..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Zgłoszenie

rozbiórki obiektów budowlanych

Dane Inwestora:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r.
Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami) zgłaszam zamiar rozbiórki obiektu budowlanego:

Rodzaj obiektu lub zespołu obiektów: .............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Planowany termin rozpoczęcia rozbiórki: .....................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Załączniki*:

1. Opracowanie opisowe i graficzne zawierające:



określenie rodzaju, zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,



mapę z oznaczonym obiektem oraz odległościami obiektu od granic działki.

2. Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
3. Zgoda właściciela obiektu na rozbiórkę.
4. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
5. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej

* niepotrzebne skreślić