Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość !

Uwaga : podanie wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka.

…………………………….

(pieczęć przedszkola)

PODANIE O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………………………….…………………..……….

(imię i nazwisko dziecka)

ur. ……………………………… w ……………………………………….. PESEL………………..…………..…………

(data) (miejsce)

do Przedszkola Nr 306 na …….…. godzin dziennie i …………. posiłki od dnia ……….……………………

Adres zamieszkania dziecka

(kod, miejscowość, dzielnica,

ulica, nr domu, nr mieszkania)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Adres i numer rejonowej SP

Wypełniają rodzice sześciolatków!

Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka

Matka

Ojciec

Imiona i nazwiska
rodziców / opiekunów prawnych

Adres zamieszkania rodziców

(kod, miejscowość, dzielnica,

ulica, nr domu, nr mieszkania)

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….……………..

Telefon domowy

Telefon do natychmiastowego
kontaktu

Informacje o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych
Miejsce pracy

Godziny pracy

Telefon do pracy

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w
przedszkolu ( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.)

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi, propozycje,
sugestie

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu.

Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godz. …….………..
i zobowiązujemy się do regularnego ponoszenia kosztów żywienia i części kosztów pobytu dziecka
w przedszkolu zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie.

Informacja o ochronie danych osobowych.
Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z pobytem w przedszkolu
naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez
Dyrektora Przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.


Warszawa, dnia ………………………..… …………………………… ……………………………

(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)