
ow
wiin
niieen
n kko
on
nttyyn
nu
uo
ow
wa
aćć lleecczzeen
niiee
a
acceen
no
okku
um
ma
arro
olleem
m::
A. 4 tygodnie?
B.
3 miesiące?
C. 6 miesięcy?
D. 12 miesięcy?
E.
wdrożenie leczenia acenokumaro-
lem było błędem, ponieważ chora
powinna dostawać jedynie hepa-
rynę drobnocząsteczkową.
6
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
8
1. Odpowiedź
prawidłowa:
B
Ostre zapalenie nagłośni
(epiglottitis
acuta) występuje najczęściej u dzieci
pomiędzy 2. a 7. rokiem życia. W po-
nad 90% wywoływane jest przez
Ha-
emophilus influenzae typ b (Hib). Cho-
roba ma zwykle nagły i gwałtowny
przebieg. Do charakterystycznych ob-
jawów należą: silny, narastający ból
gardła utrudniający połykanie, ślino-
tok, głos „barani”, stridor i duszność
wdechowa, gorączka hektyczna; mo-
że dojść do wstrząsu septycznego.
W badaniu stwierdza się przekrwioną,
powiększoną, obrzękniętą nagłośnię.
Zapalenie nagłośni stanowi wskazanie
do pilnej hospitalizacji oraz intubacji,
która powinna być wykonana przez
doświadczonego anestezjologa. Le-
kiem z wyboru są cefalosporyny III ge-
neracji. Na rynku istnieje szczepionka
przeciwko Hib chroniąca przed zapa-
leniem nagłośni oraz zapaleniem
opon mózgowo-rdzeniowych o etio-
logii Hib.
Szczekający kaszel i chrypka są obja-
wami podgłośniowego zapalenia krta-
ni.
2. Odpowiedź
prawidłowa:
E
Zespół HELLP jest jedną ze szczególnie
ciężkich, zagrażających życiu postaci,
jakie mogą rozwinąć się w ciężkim sta-
nie przedrzucawkowym.
Do zespołu
objawów zaliczamy:
■
hemolizę (Hemolysis),
■
podwyższone wskaźniki wątrobo-
we [AspAT, AlAT] (Elevated Liver
enzymes),
■
trombocytopenię (Low Platelet co-
unt).
Do typowych objawów klinicz-
nych należą:
■
ból w nadbrzuszu lub prawej okoli-
cy podżebrowej,
■
reguły już wcześniej występuje
nadciśnienie, któremu może, lecz
nie musi towarzyszyć białkomocz.
Zespół HELLP może jednak być
pierwszym klinicznym objawem
stanu przedrzucawkowego.
Pełnoobjawowy zespół HELLP charak-
teryzuje się wysoką śmiertelnością ma-
tek (krwotoki, niewydolność nerek,
niewydolność oddechowa, krwotoki
środmózgowe) i dzieci (wcześniactwo,
przedwczesne oddzielanie się łożyska,
niedotlenienie). Wskazane jest jak naj-
szybsze ukończenie ciąży oraz zapew-
nienie do momentu porodu odpo-
wiedniej kontroli ciśnienia tętniczego.
Do osiągnięcia dojrzałości płuc płodu,
jeśli stan matki na to pozwala, stosuje
się leczenie zachowawcze; niezbędna
jest stała obserwacja pacjentki w od-
dziale. Preferowanym zakończeniem
ciąży jest cięcie cesarskie.
Wyzdrowienie jest zazwyczaj szybkie,
bez następowej niewydolności wątro-
by. Ryzyko wystąpienia stanu prze-
drzucawkowego, porodu przedwcze-
snego bądź hipotrofii wewnątrzma-
cicznej w kolejnych ciążach jest pod-
wyższone.
3. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Wyżej wymieniony pacjent zgłosił się
do lekarza z powodu chromania prze-
stankowego, a więc bólu kończyn dol-
nych pojawiającego się po przejściu
określonego dystansu. Chromanie
wskazuje na obecność zmian miażdży-
cowych w tętnicach doprowadzają-
cych krew do kończyn dolnych, a ból
powstaje w związku z niedokrwieniem
mięśni, które na skutek intensywnej
pracy wymagają większego ukrwienia.
Blaszki miażdżycowe zwężające na-
czynie, które w warunkach spoczynku
jest całkowicie wydolne, w czasie wy-
siłku uniemożliwiają dostarczenie
zwiększonej ilości krwi tętniczej do
mięśni.
Objaw chromania po przejściu 500
metrów, u pacjenta z nadwagą, uży-
wającego tytoniu, w wieku 45 lat
świadczy najprawdopodobniej o po-
czątku objawowej, mało nasilonej
miażdżycy. W celu potwierdzenia roz-
poznania, jak również oceny stopnia
nasilenia zmian, należy wykonać dop-
plerowskie badania przepływów
w tętnicach kończyn dolnych, z ozna-
czeniem wskaźnika kostkowo-ramien-
nego (ABI – ankle-brachial index), któ-
ry prawidłowo wynosi 0,9-1,2. Dodat-
kowo w wywiadzie należy zwrócić
uwagę na możliwe objawy choroby
wieńcowej czy zwężenia w obrębie in-
nych tętnic. Zaleca się diagnostykę
w kierunku zwężenia tętnic szyjnych,
a u osób z obwodem brzucha więk-
szym niż 100 cm, poszukiwanie tęt-
niaka aorty brzusznej. Ponadto należy
wykluczyć istnienie innych modyfiko-
walnych czynników ryzyka miażdżycy
– hipercholesterolemii, nadciśnienia
tętniczego, cukrzycy.
Należy bezwzględnie nakłonić chore-
go do zaprzestania palenia, wyjaśnić
pozytywną rolę wysiłku fizycznego
w leczeniu (co najmniej 1 godzina
dziennie marszu), przekonać do
zmniejszenia masy ciała.
W leczeniu farmakologicznym należy
zastosować kwas acetylosalicylowy
(od 0,075 do 0,325 g). Gdyby stan
chorego ulegał pogorszeniu, należy
rozważyć leczenie pentoksyfiliną lub/i
cilostazolem, a przy bardzo nasilonych
zmianach w tętnicach rozważyć lecze-
nie operacyjne.
Grzegorz Napiórkowski
O
D
P
O
W
I
E
D
Z
I
?
?
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
9
9
9
4. Odpowiedź
prawidłowa:
E
Profilaktykę antybiotykową infekcyjne-
go zapalenia wsierdzia (IZW) stosuje
się u osób z grupy dużego i umiarko-
wanego ryzyka, u których w wyniku
niektórych zabiegów diagnostycznych
lub terapeutycznych w obrębie jamy
ustnej, dróg oddechowych, układu
pokarmowego i moczowego docho-
dzi do wystąpienia bakteriemii. Dzięki
temu ogranicza się ryzyko adhezji
drobnoustrojów na zastawkach serca,
wsierdziu komór lub przedsionków,
dużych naczyniach krwionośnych klat-
ki piersiowej lub elementach obcych
umieszczonych w sercu.
Duże ryzyko występuje u
osób
z protezami zastawkowymi serca,
wrodzoną siniczą wadą serca, po prze-
bytym IZW oraz z operacyjnie wytwo-
rzonymi połączeniami w krążeniu du-
żym lub małym.
Ryzyko umiarkowane występuje
u pacjentów z nabytą wadą zastawko-
wą, wypadaniem zastawki mitralnej
z niedomykalnością zastawki lub du-
żym zgrubieniem płatków, wrodzony-
mi wadami serca bez sinicy (z wyjąt-
kiem ubytku w przegrodzie między-
przedsionkowej typu ostium secun-
dum), kardiomiopatią przerostową
oraz do 12 miesięcy po przezskórnym
zamknięciu ubytku w przegrodzie mię-
dzyprzedsionkowej lub drożnego
otworu owalnego.
5. Odpowiedź
prawidłowa:
C
Benzodwuazepiny należą do grupy le-
ków bardzo często przepisywanych
pacjentom. Specjaliści do spraw uza-
leżnień podkreślają, iż lekarze zbyt
chętnie sięgają po preparaty z tej gru-
py i stosują je u swoich pacjentów za
długo.
Benzodwuazepiny działają na układ
GABA-ergiczny, zwiększając aktyw-
ność tego układu, co działa hamująco
na ośrodkowy układ nerwowy. Klinicz-
nie działanie tej grupy leków objawia
się wpływem uspokajającym, przeciw-
drgawkowym, przeciwlękowym, na-
sennym oraz zmniejszającym napięcie
mięśniowe. Benzodwuazepiny nie ma-
ją działania przeciwbólowego.
Leki tej grupy bywają używane samo-
wolnie przez osoby uzależnione od al-
koholu do łagodzenia objawów alko-
holowego zespołu abstynencyjnego.
Prowadzi to niejednokrotnie do rozwi-
nięcia uzależnienia również od benzo-
dwuazepin.
Znane są właściwości uzależniające
benzodwuazepin. Półroczny okres sto-
sowania jest związany z bardzo dużym
ryzykiem uzależnienia. Mając to na
uwadze, w leczeniu bezsenności moż-
na używać tych leków bardzo krótko –
do 3 tygodni. Chorzy w podeszłym
wieku, którzy często skarżą się na bez-
senność są nierzadko leczeni przez
swoich lekarzy rodzinnych benzodwu-
azepinami nawet przez kilka lat, co
prowadzi do uzależnienia i pogłębie-
nia zaburzeń snu w chwili odstawienia
leków. Pacjenta z zaburzeniami snu
utrzymującymi się dłużej należy skiero-
wać do poradni leczenia zaburzeń snu
lub do psychiatry.
6. Odpowiedź
prawidłowa:
D
Jedynym prawidłowym postępowa-
niem w przypadku nagłego zatrzyma-
nia krążenia (NZK) w warunkach ulicz-
nych jest rozpoczęcie akcji reanimacyj-
nej (podstawowe czynności ratujące
życie – Basic Life Support – BLS) po
uprzednim wezwaniu wykwalifikowa-
nej pomocy (w Polsce – pogotowia ra-
tunkowego). Pogotowie dysponuje
sprzętem umożliwiającym wykonywa-
nie zaawansowanych czynności ratują-
cych życie (Advanced Life Support –
ALS) – defibrylacji elektrycznej, intuba-
cji dotchawiczej, podania leków.
BLS polega na postępowaniu według
schematu ABC:
A – Airway. Udrażniamy drogi odde-
chowe pacjenta. Należy sprawdzić, czy
w jamie ustnej lub gardle nie ma prze-
szkód dla przepływu powietrza: pro-
tez, treści pokarmowej. Następnie od-
ginamy głowę pacjenta do tyłu. Nie
należy jej odginać w przypadku podej-
rzenia urazu kręgosłupa szyjnego –
wtedy wysuwamy żuchwę pacjenta do
przodu.
B – Breathe. Sztuczne oddychanie. Za-
ciskamy skrzydełka nosa pacjenta.
Wdmuchujemy powietrze w drogi od-
dechowe pacjenta metodą usta-usta.
C – Circulation. Stosujemy zewnętrzny
(pośredni) masaż serca. Uciskamy dol-
ną 1/3 mostka pacjenta w tempie oko-
ło 100/min. Na każde 2 wdechy po-
winno być wykonywanych 15 uciśnięć
mostka – niezależnie od ilości ratowni-
ków. Czynności te należy kontynu-
ować aż do przyjazdu karetki pogoto-
wia.
Każde inne postępowanie jest błędem
w sztuce. Ludzki mózg po 4 minutach
niedokrwienia ulega nieodwracalne-
mu uszkodzeniu. Nie należy wahać się,
jeżeli nie jesteśmy pewni swoich umie-
jętności – pacjentowi z NZK bardziej
już nie zaszkodzimy.
Dobrze wykonywany BLS zwiększa
szansę pacjenta na dotrwanie do ALS,
które może być w
stanie
skutecznie przywrócić hemodynamicz-
niewydolną czynność serca.
Piotr Domagała
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
10
7. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Tętniakiem (
aneurysma) nazywa się
poszerzenie światła tętnicy o co naj-
mniej 50% w porównaniu z prawidło-
wą średnicą naczynia. Wyróżnia się
tętniaki prawdziwe, których ściana od-
powiada budowie ściany tętnicy oraz
tętniaki rzekome, które powstają
w wyniku przerwania ciągłości ściany
naczynia i ograniczonego wynaczynia-
nia się krwi poza jej światło. Szczegól-
ną postacią tętniaka jest tętniak roz-
warstwiający. Powstaje on w wyniku
pęknięcia błony wewnętrznej wytwa-
rzając prawdziwy i rzekomy kanał
przepływu. Ze względu na lokalizację
wyróżniamy tętniaki: aorty piersiowej,
aorty brzusznej, tętnic biodrowych
i tętnic obwodowych.
Tętniaki aorty brzusznej najczęściej lo-
kalizują się pomiędzy odejściem tętnic
nerkowych a rozwidleniem aorty
(95%). Pięć razy częściej występują
u mężczyzn, a rozwijają się zwykle po
50. roku życia. Typowo tętniak prze-
biega bezobjawowo. W zależności od
lokalizacji i szybkości powiększania się
może powodować bóle (o charakterze
rwy kulszowej), nudności, wymioty,
utrudnienie odpływu moczu (z wodo-
nerczem włącznie). Ostry, silny ból
w jamie brzusznej lub okolicy lędźwio-
wej z narastającymi objawami wstrzą-
su hipowolemicznego może sugero-
wać pękanie tętniaka. W diagnostyce
tętniaka aorty brzusznej wykorzystuje
się ultrasonografię, tomografię kom-
puterową i rezonans magnetyczny.
U osób z tętniakiem aorty brzusznej,
na skutek uogólnionego procesu de-
generacyjnego w ścianie tętnic, czę-
ściej obecne są tętniaki innych tętnic,
w tym tętnic obwodowych. Większe
jest również prawdopodobieństwo
powstawania zatorów tętnic położo-
nych dystalnie do tętniaka, jako na-
stępstwo oderwania się skrzeplin po-
chodzących z worka tętniaka. Wykrze-
pianie w obrębie tętniaka sprzyja tzw.
koagulopatii „ze zużycia”.
8. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Test potrójny jest badaniem przesie-
wowym w kierunku zespołu Downa
u płodu i polega na oznaczaniu w su-
rowicy krwi matki stężenia substancji
wytwarzanych przez płód: a-fetopro-
teiny (AFP), jednostki beta ludzkiej go-
nadotropiny kosmówkowej (b-hCG)
i wolnego estriolu (uE3). Obniżony po-
ziom AFP i uE3 oraz podwyższony po-
ziom b-hCG może świadczyć o zespo-
le Downa. Test potrójny wykrywa 60%
przypadków zespołu Downa, jednak
5% wyników to wyniki fałszywie do-
datnie. Test potrójny jest przeprowa-
dzany pomiędzy 15. a 20. tygodniem
ciąży. W przypadku dodatniego wyni-
ku testu należy wykonać „USG gene-
tyczne” oraz – jeśli matka wyrazi zgo-
dę – amniopunkcję, kordocentezę lub
biopsję trofoblasu, w celu ostateczne-
go potwierdzenia wyniku. Nieprawi-
dłowe stężenia powyższych markerów
płodowych mogą również świadczyć
o innych nieprawidłowościach płodu.
W przypadku otwartych wad cewy
nerwowej stężenie AFP w krwi matki
jest podwyższone. W przypadku triso-
mii chromosomu 18 (zespół Edward-
sa) u płodu, dochodzi do obniżenia
stężeń AFP, uE3 oraz b-hCG. Należy
pamiętać, że stężenia poszczególnych
markerów ulegają zmianom w trakcie
ciąży, dlatego niezbędne jest odniesie-
nie wyników do wieku ciążowego.
9. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Wg definicji, śmierć pnia mózgu sta-
nowi warunek konieczny, ale i wystar-
czający, by uznać śmierć mózgu jako
całości, a tym samym śmierć człowie-
ka.
Rozpoznanie śmierci pnia mózgu
opiera się na stwierdzeniu nieodwra-
calnej utraty jego funkcji, a postępo-
wanie kwalifikacyjne jest dwuetapo-
we.
Etap I obejmuje dokonanie u chorych
następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1
1.. S
Sttw
wiieerrd
dzzeen
niia
a::
a) chory jest w śpiączce,
b) jest sztucznie wentylowany,
c) rozpoznano przyczynę śpiączki,
d) wykazano strukturalne uszkodzenie
mózgu,
e) uszkodzenie strukturalne mózgu
jest nieodwracalne wobec wyczer-
pania możliwości terapeutycznych
i upływu czasu.
2
2.. W
Wyykkllu
ucczzeen
niia
a::
a) hipotermii wywołanej przyczynami
zewnętrznymi,
b) zaburzeń metabolicznych i endo-
krynologicznych,
c) chorych zatrutych i pod wpływem
niektórych środków farmakologicz-
nych (narkotyki, neuroleptyki, środ-
ki nasenne),
d) z drgawkami i prężeniami,
e) noworodków donoszonych poniżej
7. dnia życia.
Etap II obejmuje wykonanie badań po-
twierdzających śmierć pnia mózgu po-
przez wykazanie nieobecności odru-
chów pniowych i bezdechu.
Spełnienie wszystkich kryteriów i dwu-
krotne wykonanie prób zezwala komi-
sji złożonej z 3 lekarzy, w tym co naj-
mniej jednego specjalisty w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii
oraz jednego specjalisty w dziedzinie
neurologii lub neurochirurgii, na uzna-
nie badanego za zmarłego w wyniku
śmierci mózgowej.
M
Ma
arriia
a P
Po
okko
orrsskka
a--LLiiss
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
11
11
11
10. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Istnieje wiele schematów prognozo-
wania ciężkości przebiegu ostrego za-
palenia trzustki (OZT). Do najczęściej
stosowanych klasyfikacji należą kryte-
ria Ransona, a także: kryteria Glasgow,
skala Apache II oraz radiologiczna
skala Balthazara (na podstawie TK).
Do kryteriów prognostycznych Ranso-
na zaliczamy:
w momencie wystąpienia objawów:
■
wiek > 55 lat,
■
leukocytoza > 16 000/mm
3,
■
glikemia > 200mg/dl,
■
LDH > 350 j/l,
■
AspAT > 250 j/l.
po 48 h od przyjęcia:
■
spadek hematokrytu > 10%,
■
wzrost stężenia mocznika
> 50 mg/dl,
■
stężenie wapnia w surowicy
< 8 mg/dl,
■
pO
2
w krwi tętniczej
< 60 mmHg,
■
niedobór zasad > 5 mEq/l,
■
sekwestracja płynów > 6 l.
Według Ransona śmiertelność zwięk-
sza się wraz z liczbą dodatnich obja-
wów. W przypadku wystąpienia 1-2
kryteriów można przewidywać łagod-
ne zapalenie trzustki. Ciężką postać
rozpoznajemy w przypadku występo-
wania powyżej 3 czynników, przy czym
przy spełnieniu 3-4 śmiertelność wy-
nosi 18%, a w przypadku 5-6 – 40%.
Oznaczenie stężenia amylazy jest naj-
powszechniej wykonywanym bada-
niem u pacjentów podejrzewanych
o OZT. Pomimo, że wzrost stężenia
amylazy nie jest specyficzny tylko dla
OZT, trzykrotny wzrost stężenia amyla-
zy ponad wartości prawidłowe wraz
z charakterystycznym obrazem klinicz-
nym upoważnia nas do rozpoznania
OZT. Należy jednak pamiętać, że po-
ziom amylazy we krwi nie koreluje
z ciężkością przebiegu OZT i nie jest
czynnikiem rokowniczym.
11. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Przepukliną brzuszną nazywa się nie-
prawidłowe uwypuklenie błony
otrzewnej poza granice jamy otrzew-
nej. Typowa przepuklina brzuszna skła-
da się z:
■
wrót przepukliny, czyli pierścienia
w powłokach, przez który przecho-
dzi przepuklina,
■
kanału przepukliny, czyli kanału,
przez który przepuklina toruje sobie
drogę,
■
worka przepukliny, czyli zgrubiałej
błony otrzewnej,
■
zawartości przepukliny.
Przepukliny można podzielić na prze-
pukliny odprowadzalne oraz nieod-
prowadzalne. Nieodprowadzalność
przepukliny nie świadczy jeszcze o jej
uwięźnięciu, o którym mówimy wtedy,
gdy dochodzi do niedokrwienia za-
wartości przepukliny i przerwania pa-
sażu jelitowego.
Pod względem lokalizacji można wy-
różnić wśród przepuklin brzusznych:
■
przepuklinę pachwinową (70%,
7 razy częściej u mężczyzn),
■
przepuklinę udową (20%, 5-7 razy
częściej u kobiet),
■
przepuklinę pępkową,
■
przepuklinę kresy białej,
■
oraz inne, rzadziej występujące –
np. przepuklinę lędźwiową.
Przepukliny pachwinowe dzieli się na:
■
skośne (60%) – przebiega wzdłuż
kanału pachwinowego zawierające
go powrózek nasienny i może być
wrodzona lub nabyta;
■
proste (40%) – powstaje w wyniku
osłabienia mięśni w
trójkącie
Hasselbacha utworzonym przez
więzadło pachwinowe i brzeg mię-
śni prostych dochodzących do spo-
jenia łonowego, przyśrodkowo od
naczyń nabrzusznych dolnych.
Kanał pachwinowy zbudowany jest
z czterech ścian:
■
przedniej (rozcięgno mięśnia sko-
śnego zewnętrznego brzucha),
■
tylnej (powięź poprzeczna),
■
dolnej (więzadło pachwinowe),
■
górnej (dolny brzeg mięśnia skośne-
go wewnętrznego i poprzecznego
brzucha).
12. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
wych w przebiegu świnki uważane jest
obecnie za objaw kliniczny choroby,
nie zaś za jej powikłanie. U około 10%
dzieci chorych na świnkę, głównie
chłopców, między 4. a 8. dniem trwa-
nia choroby pojawia się zespół opono-
wy. Może on jednak wystąpić także
w okresie zdrowienia, przed obrzę-
kiem ślinianek lub nawet bez ich zaję-
cia. Dziecko z podejrzeniem świnko-
wego zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych powinno być skierowa-
ne do szpitala.
W celu potwierdzenia rozpoznania na-
leży wykonać punkcję lędźwiową i po-
brać do badania płyn mózgowo-
-rdzeniowy. Obraz płynu przemawia-
jący za etiologią świnkową (cytoza
zwykle do 2000 komórek/mm
3
z wy-
raźną przewagą limfocytów – nawet
do 100%) ustala się dopiero następne-
go dnia po wystąpieniu objawów kli-
nicznych, stąd punkcję trzeba odłożyć
przynajmniej o kilkanaście godzin.
W żadnym wypadku nie należy jednak
od niej odstępować, gdyż nie można
wykluczyć współwystępowania świnki
z zapaleniem opon o innej (bakteryj-
nej) etiologii, w przypadku którego na-
leży wdrożyć odpowiednie leczenie.
W przypadku świnkowego zapalenia
opon postępowaniem z wyboru jest
leczenie objawowe, przede wszystkim
przeciwobrzękowe.
Paweł Własienko
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
12
13. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Jadłowstręt psychiczny (anorexia ne-
rvosa) jest chorobą, która charaktery-
zuje się uporczywym dążeniem do
utraty masy ciała. Dotyczy ok. 0,5-1%
populacji. Chorują głównie dziewczęta
między 13. a 15. oraz 17. a 25. rż.
Chłopcy stanowią 5-10% chorujących;
przebieg anoreksji jest u nich bardzo
ciężki.
Pacjenci z anoreksją zwykle nie zgła-
szają żadnych dolegliwości i nie widzą
potrzeby leczenia, uważając się za
zdrowych. Gdy pojawiają się zaburze-
nia somatyczne, ani chorzy, ani ich ro-
dzice nie wiążą ich wystąpienia z nie-
dożywieniem. Często przyczyną ich
zgłoszenia się do lekarza nie są zabu-
rzenia odżywiania i bardzo niska masa
ciała, lecz właśnie objawy somatyczne,
które w przypadku anoreksji są nastę-
pujące:
1) pierwotny lub wtórny brak mie-
siączki
2) zaburzenia hormonalne (obniżone
stężenie LH, FSH, GhRH, testosteronu,
estradiolu, tyroksyny; podwyższone
stężenie hormonu wzrostu i kortyzolu,
zaburzone wydzielanie insuliny)
3) obniżenie ciśnienia tętniczego, czę-
stości pracy serca, temperatury ciała
4) zaparcia
5) meszek na ciele i suchość skóry
6) osteoporoza
7) zaburzenia elektrolitowe (hipona-
tremia, hipokaliemia, hipofosfatemia,
alkaloza hipochloremiczna)
W ciągu 15 lat trwania choroby umie-
ra około 15% pacjentów. Głównymi
przyczynami zgonu są: próby samo-
bójcze, zaburzenia sercowo-naczynio-
we, zaburzenia elektrolitowe. Przewle-
kła niewydolność nerek nie jest typo-
wym zaburzeniem dla anoreksji.
14. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Kardiomiopatia przerostowa (ang. hy-
perthrophic cardiomyopathy – HCM)
jest chorobą dziedziczącą się w sposób
autosomalny dominujący, u której
podłoża leżą mutacje w genach kodu-
jących białka sarkomeru sercowego.
Defekty genów, ze względu na zmien-
ność ekspresji, prowadzą z różną szyb-
kością do przerostu lewej komory ser-
ca, co najłatwiej stwierdzić w badaniu
echokardiograficznym dwuwymiaro-
wym. Za kryterium rozpoznania HCM
przyjmuje się maksymalną grubość
ściany lewej komory
³ 15 mm. Przero-
śnięta komora wykazuje zwiększoną
sztywność, co prowadzi do upośledze-
nia czynności rozkurczowej. Do obja-
wów podmiotowych HCM należą:
duszność wysiłkowa, upośledzenie to-
lerancji wysiłku, zawroty głowy
i omdlenia. Kardiomiopatia przerosto-
wa może prowadzić do nagłej śmierci
sercowej, rozwoju migotania przed-
sionków, nasilenia lub pojawienie się
dolegliwości dławicowych, a w efekcie
do schyłkowej niewydolności serca.
Podstawę leczenia HCM stanowi po-
stępowanie farmakologiczne z zasto-
sowaniem werapamilu, ß-blokerów,
a w ciężkim stanie dizopiramidu.
Wskazania do postępowania operacyj-
nego (miektomia przegrody międzyko-
morowej) dotyczą stosunkowo wąskiej
grupy chorych (5-30%) z dużym gra-
dientem ciśnień w drodze odpływu le-
wej komory, dolegliwościami ograni-
czającymi aktywność życiową oraz nie-
reagujących na leczenie farmakolo-
giczne.
15.Prawidłowa
odpowiedź:
E
Mimo upływu czasu światowym stan-
dardem w leczeniu bólu nowotworo-
wego pozostaje schemat zapropono-
wany przez Światową Organizację
Zdrowia (WHO). Dzieli on leki przeciw-
bólowe na trzy grupy, mające stano-
wić kolejne „stopnie” tak zwanej „dra-
biny analgetycznej”.
Grupa pierwsza: niesterydowe leki
przeciwzapalne i paracetamol, czyli le-
ki nieopioidowe
Grupa druga: słabe opioidy, np. tra-
madol
Grupa trzecia: silne opioidy, np. morfi-
na, metadon
Wyróżnia się jeszcze grupę leków ad-
iuwantowych. Do grupy tej należą
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyj-
ne, leki przeciwdrgawkowe, benzo-
dwuazepiny, steroidy, leki miejscowo
znieczulające, neuroleptyki, ketamina.
U opisanego pacjenta leki z drugiego
szczebla drabiny nie kontrolują bólu.
Zachodzi zatem potrzeba przejścia na
trzeci szczebel i zastosowania np.
morfiny. Równolegle z morfiną powi-
nien nadal być stosowany ketoprofen,
co zmniejszy zapotrzebowanie na
morfinę. Ogranicza się w ten sposób
jej działanie uboczne. Zwiększanie
dawki ketoprofenu czy tramadolu nie
ma sensu, gdyż leki te posiadają tzw.
efekt pułapowy – zwiększenie dawki
nie powoduje zwiększenia skuteczno-
ści analgezji.
Jakub Klimkiewicz
Drabina analgetyczna wygląda następująco:
1) lek nieopioidowy +/- adiuwant
Jeżeli ból nie ustępuje lub nasila się:
2) słaby opioid + lek nieopioidowy +/- adiuwant
Jeżeli ból nie ustępuje lub nasila się:
3) silny opioid + lek nieopioidowy +/- adiuwant
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
13
Służba Zdrowia 24 października 2005
16. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Drgawki gorączkowe występują u 4%
populacji dziecięcej i wynikają z nie-
dojrzałości tkanki nerwowej. Najczę-
ściej pojawiają się w przebiegu infekcji
przebiegających z gorączką, takich jak:
zapalenie gardła, ucha lub płuc. Wy-
różnia się dwie grupy drgawek gorącz-
kowych:
1
1.. P
Prro
ossttee ((eep
piizzo
od
dyycczzn
nee,, łła
ag
go
od
dn
nee)),, które:
■
występują u dzieci między 6. mie-
siącem a 4. rokiem życia,
■
pojawiają się przy temperaturze po-
wyżej 39°C,
■
mają charakter uogólniony,
■
trwają krótko, maksymalnie do 15
minut (zwykle 1-5 min)
■
nie towarzyszą im zmiany w EEG
w okresie międzynapadowym,
■
rokowanie jest dobre (napady ustę-
pują po ukończeniu przez dziecko
4. roku życia).
2
2.. Z
Złło
ożżo
on
nee ((sskko
om
mp
plliikko
ow
wa
an
nee)),, które:
■
występują u dzieci między poniżej
6. miesiąca i powyżej 5. roku życia
■
pojawiają się przy temperaturze po-
niżej 38,5°C
■
mają charakter ogniskowy,
■
trwają długo, powyżej 15 minut;
wielokrotnie nawracają,
■
towarzyszą im zmiany ogniskowe
i napadowe w EEG w okresie mię-
dzynapadowym,
■
budzą podejrzenie organicznego
uszkodzenia mózgu,
■
rokowanie jest poważne (około 30-
50% dzieci zagrożonych jest pa-
daczką w przyszłości).
17. Prawidłowa
odpowiedź:
E
W leczeniu objawowym zapalenia
osierdzia jako lek pierwszego wyboru
stosuje się ibuprofen, który skutecznie
opanowuje gorączkę, ból osierdziowy
i zapalenie. Alternatywę dla tej terapii
stanowi indometacyna. Przypadki na-
wrotów zapalenia leczy się kolchicyną,
która jest również skuteczna u chorych
nietolerujących niesteroidowych leków
przeciwzapalnych. Podawanie korty-
kosteroidów ograniczone jest do przy-
padków zapalenia o etiologii gruźliczej
oraz niepoddających się leczeniu inny-
mi lekami. Należy zaznaczyć, że zapa-
lenie osierdzia jest złożoną jednostką
etiologiczną i w związku z tym
w pierwszej kolejności należy starać się
odkryć i usunąć jego przyczynę, a do-
piero potem włączać leczenie podtrzy-
mujące. Czynniki wywołujące chorobę
można ogólnie podzielić na infekcyjne
takie jak bakterie, prątki gruźlicy czy
wirusy oraz nieinfekcyjne, takie jak za-
palne choroby tkanki łącznej, zaburze-
nia metaboliczne, pierwotne i wtórne
nowotwory, a także urazy związane
z napromienianiem, operacją kardio-
chirurgiczną czy zabiegami angiopla-
styki tętnic wieńcowych.
18. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Siatkówczak złośliwy
(retinoblastoma)
jest najczęściej występującym u dzieci
nowotworem wewnątrzgałkowym,
charakteryzującym się bardzo wysokim
stopniem złośliwości. W około 33%
przypadków rozwija się obustronnie.
Rozpoznawany jest zazwyczaj pomię-
dzy 1. a 3. rokiem życia.
Najbardziej charakterystycznym obja-
wem skłaniającym rodziców do szuka-
nia porady jest pojawienie się szarozie-
lonkawego refleksu w obrębie posze-
rzonej źrenicy (tzw. kociego oka), do-
strzegalnego także na fotografiach
dziecka.
Do pozostałych objawów klinicznych
należą:
1. Zez – warunkowany asymetrycznym
osłabieniem wzroku przez nowotwór
umiejscowiony w tylnym biegunie jed-
nej z gałek ocznych.
2. Leucocoria (biała źrenica), mogąca
świadczyć o istnieniu guza wewnątrz-
gałkowego o znacznych rozmiarach.
3. Heterochromia (różna barwa tęczó-
wek), która może być spowodowana
rozplemem naczyniowym powstałym
w wyniku niedotlenienia siatkówki.
W postaci uwarunkowanej genetycz-
nie (autosomalnie dominującej) retino-
blastoma występuje obustronnie; ob-
serwuje się także zwiększone prawdo-
podobieństwo wystąpienia innych no-
wotworów, z których najczęstszym
jest mięsak kostny
(osteosarcoma). Ze
względu na złożoność poradnictwa
rodzinnego konieczne jest skierowanie
dziecka z siatkówczakiem złośliwym
do poradni genetycznej.
Wczesne wykrycie choroby daje szanse
na całkowite jej wyleczenie. Dlatego
tak ważna jest powszechna wiedza na
temat pierwszych objawów choroby
i obciążeń genetycznych związanych
z niektórymi jej postaciami.
Anna Husar
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
14
19. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Podczas operacji, do wentylowania lu-
dzi dorosłych używana jest wentylacja
przerywanym dodatnim ciśnieniem
(Intermittent Positive Pressure Ventila-
tion-IPPV). Polega ona na tym, że re-
spirator w stałych odstępach czasu
wdmuchuje w płuca pacjenta mie-
szankę oddechową, a czas pomiędzy
jej podawaniem wykorzystywany jest
na bierny wydech. Typowo stosunek
czasów wdechu do wydechu wynosi
1:2. Najczęściej jest to wentylacja ste-
rowana objętością. Oznacza to, że re-
spirator podaje mieszankę tak długo,
aż wtłoczy do płuc pacjenta zaprogra-
mowaną przez anestezjologa obję-
tość. W praktyce początkowo ustawia
się następujące parametry: częstość
oddechów 10-12/min, objętość odde-
chowa 10 ml/kg mc.
Przy stosowaniu trybów IMV (Intermit-
tent Mandatory Ventilation – przery-
wana wentylacja wymuszana) i SIMV
(Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation – synchronizowana przery-
wana wentylacja wymuszana) zakłada
się możliwość własnej czynności odde-
chowej, która podczas znieczulenia
ogólnego zostaje wyeliminowana
przez zwiotczenie pacjenta.
CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure – ciągłe dodatnie ciśnienie
w drogach oddechowych) to nieinwa-
zyjna metoda wspomagania oddechu,
a nie metoda sztucznej wentylacji.
20. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Zgodnie z zaleceniami, w celu wykry-
cia cukrzycy, u wszystkich ciężarnych
między 24. a 28. tygodniem ciąży na-
leży wykonać test doustnego obciąże-
nia 50 g glukozy (GCT) i oznaczyć stę-
żenie glukozy w surowicy krwi w 60.
minucie. Przy wykonywaniu tego testu
bez znaczenia jest pora dnia i czas, ja-
ki upłynął od ostatniego posiłku (cię-
żarna nie musi być na czczo, wykonu-
je się oznaczenie poziomu cukru tylko
w 60. minucie po doustnym zażyciu
50 g rozpuszczonej w wodzie gluko-
zy).
Interpretacja testu oraz postępowanie
jest następujące:
■
stężenie glukozy poniżej 140 mg%
jest wartością prawidłową,
■
stężenie glukozy między 140 a 180
mg% – należy wykonać test obcią-
żenia 75 g glukozy,
■
stężenie glukozy powyżej 180 mg%
oznacza rozpoznanie cukrzycy i jest
wskazaniem do skierowania pa-
cjentki do ośrodka diabetologiczno-
-położniczego.
TTeesstt d
diia
ag
gn
no
ossttyycczzn
nyy o
ob
bcciią
ążżeen
niia
a 7
75
5 g
g
g
gllu
ukko
ozzyy ((O
OG
GTTTT))
WHO zaleca następujące warunki wy-
konania testu z doustnym obciąże-
niem 75 g glukozy:
■
test powinien być wykonywany na
czczo,
■
co najmniej przez 3 dni przed wy-
konywaniem testu badana kobieta
powinna mieć nieograniczoną dietę
zawierającą minimum 150 g wę-
glowodanów na dobę przy normal-
nej aktywności fizycznej,
■
75 g glukozy należy rozpuścić
w 250-300 ml wody i wypić w cią-
gu 5 min.
Poziomy glikemii oznacza się przed
wypiciem – na czczo oraz po 1 i 2 go-
dzinach.
Cukrzycę rozpoznajemy, jeżeli przynaj-
mniej jedno oznaczenie glikemii prze-
kracza podane normy:
■
105 mg% na czczo,
■
180 mg% po 1 h
■
140 mg % po 2 h
Jeżeli test przesiewowy (GCT) jest nie-
prawidłowy, a wynik testu diagno-
stycznego (OGTT) jest prawidłowy –
należy wykonać w 32. tygodniu ciąży
ponowny test diagnostyczny (OGTT).
21. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Depresja jest jednym z najczęściej wy-
stępujących w Polsce zaburzeń psy-
chicznych. Często pierwszym leka-
rzem, z którym ma kontakt osoba do-
tknięta tą chorobą, jest lekarz rodzin-
ny, który w natłoku pacjentów może
przeoczyć objawy choroby, a skargi
pacjenta przypisać wyłącznie złemu
samopoczuciu fizycznemu, chandrze
czy „zwykłemu przygnębieniu”. Brak
niestety w pełni obiektywnych metod
rozpoznania depresji. W jej zdiagno-
zowaniu pomocne są kryteria ICD-10
opracowane przez międzynarodowy
zespół ekspertów WHO.
Objawy podstawowe depresji wg ICD-
-10 to:
1. Obniżenie nastroju występujące
prawie codziennie przez większą
część dnia.
2. Utrata zainteresowań i związanego
z nimi uczucia przyjemności.
3. Spadek energii i zwiększona męczli-
wość.
Objawy dodatkowe:
1. Zmiany apetytu.
2. Zaburzenia snu.
3. Podniecenie lub spowolnienie psy-
choruchowe.
4. Poczucie własnej bezwartościowo-
ści.
5. Poczucie nieuzasadnionej winy (cza-
sami urojenia winy).
6. Zaburzenia koncentracji i pamięci.
7. Nawracające myśli samobójcze
i o śmierci.
Występowanie u pacjenta co najmniej
dwóch objawów podstawowych
i dwóch dodatkowych przez okres co
najmniej dwóch tygodni upoważnia
do rozpoznania depresji. Zawsze nale-
ży wykluczyć przyczyny organiczne
odpowiedzialne za zaburzenia. Istnieje
wiele grup leków o udowodnionej
skuteczności w depresji.
Łukasz A. Małek
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
15
22. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego, do
rozpoznania masywnej klinicznie zato-
rowości płucnej (ZP) upoważnia ciśnie-
nie skurczowe systemowe poniżej 90
mmHg lub spadek skurczowego ci-
śnienia systemowego o ponad 40
mmHg. Objawy te muszą utrzymywać
się przez minimum 15 minut. Jedno-
cześnie nie mogą one wynikać z zabu-
rzeń rytmu serca lub z istotnego od-
wodnienia.
Pozostałe postaci ostrej zatorowości
płucnej określane są mianem niema-
sywnej ZP. Anatomicznie, u osób bez
towarzyszących chorób sercowo-na-
czyniowych, postać masywna różni się
od niemasywnej bardziej rozległym za-
jęciem płucnego łożyska naczyniowe-
go (najczęściej odpowiednio powyżej
50% i poniżej 30%). Chorzy z masyw-
ną klinicznie ZP są szczególnie zagro-
żeni zgonem.
W potwierdzeniu rozpoznania po-
mocne są takie badania, jak: spiralna
tomografia komputerowa, scyntygra-
fia, echokardiografia przezklatkowa
i przezprzełykowa, arteriografia płuc-
na, ultrasonografia układu żylnego
kończyn dolnych.
Z kolei prawidłowe stężenie D-dim-
erów we krwi pozwala na wykluczenie
rozpoznania ZP. Poprawna diagnoza
umożliwia podjęcie właściwego lecze-
nia, które w przypadku masywnej ZP
opiera się na stosowaniu leczenia
trombolitycznego u wszystkich cho-
rych, bez przeciwwskazań do tego ty-
pu terapii. Leczenie przeciwzakrzepo-
we przeznaczone jest dla chorych
z niemasywną ZP lub jako kontynuacja
po leczeniu trombolitycznym. Leczenie
przeciwzakrzepowe polega na poda-
waniu początkowo heparyny z aceno-
kumarolem, a następnie, po ustabili-
zowaniu się wskaźnika INR, samych
doustnych antykoagulantów.
23. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Stan astmatyczny jest najcięższą formą
klinicznego przebiegu astmy oskrzelo-
wej, charakteryzującą się masywnym,
utrzymującym się w czasie, skurczem
oskrzeli, który nie ustępuje (w odróż-
nieniu od napadu astmy oskrzelowej)
pod wpływem leczenia konwencjonal-
nego. Stanowi bezpośrednie zagroże-
nie życia.
Pod pojęciem konwencjonalnego le-
czenia rozumie się dożylne podanie
aminofiliny (teofiliny) oraz hydrokorty-
zonu (lub innego glikokortykostero-
idu). Zamiast aminofiliny możliwe jest
podanie beta
2
-agonisty (np. salbuta-
molu).
Tymczasem podstawowym postępo-
waniem w stanie astmatycznym jest
bezwzględna hospitalizacja i jak naj-
szybsze wdrożenie:
■
tlenoterapii,
■
nebulizacji selektywnymi beta
2
-mi-
metykami (np. salbutamolem),
■
możliwie wczesne podanie dożylne
glikokortykosteroidów,
■
wyrównanie zaburzeń wodno-elek-
trolitowych i kwasowo-zasado-
wych.
Jako uzupełnienie leczenia poleca się
antycholinergiczne środki wziewne
(np. bromek ipratropium), a w mo-
mencie nieskuteczności beta
2
-mimety-
ków – teofilinę.
Przy właściwej farmakoterapii i precy-
zyjnym monitorowaniu chorych nastę-
puje remisja stanu astmatycznego.
Jednakże w przypadku nieskuteczności
leczenia farmakologicznego i narasta-
jących objawów niewydolności odde-
chowej konieczna jest intubacja i za-
stosowanie sztucznej wentylacji przy
użyciu respiratora.
24. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Próba krzyżowa ważna jest 48 godzin
od wykonania, gdyż uważa się, że
w ciągu tego czasu może dojść do im-
munizacji i wytworzenia przeciwciał
u biorcy. Po tym czasie próbę krzyżo-
wą należy powtórzyć.
Każde przetoczenie krwi lub jej skład-
ników wiąże się z wcześniejszym wy-
konaniem oznaczenia antygenów
układu ABO i antygenu D z układu Rh.
W przypadku przetaczania krwinek
czerwonych konieczne jest również
wykonanie próby zgodności serolo-
gicznej dawcy i biorcy krwi (tzw. próby
krzyżowej). Ma to na celu sprawdzenie
ewentualnej obecności przeciwciał
w krwi biorcy skierowanych przeciwko
krwinkom przeznaczonym do przeto-
czenia.
Konieczność wykonania próby krzyżo-
wej wynika, po pierwsze, z wykrycia
ewentualnych błędów przy oznacza-
niu grup krwi dawcy i biorcy w ukła-
dach ABO i Rh, a po drugie – z istnie-
nia wielu nieoznaczanych rutynowo
antygenów innych układów grupo-
wych, np. Kell, Kidd, Dufny czy Lewis.
Dodatni wynik próby krzyżowej świad-
czy o niezgodności badanych grup
krwi i jest bezwzględnym przeciw-
wskazaniem do przetoczenia.
Jedna jednostka krwi pełnej stanowi
513 ml (450 ml pobranej krwi i 63 ml
antykoagulantu). Uzyskuje się z niej
jedną jednostkę osocza (200 ml) oraz
jedną jednostkę koncentratu krwinek
czerwonych (313 ml).
Wskazania do przetoczenia koncentra-
tu krwinek czerwonych (KKCz) obej-
mują zagrożenie życia lub znaczne
niedotlenienie z powodu niedokrwi-
stości, nieskuteczne leczenie farmako-
logiczne niedokrwistości o nieznanej
przyczynie czy też, w rzadkich przy-
padkach, szybkie przygotowanie do
zabiegu. Podanie 1 jednostki KKCz po-
woduje wzrost stężenia hemoglobiny
o 1g%, erytrocytów o 500 tysięcy,
a hematokrytu o 3-4%.
Grzegorz Napiórkowski
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
16
25. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Zespół nerczycowy (ZN) to zespół ob-
jawów spowodowany białkomoczem,
którego nasilenie przekracza zdolności
kompensacyjne organizmu – straty
białka wynoszą powyżej 50 mg/kg
m.c./dobę. Dochodzi do hipoalbumi-
nemii, obrzęków i hiperlipidemii.
W populacji pediatrycznej ZN jest
głównie idiopatycznym ZN.
U dzieci przyczyną ZN w 85–95% jest
submikroskopowe kłębuszkowe zapa-
lenie nerek (zmiana minimalna, mini-
mal change glomerulopathy).
Idiopatyczny ZN z wyboru leczy się gli-
kokortykosteroidami – podaje się do-
ustnie Prednizon w dawce 60 mg/m
2
powierzchni ciała/24 h przez 4 tygo-
dnie, zmniejszając po ich upływie
dawkę do 4–40 mg/m
2
podawanych
co drugi dzień. Jeżeli w tym czasie nie
uzyska się ustąpienia białkomoczu (re-
misji), zespół uważa się za sterydo-
oporny. Stanowi to wskazanie do wy-
konania biopsji nerki. W dalszym le-
czeniu w zależności od uzyskanego
wyniku biopsji stosuje się różne sche-
maty leczenia z użyciem wysokich da-
wek metylprednizolonu, chlorambuci-
lu, cyklofosfamidu czy cyklosporyny A.
Niezależnie od leczenia przyczynowe-
go stosuje się leczenie objawowe. Jego
opis wykracza poza ramy odpowiedzi
na powyższe pytanie.
26. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Szacuje się, że problem zaburzeń afek-
tywnych dwubiegunowych dotyczy
0,4–1,5% społeczeństwa. U większo-
ści chorych pierwszy epizod choroby
występuje między 20. a 30. rokiem ży-
cia. Nawroty występują z różną czę-
stotliwością. Gdy pojawiają się cztery
razy w roku (lub częściej), przebieg kli-
niczny określa się jako „rapid cycling”
– z szybką zmianą faz.
Choroba afektywna dwubiegunowa
(ChAD) stanowi heterogenną grupę
zaburzeń, dla której charakterystyczne
jest występowanie epizodów bieguno-
wo różnych zaburzeń nastroju:
1) manii, objawiającej się znacznym
pobudzeniem psychoruchowym,
euforycznym lub drażliwym nastro-
jem, czasem postawą wielkościową
czy podwyższoną samooceną (ła-
godne i krótkie epizody określane
są jako hipomania),
2) depresji – z obniżeniem nastroju,
utratą zainteresowań i związanego
z nimi uczucia przyjemności, spad-
kiem energii i zwiększoną męczli-
wością.
Istnieją 2 podstawowe typy choroby
afektywnej dwubiegunowej:
■
typ 1 (klasyczny) – gdy u chorego
występują pełne epizody maniakal-
ne,
■
typ 2 – gdy występują nawracające
epizody depresyjne i krótkie epizody
hipomanii.
U chorych doświadczających jedynie
epizodów maniakalnych z powodu
podobieństwa do typu 1 ChAD, wy-
wiadu rodzinnego, objawów, odpo-
wiedzi na leczenie i przebiegu choroby
– rozpoznaje się typ 1 zaburzeń. Istnie-
je również niejednorodna grupa zabu-
rzeń (tzw. mieszanych), gdy u chorego
jednocześnie obserwuje się objawy
manii i depresji.
27. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Program Szczepień Ochronnych prze-
widuje szczepienie przeciw WZW typu
B w następujących grupach:
II.. S
Szzcczzeep
piieen
niiee o
ob
bo
ow
wiią
ązzkko
ow
wee::
1) noworodków i niemowląt, wykony-
wane w cyklu 0, 1, 6 miesięcy (I
dawka w ciągu 24 godzin po uro-
dzeniu);
2) młodzieży w 14. r.ż. (gimnazjaliści)
w cyklu 0, 1, 6 miesięcy. Nie należy
szczepić osób uprzednio szczepio-
nych podstawowo w ramach szcze-
pień zalecanych;
3) osób narażonych w sposób szcze-
gólny na zakażenie:
■
osoby wykonujące zawód me-
dyczny,
■
uczniowie szkół medycznych
i studenci akademii medycznych
w ciągu pierwszego roku nauki,
■
osoby z bliskiego otoczenia cho-
rych na WZW typu B i nosicieli
HBV,
■
chorzy z przewlekłym uszkodze-
niem nerek, zwłaszcza osoby
dializowane oraz z przewlekłym
uszkodzeniem wątroby, przede
wszystkim z przewlekłym zaka-
żeniem HCV,
■
zakażeni HIV, dzieci z defektem
odporności,
■
osoby przygotowywane do za-
biegów w krążeniu pozaustrojo-
wym.
IIII.. S
Szzcczzeep
piieen
niiee zza
alleecca
an
nee::
■
osobom, które ze względu na tryb
życia lub wykonywane zajęcia są
narażone na zakażenia związane
z uszkodzeniem ciągłości tkanek
lub poprzez kontakt seksualny,
■
przewlekle chorym o wysokim ryzy-
ku zakażenia nie szczepionym w ra-
mach szczepień obowiązkowych,
■
chorym przygotowywanym do za-
biegów operacyjnych,
■
dzieciom i młodzieży, nie objętym
dotąd szczepieniami obowiązkowy-
mi,
■
osobom dorosłym, zwłaszcza star-
szym.
Nie przewiduje się dawek przypomina-
jących (z wyjątkiem przewlekle cho-
rych, u których brak ochronnego po-
ziomu przeciwciał anty-HBs).
Piotr Domagala
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
17
17
28. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
(OCD) charakteryzują się występowa-
niem uporczywych i nawracających
myśli natrętnych (obsesji) i/lub czynno-
ści przymusowych (kompulsji).
O
Ob
bsseessjjee są przykrymi myślami, wy-
obrażeniami lub impulsami do działa-
nia pojawiającymi się wbrew woli pa-
cjenta, przeważnie wywołującymi lęk
i niepokój. Próby przeciwstawienia się
im są zwykle nieudane. Najczęściej
myśli natrętne to obawy przed zakaże-
niem, zabrudzeniem, chorobą, zatru-
ciem czy zrobieniem komuś krzywdy.
K
Ko
om
mp
pu
ullssjjee to stereotypowe, wielokrot-
nie powtarzane rytuały mające zapo-
biegać nieszczęśliwym wydarzeniom.
Czynności te pacjent postrzega jako
niechciane. Próba przeciwstawienia się
czynnościom przymusowym wiąże się
z nasileniem lęku. U ponad połowy
chorych kompulsje dotyczą wielokrot-
nego sprawdzania (np. czy drzwi są
zamknięte). Bardzo często występuje
przymus mycia rąk czy ciała, powta-
rzania słów lub liczb, a także syme-
trycznego urządzania otoczenia.
Rozpowszechnienie OCD szacuje się
na ok. 2,5% populacji. Zaburzenie to
jest czwartym pod względem częstości
zaburzeniem psychicznym. W
W lleecczzeen
niiu
u
sstto
ossu
ujjee ssiięę lleekkii zz g
grru
up
pyy S
SS
SR
RII (fluwoksa-
minę, fluoksetynę, sertralinę, citalo-
pram lub paroksetynę), rzadziej klomi-
praminę. W terapii OCD wymienione
leki stosuje się w dawkach wyższych
niż w zaburzeniach depresyjnych. Le-
czenie trwa długo, nierzadko wiele lat.
Skuteczność leczenia farmakologicz-
nego szacuje się na ok. 75%.
29. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Nadczynność tarczycy (hipertyreoza)
jest zespołem objawów klinicznych
wynikających z nadmiernej produkcji
hormonów tarczycy. Pomimo po-
wszechnej znajomości objawów kli-
nicznych nadczynności tarczycy i ich
stosunkowo częstego występowania,
nieraz jeszcze zdarza się, iż pacjenci
nie są odpowiednio wcześnie diagno-
zowani.
N
Na
ajjcczzęęśścciieejj ssp
po
ottyykka
an
nyym
mii o
ob
bjja
aw
wa
am
mii wy-
stępującymi w nadczynności tarczycy
są: męczliwość, spadek tolerancji wy-
siłków, nietolerancja ciepła, a także
chudnięcie pomimo prawidłowego
apetytu. Do tego dołączają się objawy
ze strony układu nerwowego, takie
jak: nadpobudliwość, niepokój, nie-
możność skupienia uwagi. Obserwuje
się wzmożoną potliwość i ucieplenie
skóry, która staje się gładka, aksamit-
na. Pacjenci skarżą się także na zabu-
rzenia rytmu serca (wrażenie niemiaro-
wości, szybkiego bicia), wynikające
najczęściej z migotania przedsionków
oraz na duszność występującą po wy-
siłku. U kobiet pojawiają się zaburze-
nia miesiączkowania.
W
Wo
ollee g
gu
uzzkko
ow
wee n
na
ad
dcczzyyn
nn
nee występuje
najczęściej na obszarach niedoboru jo-
du. Objawy nadczynności tarczycy roz-
wijają się powoli, występują zazwyczaj
dopiero po 40. r.ż. W badaniu przed-
miotowym obok typowych cech hiper-
tyreozy wykrywa się pojedyncze lub
mnogie guzki tarczycy.
Na podkreślenie zasługuje fakt n
niiee--
o
ob
beeccn
no
ośśccii o
ob
bjja
aw
wó
ów
w cch
ha
arra
akktteerryyssttyycczz--
n
nyycch
h d
dlla
a cch
ho
orro
ob
byy G
Grra
avveessa
a--B
Ba
asseed
do
ow
wa
a
(orbitopatii, obrzęku przedgoleniowe-
go).
30. Prawidłowa
odpowiedź:
C
A
An
ng
giin
na
a p
pa
acciio
orrkko
ow
wcco
ow
wa
a (ostre pacior-
kowcowe zapalenie gardła i migdał-
ków) wywoływana jest przez S
Sttrreep
ptto
o--
cco
occccu
uss p
pyyo
og
geen
neess – paciorkowca
b-he-
molizującego grupy A. Angina pacior-
kowcowa występuje u dzieci powyżej
1. r.ż. i u dorosłych, nie występuje na-
tomiast u niemowląt. Objawami wska-
zującymi na etiologię paciorkowcową
są: temperatura >38,5°C, naciek rop-
ny na tylnej ścianie gardła i migdał-
kach, powiększenie węzłów chłonnych
szyjnych przednich oraz brak objawów
nieżytowych i kaszlu. Stałą cechą angi-
ny paciorkowcowej jest ponadto ży-
woczerwone (szkarłatne) zabarwienie
śluzówek gardła. Język początkowo
pokryty jest białym nalotem, który na-
stępnie oczyszcza się od koniuszka
i brzegów języka odsłaniając tzw. język
malinowy (truskawkowy, poziomko-
wy, młody).
Istotne, choć często trudne, jest różni-
cowanie anginy paciorkowcowej z za-
paleniami gardła o etiologii wirusowej.
W zakażeniach wirusowych dominują
objawy nieżytowe: zapalenie spojó-
wek i błony śluzowej nosa oraz suchy
kaszel, temperatura zwykle nie prze-
kracza 38,5°C.
Lekiem z wyboru w anginie pacior-
kowcowej jest penicylina, która po-
winna być podawana przez 10 dni
w celu uniknięcia powikłań choroby.
Można stosować także penicyliny pół-
syntetyczne i cefalosporyny niższych
generacji. W wątpliwych diagnostycz-
nie przypadkach należy unikać stoso-
wania amoksycyliny i ampicyliny (moż-
liwa mononukleoza zakaźna, w której
występuje nadwrażliwość na te leki).
Maria Pokorska-Lis
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
18
18
18
31. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Paracetamol jest n
niieeo
op
piio
oiid
do
ow
wyym
m llee--
kkiieem
m p
prrzzeecciiw
wb
bó
óllo
ow
wyym
m o
o d
dzziia
ałła
an
niiu
u
p
prrzzeecciiw
wg
go
orrą
ącczzkko
ow
wyym
m. Mechanizm
działania paracetamolu nie jest do
końca poznany, chociaż istnieją do-
wody na jego ośrodkowy charakter.
Jego analgetyczne działanie w OUN
tłumaczy się hamowaniem cyklooksy-
genazy, oddziaływaniem na zstępują-
cy antynocyceptywny układ serotoni-
nergiczny albo inhibicję neuronalnej
izoformy syntazy tlenku azotu.
W przeciwieństwie do większości nie-
opioidowych leków przeciwbólowych
posiada niewielki wpływ na syntezę
prostaglandyn w uszkodzonych tkan-
kach, co sprawia, że n
niiee m
ma
a d
dzziia
ałła
an
niia
a
p
prrzzeecciiw
wzza
ap
pa
alln
neeg
go
o..
Kliniczne wskazania do zastosowania
paracetamolu obejmują: bóle głowy,
bóle zębów, bóle mięśni, bóle po za-
biegach chirurgicznych i stomatolo-
gicznych. Paracetamol zalecany jest
przez WHO jako jeden z podstawo-
wych leków stosowanych w terapii
bólu nowotworowego. W leczeniu
bólu może być stosowany samodziel-
nie lub z innymi lekami, np. tramado-
lem, kodeiną, morfiną. Paracetamol
jest także często stosowany jako śro-
dek przeciwgorączkowy, zwłaszcza
u dzieci.
Najpoważniejszym działaniem niepo-
żądanym paracetamolu jest uszkodze-
nie wątroby przez powstały w wyniku
metabolizmu wątrobowego N-ace-
tylo-p-benzochinon. Ryzyko to wrasta
znacznie u osób z indukcją enzyma-
tyczną (alkoholizm, stosowanie feno-
barbitalu, rifampicyn).
Warto pamiętać także o proparaceta-
molu, który może być podawany do-
żylnie (m.in. w leczeniu bólu poopera-
cyjnego).
32. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Dawkę terapeutyczną heparyny drob-
nocząsteczkowej ustala się na podsta-
wie m
ma
assyy cciia
ałła
a pacjenta w zależności
od rodzaju preparatu. Dawka profilak-
tyczna jest stała dla danego prepara-
tu, uzależniona ewentualnie od ryzyka
wystąpienia stanów zakrzepowo-zato-
rowych.
Dawkowanie heparyn drobnoczą-
steczkowych n
niiee w
wyym
ma
ag
ga
a monitoro-
wania parametrów układu krzepnię-
cia. Pomimo tego przed każdym lecze-
niem z użyciem antykoagulantów po-
winno się wykonać przynajmniej pod-
stawowy koagulogram oraz ocenić
liczbę płytek krwi ze względu na ryzy-
ko wystąpienia małopłytkowości
w trakcie podawania preparatu. Nie
jest to jednak działanie niezbędne do
ustalenia dawki terapeutycznej hepa-
ryny drobnocząsteczkowej.
Podczas stosowania heparyny niefrak-
cjonowanej – w przeciwieństwie do
drobnocząsteczkowej – niezbędna jest
kontrola czasu kefalinowo-kaolinowe-
go (A
AP
PTTTT, norma: 23–46 s), który
w czasie leczenia powinien utrzymy-
wać się w zakresie 1,5 do 2,5 wartości
normy.
Również leczenie doustnymi lekami
przeciwkrzepliwymi
(acenokumarol,
warfaryna) wymaga monitorowania
czasu protrombinowowego wyrażo-
nego wskaźnikiem Quicka lub znor-
malizowanym współczynnikiem pro-
trombinowym (IIN
NR
R, norma:
0,9–1,25). INR w czasie leczenia powi-
nien zazwyczaj wynosić od 2,0 do 3,0.
33. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Wskazaniem do cczza
asso
ow
weejj implantacji
stymulatora pracy serca jest zatrucie
lekami, takimi jak:
■
beta-blokery,
■
digoksyna
■
werapamil.
Stymulator ma za zadanie wspomaga-
nie czynności elektrycznej prowadzą-
cej do skurczu mięśnia sercowego do
momentu ustania toksycznego działa-
nia leku. Sam zabieg implantacji wy-
konuje się z dojścia dożylnego w osło-
nie antybiotykowej.
Do pozostałych wskazań do czasowej
implantacji stymulatora pracy serca
należą powikłania zawału mięśnia ser-
cowego, takie jak:
■
blok przedsionkowo-komorowy
(AV) III stopnia,
■
blok AV stopnia II typu II (Mobitz),
■
niektóre przypadki bloku typu I
(Weckenbach),
■
niektóre bloki dwu- i trójwiązkowe.
Blok przedsionkowo-komorowy
I stopnia wikłający zawał mięśnia ser-
cowego powinniśmy przede wszyst-
kim obserwować, gdyż w 40% przy-
padków przechodzi on w blok wyż-
szego stopnia.
Inne podane propozycje wskazań są
niepełne. Czasowej implantacji stymu-
latora należy dokonać tylko w przy-
padku nie reagującej na atropinę obja-
wowej bradykardii lub nie reagujące-
go na leki częstoskurczu komorowe-
go.
Wskazanie do czasowej implantacji
stymulatora stanowią również niektó-
re operacje kardiochirurgiczne.
Paweł Własienko
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
19
19
19
34. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego
Towarzystwa Medycyny Perinatalnej
wskazaniami do podania ciężarnej ste-
rydów w celu stymulacji dojrzewania
płuc płodu są:
1. Zagrażający poród przedwczesny
między 25. a 34. t. c. (gdy są wąt-
pliwości co do wieku ciążowego,
można rozpocząć stymulację już od
24. t. c.).
2. Zagrażający poród przedwczesny
po 34. t. c., jeśli badania wskazują
na niedojrzałość płuc płodu (L/S,
test spienienia, test stabilizacji mi-
kropęcherzyków wg Chida, SP-A).
3. Uzasadnione poważne wskazania
do ukończenia ciąży przed 35. t. c.
Stymulacja polega na podaniu domię-
śniowym dawki całkowitej 24 mg po-
dzielonej na 2 x 12 mg – podanych co
24 godziny, ewentualnie 4 x 6 mg –
dawki co 12 godzin. Kolejne stymula-
cje dojrzałości płuc płodu powtarza się
w odstępach 7–10-dniowych. Opty-
malne działanie uzyskuje się po 24 go-
dzinach, a utrzymuje się ono przez nie
więcej niż 7 dni od rozpoczęcia poda-
wania sterydów. W niektórych ośrod-
kach stosuje się wyłącznie jednorazo-
wą kurację, argumentując to faktem,
że wielokrotne podawanie sterydów
może powodować powikłania u płodu
i noworodka (zaburzenia wzrostu,
opóźnienia rozwoju mózgu, zawały
łożyska, niewydolność nadnerczy, za-
każenia).
Używanymi preparatami są betameta-
zon i deksametazon. Nie wykazano
różnicy w skuteczności betametazonu
i deksametazonu w zapobieganiu
RDS, jednak uważa się, że stosowanie
betametazonu związane jest z mniej-
szym ryzykiem występowania leuko-
malacji okołokomorowej.
35. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Wyspiak
(insulinoma) jest czynnym
hormonalnie guzem wywodzącym się
z komórek beta wysepek Langerhansa
trzustki. Wyspiaki mogą występować
w każdym wieku, jednak szczyt wystę-
powania notuje się pomiędzy 40.
a 60. rokiem życia. Wielkość guza nie
świadczy ani o jego hormonalnej ak-
tywności, ani o stopniu dojrzałości.
Wyspiaki mogą występować także po-
za trzustką – najczęściej w okolicy
dwunastnicy.
Kliniczne objawy aktywnego wyspiaka
związane są z napadami hipoglikemii
powodowanymi nadmiernym wydzie-
laniem insuliny przez chorobowo
zmienione komórki. Najbardziej cha-
rakterystyczne objawy to tzw. ttrriia
ad
da
a
W
Wh
hiip
pp
pllee’’a
a,, czyli:
■
napady hipoglikemii występujące
na czczo lub po zmęczeniu, najczę-
ściej rano,
■
obniżenie stężenia glukozy w suro-
wicy poniżej 50 mg% (3 mmol/l),
■
ustępowanie objawów po dożyl-
nym podaniu glukozy.
Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne
usunięcie guza w celu zapobieżenia
wystąpienia możliwych powikłań ze
strony układu nerwowego. Należy tak-
że pamiętać, że 10% guzów jest złośli-
wych. Oceną skuteczności jest ozna-
czenie stężenia glukozy w surowicy
krwi podczas operacji. Czasami ko-
nieczne jest usunięcie całej trzustki lub
trzustki i dwunastnicy.
U chorych, u których operacja jest
przeciwwskazana, możliwe jest kon-
trolowanie poziomu glikemii diazoksy-
dem.
36. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Terminem „bezobjawowy bakterio-
mocz” określa się występowanie zna-
miennego bakteriomoczu (w mianie
³ 10
5
kolonii/ml moczu) u pacjenta bez
żadnych innych podmiotowych,
przedmiotowych i laboratoryjnych ob-
jawów zakażenia układu moczowego.
Stan taki nie jest chorobą i zwykle nie
wymaga leczenia. Uważa się bowiem,
że obecność w moczu bakterii o niskiej
wirulencji stanowi ochronę przed ko-
lonizacją drobnoustrojami o wyższej
patogenności. Dlatego też nie ma
wskazań do leczenia bezobjawowego
bakteriomoczu u osób dorosłych,
w tym u ludzi starszych oraz dzieci po-
wyżej 5. r.ż.
Leczenie należy natomiast wdrożyć
w następujących przypadkach:
■
dzieci do 5. r.ż (u dzieci w leczeniu
nie stosuje się fluorowanych chino-
lonów);
■
kobiety ciężarne, ze względu na ry-
zyko ostrego odmiedniczkowego
zapalenia nerek, porodu przed-
wczesnego, niskiej masy urodzenio-
wej dziecka; u wszystkich ciężar-
nych należy rutynowo wykonywać
posiew moczu w I trymestrze ciąży
i leczyć bezobjawowy bakteriomocz
(stosuje się amoksycylinę, cefalo-
sporyny);
■
chorzy przed planowanym zabie-
giem urologicznym, w celu zmniej-
szenia ryzyka powikłań pooperacyj-
nych (w tym posocznicy);
■
chorzy na cukrzycę;
■
chorzy z upośledzonym odpływem
moczu.
Jakub Klimkiewicz
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
20
37. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Opioidy są grupą leków szeroko wyko-
rzystywaną w medycynie. Mimo podo-
bieństw w mechanizmie działania,
działaniach niepożądanych, interak-
cjach z innymi grupami leków pomię-
dzy poszczególnymi preparatami tej
grupy daje się zauważyć istotne różni-
ce. Dotyczą one dawkowania, farma-
kokinetyki i wskazań do zastosowania.
M
Mo
orrffiin
na
a należy do grupy tak zwanych
silnych opioidów. Jest tzw. czystym
agonistą receptorów opioidowych.
Jest stosowana do zwalczania bólu o
dużym nasileniu. W terapii bólu nowo-
tworowego doustnie podawana mor-
fina jest lekiem podstawowym (wg
WHO). Jest także analgetykiem zaleca-
nym do zwalczania bólu zawałowego
wg American Heart Association (AHA).
FFeen
ntta
an
nyyll to także silny opioid, należący
do grupy czystych agonistów recepto-
rów opioidowych. Siła jego działania
jest około sto razy większa od morfiny.
Jest stosowany w znieczuleniu ogól-
nym i terapii bólu pooperacyjnego
w dawkach frakcjonowanych lub
w ciągłym wlewie. Z powodu krótkie-
go czasu działania w terapii bólu prze-
wlekłego stosowany jest w postaci pla-
strów TTS (Transdermal Terapeutic
System – przezskórny system terapeu-
tyczny).
P
Peettyyd
dyyn
na
a to silny opioid, czysty agoni-
sta receptorów opioidowych. Działa
około o
ossiieem
m d
do
o d
dzziieessiięęcciiu
u rra
azzyy ssłła
ab
biieejj
niż morfina. Petydyna jest lekiem chęt-
nie stosowanym w terapii bólów
ostrych – pooperacyjnych lub kolko-
wych. Nie nadaje się natomiast do dłu-
gotrwałego podawania z uwagi na
krótki okres działania pojedynczej
dawki, a także neurotoksyczność
metabolitu – norpetydyny. Z tego
względu WHO nie zaleca tego leku
w terapii bólu przewlekłego.
38. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi
International Diabetes Federation (IDF)
z 2005 roku, do rozpoznania zespołu
metabolicznego upoważnia stwier-
dzenie otyłości centralnej, mierzonej
obwodem talii
³ 94 cm u Europejczy-
ków i
³ 80 cm u Europejek (dla innych
grup etnicznych podane zostały odpo-
wiednie wartości) oraz występowanie
2 z 4 następujących kryteriów:
1) podwyższonego stężenia triglicery-
dów >150 mg/dl lub prowadzone
leczenie tego zaburzenia lipidowe-
go
2) podwyższonego stężenia glukozy
na czczo (ang. casting plasma glu-
cose) >100 mg/dl lub prowadzone
leczenie wcześniej rozpoznanej cu-
krzycy typu 2
3) obniżonego stężenia HDL choleste-
rolu (<40 mg/dl u mężczyzn i <50
mg/dl u kobiet) lub prowadzone le-
czenie tego zaburzenia lipidowego
4) podwyższonego ciśnienia krwi
>130/85 mmHg lub prowadzone
leczenie wcześniej rozpoznanego
nadciśnienia tętniczego.
Wobec powyższego stwierdzenie oty-
łości typu centralnego jest jedynym
niezbędnym kryterium rozpoznania
zespołu metabolicznego.
39. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Rak jajnika jest piątym co do częstości
występowania nowotworem złośli-
wym u kobiet, stanowi 23% nowo-
tworów narządów rodnych. Występu-
je w każdym wieku – szczyt zachoro-
walności przypada pomiędzy 60. a 64.
rokiem życia. Większa zapadalność
występuje w krajach wysoko uprzemy-
słowionych. Częstość występowania
dla populacji Polski wynosi 10–15
przypadków/100 000/rok.
Zazwyczaj stopień zaawansowania
nowotworów jest oceniany wg klasyfi-
kacji TNM. W przypadku nowotworów
narządów rodnych kobiet została
stworzona klasyfikacja FIGO, która jest
częściej używana przez ginekologów
niż klasyfikacja TNM.
Klasyfikacja FIGO raka jajnika przedsta-
wia się następująco:
II –
– g
gu
uzz o
og
grra
an
niicczza
a ssiięę w
wyyłłą
ącczzn
niiee d
do
o jja
ajj--
n
niikkó
ów
w
IA – zajęty tylko jeden jajnik, nie-
przerwana torebka, bez komórek
nowotworowych w
wymazie
z otrzewnej
IB – zajęte oba jajniki, nieprzerwana
torebka, bez komórek nowotworo-
wych w wymazie z otrzewnej
IC – IA lub IB oraz pęknięta torebka
guza lub obecne komórki nowotwo-
rowe w wymazach z jamy otrzewnej
lub w płynie z jamy brzusznej
IIII –
– g
gu
uzz o
ob
beejjm
mu
ujjee jjeed
deen
n llu
ub
b o
ob
ba
a jja
ajjn
niikkii
o
orra
azz n
na
arrzzą
ąd
dyy m
miieed
dn
niiccyy
IIA – przechodzi na macicę i/lub jajo-
wody, bez komórek nowotworo-
wych w wymazie z otrzewnej
IIB – przechodzi na inne narządy
w miednicy, bez komórek nowo-
tworowych w wymazie z otrzewnej
IIC – IIA lub IIB oraz guz na ze-
wnętrznej powierzchni jajnika i/lub
obecne komórki nowotworowe
w wymazach z jamy otrzewnowej
lub płynie z jamy brzusznej
III – nowotwór zajmuje jeden lub oba
jajniki z wszczepami do otrzewnej po-
za miednicą i/lub z zajętymi węzłami
chłonnymi zaotrzewnowymi lub pa-
chwinowymi
IIIA – wszczepy nowotworowe
otrzewnej rozpoznawane w mikro-
skopie
IIIB – makroskopowe przerzuty do
otrzewnej brzusznej o największym
wymiarze poniżej 2 cm
IIIC – makroskopowe przerzuty do
otrzewnej brzusznej o największym
wymiarze powyżej 2 cm i/lub zajęte
węzły chłonne zaotrzewnowe lub
pachwinowe
IV – guz jednego lub obu jajników
oraz obecne odległe przerzuty, wysięk
w jamie opłucnej potwierdzony bada-
niem mikroskopowym lub przerzuty
do narządów miąższowych.
Anna Husar
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
21
40. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Częstość występowania (%) w różnych
lokalizacjach u obu płci przedstawia
tabela.
Nowotwory jelita grubego są drugimi
co do częstości występowania nowo-
tworami w Polsce, a zapadalność rocz-
na wynosi 16/100 000 dla kobiet
i 24/100 000 dla mężczyzn.
Rak jelita grubego występuje zazwy-
czaj po 50. roku życia. Po 40. roku ży-
cia prawdopodobieństwo zwiększa się
dwukrotnie co 10 lat. Pomimo tego
nie należy lekceważyć objawów u ludzi
młodszych – w szczególności obciążo-
nych wywiadem rodzinnym – gdyż
w przypadku istnienia predyspozycji
genetycznych może on występować
w młodości. Do wystąpienia raka jelita
grubego predysponuje dieta ubogo-
resztkowa, z dużą zawartością tłusz-
czów zwierzęcych.
Objawy raka jelita grubego pojawiają
się stosunkowo późno. Są nimi: zmia-
na rytmu wypróżnień, zmiana ilości
stolca, pobolewania, krew w stolcu.
W zaawansowanych postaciach poja-
wia się niedokrwistość, spadek masy
ciała, stany podniedrożności i niedroż-
ność jelita grubego. W przypadku pra-
wostronnej lokalizacji nowotworu bó-
le częściej lokują się w podbrzuszu po
prawej stronie, w okolicy pępka, czę-
ściej dochodzi do niedokrwistości. Je-
żeli rak zajmuje lewą połowę jelita gru-
bego, to częściej występują bóle
i wzdęcia kolkowe, może pojawić się
świeża krew w stolcu, obecne są upo-
rczywe zaparcia („stolce ołówkowate“).
41. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Badania epidemiologiczne schizofrenii
napotykają wiele trudności wynikają-
cych między innymi z długiego okre-
su, jaki poprzedza pojawienie się peł-
nych i nie budzących wątpliwości dia-
gnostycznych objawów choroby. Ko-
lejnym problemem jest okres, jaki
upływa zanim pacjent, nawet z pełny-
mi objawami, znajdzie się pod opieką
lekarza.
Ryzyko zachorowania na schizofrenię
w ciągu życia szacowane jest na około
1% niezależnie od płci. Mężczyźni
chorują jednak wcześniej, a średni
wiek wystąpienia u nich pierwszych
objawów choroby to 24. rok życia,
podczas gdy wśród kobiet jest to rok
27.–28. Przypadki występowania schi-
zofrenii przed 15. rokiem życia są bar-
dzo rzadkie, a choroba rozwijająca się
po 45. roku życia, nazywana schizofre-
nią późną, stanowi zaledwie 15%
wszystkich zachorowań.
Na częstość występowania choroby
nie mają wpływu czynniki etniczne ani
ekonomiczne, a niski status społeczno-
-ekonomiczny jest raczej wynikiem
choroby, aniżeli czynnikiem ryzyka jej
rozwoju. Duże znaczenie w zapadal-
ności na schizofrenię mają natomiast
czynniki genetyczne, o czym świadczy
fakt, iż ryzyko zachorowania na schi-
zofrenię w rodzinie chorego wzrasta
około 10-krotnie w stosunku do ryzy-
ka w populacji ogólnej i jest tym więk-
sze, im bliższy jest stopień pokrewień-
stwa. Wpływ czynników genetycznych
na wystąpienie schizofrenii szacuje się
na ok. 80%.
W praktyce warto więc pamiętać, że
największe ryzyko schizofrenii dotyczy
ludzi młodych, szczególnie zaś tych,
którzy mają w rodzinie osobę chorą.
42. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Regulacje prawne dotyczące pobiera-
nia i przeszczepiania w Polsce komó-
rek, tkanek i narządów pochodzących
ze zwłok lub od żywego człowieka wy-
znacza obecnie ustawa z 1995 roku.
Ustawa nie obejmuje krwi oraz komó-
rek rozrodczych, gonad, tkanek em-
brionalnych i płodowych, jak również
narządów rozrodczych.
Zgodnie z obowiązującym w Polsce
prawem w kwestii pobierania narzą-
dów obowiązuje tzw. zasada domnie-
manej zgody, która zakłada, że każda
pełnoletnia osoba wyraża zgodę na
pobranie od niej po śmierci narządów
do przeszczepienia, chyba że wyraziła
sprzeciw za życia. Sprzeciw może być
wyrażony w postaci zgłoszenia w Cen-
tralnym Rejestrze Sprzeciwów (CRS),
w postaci pisemnego oświadczenia
opatrzonego własnoręcznym podpi-
sem lub oświadczenia ustnego złożo-
nego w obecności co najmniej dwóch
świadków, złożonego przy przyjęciu
do szpitala lub w trakcie pobytu. CRS
jest prowadzony przy Centrum Orga-
nizacyjno-Koordynacyjnym „Poltran-
splant”, zajmującym się głównie orga-
nizacją i koordynacją przeszczepiania
komórek, tkanek i narządów w Polsce.
W przypadku osoby małoletniej (<18.
roku życia) lub osoby nie mającej peł-
nych zdolności do czynności praw-
nych, sprzeciw za życia takiej osoby
może wyrazić jej przedstawiciel usta-
wowy (rodzic, opiekun wyznaczony
przez sąd). Jeżeli osoba niepełnoletnia
ukończyła szesnasty rok życia, to rów-
nież ona może wyrazić sprzeciw.
Do pobrania narządów prawnie nie
jest więc wymagana zgoda rodziny,
współmałżonka, sądu oraz lekarza.
Niezbędne jest natomiast sprawdze-
nie, czy za życia nie został wyrażony
sprzeciw.
W praktyce, w Polsce, ze względów
społeczno-obyczajowych lekarze
uwzględniają sprzeciw rodziny zmarłe-
go i odstępują od pobrania narządów,
nawet jeżeli nie ma dowodów wyraże-
nia sprzeciwu za życia.
Odrębną kwestią pozostaje pobieranie
narządów od zmarłych dzieci. Proble-
mem jest tu dolna granica wieku, jak
również szczególny stosunek emocjo-
nalny rodziców i lekarzy do tego za-
gadnienia.
Łukasz A. Małek
Odbytnica
45
36
Esica
20
20
Kątnica
13
15
Wstępnica
10
12
Poprzecznica
5
6
Zstępnica
4
5
Zagięcie wątrobowe
i śledzionowe
5
5
Lokalizacja
Mężczyźni
Kobiety
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
22
43. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Mukowiscydoza
(Cystic fibrosis) jest
najczęstszą uwarunkowaną genetycz-
nie chorobą monogenową dziedziczą-
cą się autosomalnie recesywnie
(1:2500 żywo urodzonych noworod-
ków). U jej podłoża leży mutacja genu
kodującego białko CFTR
(Cystis Fibrosis
Transmembrane Regulator) tworzące-
go kanał chlorkowy zlokalizowany
w komórkach nabłonka wyściełające-
go drogi oddechowe, żółciowe, jelito,
nasieniowody, przewody potowe
i trzustkowe. Upośledzony transport
przezbłonowy jonu chlorkowego po-
woduje zaburzenia czynności gruczo-
łów wydzielania zewnętrznego oraz
wysokie stężenie chlorków w pocie.
Do o
ob
bjja
aw
wó
ów
w kklliin
niicczzn
nyycch
h m
mu
ukko
ow
wiissccyy--
d
do
ozzyy zalicza się:
1
1)) zzee ssttrro
on
nyy u
ukkłła
ad
du
u o
od
dd
deecch
ho
ow
weeg
go
o::
■
przewlekły kaszel,
■
nawracające zapalenia płuc, zapa-
lenia oskrzeli, zapalenia oskrzeli-
ków,
■
przewlekły katar, zapalenie zatok
obocznych nosa.
2
2)) zzee ssttrro
on
nyy u
ukkłła
ad
du
u p
po
okka
arrm
mo
ow
weeg
go
o::
■
niedrożność smółkowa,
■
przedłużająca się żółtaczka nowo-
rodków,
■
cuchnące, tłuszczowe, obfite stol-
ce,
■
objawy zespołu złego wchłaniania,
niedobór witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach,
■
nawracające zapalenie trzustki.
3
3)) zzee ssttrro
on
nyy iin
nn
nyycch
h u
ukkłła
ad
dó
ów
w ii n
na
arrzzą
ą--
d
dó
ów
w::
■
powiększenie obwodu brzucha, za-
nik tkanki podskórnej, zmniejszenie
masy mięśniowej,
■
niedobór wysokości i masy ciała,
■
słony pot,
■
azoospermia lub oligospermia.
Badaniami potwierdzającymi rozpo-
znanie są: test potowy (wykazujący
wysokie wartości chlorków w pocie >
60 mmol/l) oraz badania molekularne
wykrywające mutacje w obu allelach
genu CFTR.
44. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Zespół Turnera (ZT) stwierdza się u
1:5000 noworodków płci żeńskiej. Ce-
chami charakterystycznymi ZT są: niski
wzrost, brak cech dojrzewania płcio-
wego, pierwotny brak miesiączki, bez-
płodność oraz charakterystyczne cechy
dysmorfii. Należą do nich: trójkątna
twarz, niska linia owłosienia na czole
i na karku, skośne ustawienie szpar
powiekowych, zmarszczki nakątne,
kąciki ust skierowane ku dołowi, hipo-
plastyczne zęby, wysoko wysklepione
podniebienie, nisko osadzone małżo-
winy uszne, niedorozwój żuchwy, ko-
ślawość stawów łokciowych, płetwia-
sta szyja, skrócenie IV i V kości śródrę-
cza. Klatka piersiowa jest szeroka, pu-
klerzowata z szeroko rozstawionymi
brodawkami. Stwierdza się także nie-
dorozwój płytek paznokciowych,
a także znamiona barwnikowe na skó-
rze. Wcześnie rozpoczynający się pro-
ces degeneracji jajników prowadzi do
ich zaniku i zwłóknienia, co jest przy-
czyną opóźnionego dojrzewania płcio-
wego i pierwotnego braku miesiączki.
Długość życia chorych nie odbiega od
normy. Iloraz inteligencji na ogół nie
jest obniżony, aczkolwiek u części pa-
cjentek stwierdza się cechy dysfunkcji
intelektualnej.
Substytucja hormonalna umożliwia
rozwój wtórnych cech płciowych, jed-
nak nie wpływa na wzrost i płodność.
Kontrowersyjne pozostaje podawanie
hormonu wzrostu.
U 20 do 48 procent u dziewczynek
z ZT stwierdza się wadę serca, najczę-
ściej koarktację aorty.
45. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Zespół jelita drażliwego (Irritable Bo-
wel Syndrom–IBS) stanowi często spo-
tykaną grupę zaburzeń czynnościo-
wych przewodu pokarmowego. Obja-
wia się dyskomfortem, bólem brzucha,
wzdęciami oraz zmianą rytmu wy-
próżnień.
Częstość występowania zespołu jelita
drażliwego w społeczeństwach za-
chodnich określa się na około 15–20%
wśród młodzieży i dorosłych. Problem
zespołu jelita drażliwego oprócz tego,
że wpływa niekorzystnie na jakość ży-
cia pacjenta, bardzo obciąża system
ochrony zdrowia, ponieważ koszty
diagnostyki, leczenia oraz nieobecno-
ści chorego w pracy są wysokie. Szacu-
je się, że zespół jelita drażliwego sta-
nowi przyczynę 40% zgłoszeń do spe-
cjalistów gastroenterologów.
Etiologia choroby nie jest do końca
poznana, jednakże duże znaczenie
przypisuje się czynnikom psychicznym.
Przemawia za tym m.in. fakt, iż reduk-
cja stresu zmniejsza nasilenie objawów
bądź zupełnie je eliminuje.
O rozpoznaniu IBS należy myśleć u pa-
cjenta, u którego po wykluczeniu or-
ganicznych przyczyn dolegliwości
stwierdzono:
W ciągu ostatnich 12 miesięcy wystę-
powanie przez co najmniej 12 tygodni
dyskomfortu lub bólu brzucha, który
miał 2 lub 3 z wymienionych cech:
1) ustępował po wypróżnieniu
2) jego początek wiązał się ze zmianą
rytmu wypróżnień
3) jego początek wiązał się ze zmianą
wyglądu stolca.
Leczenie IBS jest głównie leczeniem
objawowym. Odpowiednia modyfika-
cja diety może zmniejszyć wiele obja-
wów. Bardzo duże znaczenie ma do-
bra relacja lekarza z chorym oraz edu-
kacja pacjenta. Niezwykle istotne jest
uświadomienie pacjentowi, że choro-
ba nie grozi groźnymi komplikacjami,
co może pomóc mu wyzbyć się lęku
przed chorobą, a tym samym złago-
dzić jej przebieg.
Grzegorz Napiórkowski
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
23
46. Prawidłowa
odpowiedź:
E
Zespół Cushinga jest klinicznym zespo-
łem objawów chorobowych spowo-
dowanych nadczynnością glikokorty-
kosteroidową nadnerczy. Najczęstszą
przyczyną występowania tego zespołu
jest egzogenna podaż glikokortykoste-
roidów, dlatego też przed wdroże-
niem dalszych badań hormonalnych
istotne jest wykluczenie jatrogennej
postaci tego zespołu.
U pacjentów z zespołem Cushinga na
pierwszy plan wybija się typowa „cu-
shingoidalna” sylwetka, charakteryzu-
jąca się znaczną otyłością trzewną ty-
pu centralnego z gromadzeniem tłusz-
czu w jamie brzusznej, okolicy nadło-
patkowej i wokół szyi oraz charaktery-
stycznym zaokrągleniem się twarzy
(tzw. twarz księżycowata).
Równocześnie dochodzi do zaniku
tkanki podskórnej, pojawiają się roz-
stępy skórne i zaczerwienienie twarzy.
W wyniku nawet niewielkich urazów
dochodzi do tworzenia się sińców.
U większości chorych z zespołem Cu-
shinga występuje nadciśnienie tętni-
cze, obniżenie gęstości kości, a także
szybko dochodzi do upośledzenia to-
lerancji glukozy i wystąpienia zaburzeń
lipidowych. Bardzo charakterystycz-
nym objawem dla hiperkortyzolemii,
na który skarży się większość chorych,
jest osłabienie mięśniowe i uczucie
zmęczenia. Towarzyszą temu różnie
nasilone zaburzenia emocjonalne,
w tym depresja.
Przy bardzo wysokich stężeniach kor-
tyzolu może wystąpić hipokaliemia.
47. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Myśli, tendencje oraz próby samobój-
cze są tzw. dodatkowymi objawami
depresji (wg ICD-10) i dotyczą ok.
70–80% chorych z tym rozpoznaniem.
Choć precyzyjna ocena ryzyka podjęcia
próby samobójczej przez pacjenta
zgłaszającego się do lekarza z objawa-
mi depresji jest niemożliwa, to istnieją
pewne czynniki ryzyka, które mogą
być pomocne w jego ocenie.
Duże ryzyko samobójstwa dotyczy
chorych z zaburzeniami snu oraz wy-
sokim poziomem lęku i niepokoju.
Próbom samobójczym sprzyja również
nasilone poczucie winy, niska samo-
ocena, płeć męska, wiek > 50. rok ży-
cia, zła sytuacja materialna, samot-
ność, choroby somatyczne. Chorzy,
u których depresja współistnieje z uza-
leżnieniem od alkoholu lub towarzyszą
jej objawy psychotyczne, są również
obciążeni większym ryzykiem samo-
bójstwa. Nie bez znaczenia jest także
wywiad rodzinny, gdyż próby samo-
bójcze częściej dotyczą osób, w któ-
rych rodzinie one występowały.
Ocena zamiarów pacjenta jest bardzo
trudna, zwłaszcza że niejednokrotnie
trudne jest samo zadanie choremu py-
tania, czy myśli o śmierci lub o odebra-
niu sobie życia. Wiele spośród osób,
które podejmuje próbę samobójczą,
mówi o swoich planach lekarzowi czy
rodzinie, zawsze więc należy takie wy-
powiedzi ze strony pacjenta traktować
poważnie.
48. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Przedwczesnym odklejaniem łożyska
nazywamy stan, w którym w czasie
trwania ciąży, w drugiej jej połowie
(po 20. tygodniu), następuje częścio-
we lub całkowite oddzielenie od ścia-
ny macicy prawidłowo usadowionego
łożyska. Przedwcześnie odklejające się
łożysko stanowi stan zagrożenia życia
zarówno dziecka, jak i matki.
Do wystąpienia przedwczesnego od-
klejania łożyska predysponują: gwał-
towne zmniejszenie ciśnienia w jamie
macicy (poród pierwszego bliźniaka,
odejście płynu owodniowego w wielo-
wodziu), nadciśnienie tętnicze, krótka
pępowina, nieprawidłowości w budo-
wie macicy, palenie tytoniu, urazy ko-
munikacyjne, wielorództwo, używanie
kokainy.
Klasycznymi objawami klinicznymi
przedwcześnie odklejającego się łoży-
ska są: krwawienie lub krwotok z dróg
rodnych, bolesność pojawiająca się za-
zwyczaj w miejscu odklejania, wzmo-
żone napięcie macicy (macica drew-
niana), jak również bolesność ucisko-
wa macicy. Krwawienie z pochwy wy-
stępuje w 70% przypadków, zazwy-
czaj krwią ciemnoczerwoną, zmniej-
szające się w trakcie skurczu, i zazwy-
czaj jest obfite. Krwawienie w pierw-
szym etapie następuje do jamy macicy,
a dopiero następnie obserwowane jest
krwawienie z pochwy. Dlatego też
ciężkość przebiegu nie jest skorelowa-
na z obfitością krwawienia zewnętrz-
nego. Następuje niedotlenienie płodu
objawiające się w badaniu KTG zabu-
rzeniami tętna płodu w postaci decele-
racji późnych lub zmiennych oraz bra-
dykardii.
W przypadkach lżejszych, nie wyma-
gających natychmiastowego ukończe-
nia ciąży, w diagnostyce przedwcze-
snego odklejania się łożyska zastoso-
wanie ma ultrasonografia, pozwalają-
ca na uwidocznienia krwiaka pozało-
żyskowego.
Piotr Domagała
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
24
49. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami po-
stępowania w świeżym zawale serca
z uniesieniem odcinka ST, azotany
znajdują zastosowanie zarówno w le-
czeniu przed, jak i wewnątrzszpital-
nym. Leki te zmniejszają kurcz tętnicy
w miejscu zakrzepu i poprawiają prze-
pływ wieńcowy oraz zmniejszają ob-
ciążenie serca, a co za tym idzie – jego
zapotrzebowanie na tlen. Chory,
u którego wystąpi dyskomfort lub bó-
le dławicowe, powinien zażyć jedną
dawkę nitrogliceryny pod język, a jeśli
w ciągu 5 minut dolegliwości nie
zmniejszą się lub nasilą, powinien bez-
zwłocznie wezwać pogotowie ratun-
kowe. W karetce pogotowia i/lub od-
dziale ratunkowym kontynuuje się po-
dawanie azotanów u chorych, u któ-
rych utrzymuje się dyskomfort typu
dławicowego. Wyjątek stanowią cho-
rzy:
■
ze skurczowym ciśnieniem tętni-
czym <90 mmHg lub jego spad-
kiem o 30 mmHg względem warto-
ści wyjściowych
■
ze znaczną bradykardią (<50/min)
■
z tachykardią (>100/min)
■
z podejrzeniem zawału prawej ko-
mory
■
którzy stosowali w okresie ostatnich
24 h sildenafil lub 48 h tadalafil.
Azotany można stosować w ciągu
pierwszych 48 h przy braku przeciw-
wskazań u chorych z utrzymującym się
niedokrwieniem mięśnia sercowego,
zastoinową niewydolnością serca
(ZNS) lub nadciśnieniem tętniczym. Po
tym okresie są użyteczne w leczeniu
nawrotów niewydolności serca i utrzy-
mującej się ZNS.
50. Prawidłowa
odpowiedź:
D
Krwawienie z GOPP jest ostrym sta-
nem zagrożenia życia. Każdy chory
z krwawieniem z GOPP powinien być
pilnie hospitalizowany, najlepiej
w szpitalu dysponującym oddziałem
intensywnej terapii. W pierwszym rzę-
dzie należy ocenić stan ogólny pacjen-
ta, uzyskać dostęp dożylny i rozpocząć
podawanie płynów – krystaloidów, ko-
loidów, a także preparatów krwiopo-
chodnych. Niezbędna jest ciągła, wni-
kliwa ocena stanu hemodynamiczne-
go pacjenta. Należy założyć zgłębnik
do żołądka, co umożliwi monitorowa-
nie ciężkości krwawienia.
W ciągu 24 godzin powinno się wyko-
nać endoskopię przewodu pokarmo-
wego. Jest ona zabiegiem zarówno
diagnostycznym – ustalającym przy-
czynę krwawienia, umożliwiającym
włączenie odpowiedniego leczenia
przyczynowego, jak i zabiegiem leczni-
czym, który może skutecznie zatamo-
wać krwawienie. Stosuje się endosko-
powe ostrzykiwanie miejsca krwawie-
nia, koagulację, zakładanie klipsów na
krwawiące naczynie, laseroterapię,
a w przypadku, gdy źródłem krwawie-
nia są żylaki przełyku, ich opaskowanie
(
banding).
Obecnie skuteczność endoskopowych
metod tamowania krwotoku ocenia
się na 80–90%. Leczenie chirurgiczne,
dawniej często stosowane, obecnie
zarezerwowane jest dla bardzo cięż-
kich krwotoków oraz dla przypadków,
gdy leczenie zachowawcze i/lub endo-
skopowe okazuje się nieskuteczne.
51. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Sposób i tryb wystawiania oraz realiza-
cji recept lekarskich określa rozporzą-
dzenie ministra zdrowia o receptach
lekarskich z 10.05.2003 z późn. zm.
(Dz.U. nr 204, poz. 1988).
§18 ust. 1 tego rozporządzenia stano-
wi, że maksymalny termin realizacji re-
cepty nie może przekroczyć 30 dni.
Ustępy 2–4 tego paragrafu określają
sytuacje szczególne, w których maksy-
malny termin realizacji recepty jest in-
ny:
■
7 dni w przypadku recepty na anty-
biotyki,
■
7 dni w przypadku recepty wysta-
wionej w ramach pomocy doraźnej,
■
60 dni w przypadku leków sprowa-
dzanych z zagranicy dla użytkowni-
ków indywidualnych,
■
60 dni w przypadku preparatów
immunologicznych wytwarzanych
dla indywidualnego pacjenta.
Wizyta lekarza NPL jest pomocą doraź-
ną, dlatego maksymalny termin reali-
zacji recepty wynosi 7 dni.
Preparat Ranitydyny w dawce 0,15 g
jest dostępny bez recepty (Ranigast
Max, Riflux, Zantac – w opakowaniu
10 tabl. po 0,15 g ranitydyny). Jednak
w przypadku zakupu bez recepty
6 opakowań po 10 tabletek najmniej-
szy koszt to ok. 24 PLN. Najtańsze
opakowanie leku 0,15 g – 60 tabletek
kosztuje ok. 6,5 PLN, zarówno dla pa-
cjenta ubezpieczonego, jak i nie ubez-
pieczonego. Lekarz powinien zatem
wystawić receptę, by nie narażać pa-
cjenta na niepotrzebny wydatek. Ana-
logiczna sytuacja dotyczy innych le-
ków dostępnych bez recepty. Dlatego
w przypadku pacjenta ubezpieczone-
go lub konieczności przyjmowania le-
ku w ilości większej niż dostępna bez
recepty lekarz powinien zawsze wysta-
wić receptę.
Maria Pokorska-Lis
MM
EE
DD
UU
KK
AA
CC
JJ
AA
Służba Zdrowia 24 października 2005
25
52. Prawidłowa
odpowiedź:
A
Mycoplasma pneumoniae jest drugim
po wirusach czynnikiem etiologicznym
zapalenia płuc u dzieci. Wywołuje a
attyy--
p
po
ow
wee zza
ap
pa
alleen
niia
a p
płłu
ucc, które charaktery-
zują się:
■
stanem ogólnym zwykle dobrym,
■
mniej gwałtownym początkiem,
■
dominującymi objawami z górnych
dróg oddechowych (suchy, długo
utrzymujący się kaszel, ból gardła),
■
temperaturą nie przekraczającą
380C,
■
dusznością o różnym nasileniu.
W badaniu przedmiotowym stwierdza
się skąpe objawy osłuchowe: zaostrzo-
ny szmer pęcherzykowy, pojedyncze
trzeszczenia. Charakterystycznym ob-
jawem atypowego zapalenia płuc
w badaniu radiologicznym jest tzw.
obraz mlecznej szyby powstający na
skutek zlania się zmian śródmiąższo-
wych. Często obserwowane są zmiany
śródmiąższowe lub odoskrzelowe jed-
no- lub wieloogniskowe, obejmujące
najczęściej płaty dolne.
Zapaleniu mykoplazmatycznemu płuc
mogą towarzyszyć liczne zzm
miia
an
nyy w
wiiee--
llo
on
na
arrzzą
ąd
do
ow
wee,, p
po
ozza
ap
płłu
uccn
nee,, takie jak:
■
niedokrwistość hemolityczna,
■
żółtaczka,
■
zapalenie mięśnia sercowego,
■
zapalenie stawów,
■
aseptyczne zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych,
■
zespół Guillain-Barre,
■
wysypki grudkowo-plamiste,
■
rumień wielopostaciowy i zespół
Stevens-Johnsona.
53. Prawidłowa
odpowiedź:
C
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
(POChP) jest najczęstszym przewle-
kłym schorzeniem układu oddechowe-
go i ogromnym obciążeniem społecz-
nym w naszym kraju. Szacuje się, że
obecnie w Polsce jest około 2 milio-
nów chorych; co dziesiąty Polak po
ukończeniu 30. r. ż. choruje na PO-
ChP. Najczęstszą przyczyną rozwoju
choroby jest palenie tytoniu. Wśród
osób palących, ryzyko zgonu z powo-
du POChP jest około czternastokrotnie
większe niż wśród osób, które nie pa-
lą; jest także wprost proporcjonalne
do liczby dziennie wypalanych papie-
rosów.
Innymi czynnikami sprzyjającymi roz-
wojowi POChP są: zanieczyszczenie
środowiska, bierne palenie, infekcje
dróg oddechowych w dzieciństwie,
czynniki klimatyczne sprzyjające infek-
cjom.
U osób niepalących POChP występuje
sporadycznie. Wyjątek stanowią jedy-
nie chorzy z wrodzonym niedoborem
a1-antytrypsyny, u których choroba
rozwija się z powodu niedoboru głów-
nego enzymu antyproteolitycznego.
Rozpoznanie choroby można postawić
na podstawie dokładnie zebranego
wywiadu, badania przedmiotowego
oraz badania spirometrycznego.
W leczeniu objawowym podstawowe
znaczenie mają leki rozszerzające
oskrzela (leki antycholinergiczne, leki
b2-sympatykomimetyczne, pochodne
metyloksantyn), glikokortykosteroidy
oraz tlen.
Z
Za
ap
prrzzeesstta
an
niiee p
pa
alleen
niia
a ttyytto
on
niiu
u jest jed-
nak jjeed
dyyn
ną
ą sskku
utteecczzn
ną
ą metodą zapo-
biegającą dalszemu postępowi choro-
by.
54. Prawidłowa
odpowiedź:
B
Wytyczne dotyczące profilaktyki i le-
czenia żylnej choroby zakrzepowo-za-
torowej (ŻChZZ) zostały opracowane
w 2005 roku przez grupę roboczą pol-
skich ekspertów wzorujących się na
wytycznych VII Konferencji Leczenia
Przeciwzakrzepowego i Trombolitycz-
nego American College of Chest Physi-
cians (ACCP) z 2004 roku.
Zgodnie z zaleceniami, w momencie
rozpoznania zakrzepicy żył głębokich
(ZŻG) kończyn dolnych lub zatoru tęt-
nicy płucnej (ZTP), a nawet, kiedy ist-
nieje duże prawdopodobieństwo tych
procesów – przed ich potwierdzeniem
w badaniach, należy wdrożyć leczenie
heparyną drobnocząsteczkową (HDCz)
[s. c. ] lub heparyną niefrakcjonowaną
(HNF) [i.v. ]. Podawanie acenokumaro-
lu należy rozpocząć od pierwszego
dnia leczenia, razem z HDCz lub HNF.
Podawanie heparyny możemy zakoń-
czyć, kiedy znormalizowany współ-
czynnik protrombinowy (INR) wynosi
ponad 2,0 przez dwa kolejne dni
oznaczania.
Chorzy, którzy przebyli ZŻG lub ZTP,
narażeni są na progresję choroby lub
jej nawrót i wymagają długotrwałej
wtórnej profilaktyki, w większości
przypadków doustnymi lekami prze-
ciwkrzepliwymi, w dawce umożliwia-
jącej utrzymywanie się wartości INR
w przedziale 2,0–3,0.
Jeżeli powodem pierwszego epizodu
zakrzepicy była o
op
peerra
accjja
a, uraz, lecze-
nie hormonalne lub inne stany dopro-
wadzające do unieruchomienia, należy
utrzymać leczenie acenokumarolem
przez 3 miesiące.
Przy samoistnej zakrzepicy lub zakrze-
picy wywołanej zaburzeniami w ukła-
dzie krzepnięcia i fibrynolizy zaleca się
podawanie acenokumarolu przez
6–12 miesięcy.
Jeżeli pierwszy epizod zakrzepicy to-
warzyszy chorobie nowotworowej,
należy stosować HDCz przez 3-6 mie-
sięcy, a następnie acenokumarol do
czasu wyleczenia z nowotworu.
Przy wystąpieniu co najmniej dwóch
epizodów ŻChZZ, należy stosować
acenokumarol przewlekle.
Paweł Własienko
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
LEP 2004-2007, 2003-grudzien, PYTANIA Z TESTU KWALIFIKACYJNEGO 22
LEP 2004-2007, 6. LEP wiosna 2007
cwwo27 word 2007 pl cwiczenia p Nieznany
choroby tarczycy w okresie prze Nieznany
ACURA 2004 2007 TSX Ashtray User's Information
Kia Cerato, 5d, 2004 2007
PI 2 Liderzy innowacyjnych prze Nieznany
7. LEP jesien 2007
badanie jako ci m ki i jej prze Nieznany (2)
774 g 4 1 2007 id 45984 Nieznany (2)
Chemia wyklady 2007 2008(1) id Nieznany
Asnyk A , Metafora glebi i prze Nieznany (2)
KW2 2007 id 255810 Nieznany
2004 czerwiec kluczid 25173 Nieznany (2)
Gieldy ZALICZENIE 2007 2008 id Nieznany
więcej podobnych podstron