Chirurgia naczyniowa 10.11.11 Wykład 1

Temat: Wprowadzenie.

1. Różne informacje:
- każdy narząd jest unaczyniony,
- jest chirurgia tradycyjna,
- i jest chirurgia endowaskularna - nie trzeba otwierać powłok skórnych, tylko
nacięcie, najczęściej interwencyjna -> stentowanie-rusztowanie metalowe, jest
bardziej od angiologii związana z pielęgniarstwem, ponieważ jej celem jest
leczenie/naprawa przepływu krwi/naczynia,
- angiologia - nauka o naczyniach, nie o naprawianiu naczyń,
- podział naczyń: żyły, tętnice, limfatyczne i łączące je naczynia włośniczkowe.

[podział chorób tętnic:
- ostre/przewlekłe(częstszy)
- czynnościowe/anatomiczne-organiczne]

2. Ostre choroby tętnic:

A) obrażenia/urazy

- przerwanie, naderwanie, krwotok i niedokrwienie - dział w

traumatologii,

B) zatory

- zatkanie od wewnątrz, najczęściej skrzepliną, najczęściej z przedsionka,

bo choroba wieńcowa, komórka nowotworowa, zaburzenia rytmu, częściej w
rozwidleniach tętnic powstają - tam się nie mogą przecinąć, ma się 6 godzin na
zadziałanie -> później zmiany wsteczne/nieodwracalne mogące doprowadzić nawet
do śmierci,

C) ostra miażdżyca tętnic

- ma się więcej czasu, bo na tle przewlekłym i jest krążenie

oboczne rozwinięte,

3. Przerwanie tętnic:
- częściowe,
- całkowite.
Często ma miejsce z przerwaniem ciągłości żył.
Gdyby tylko naprawić tętnicę, to będzie w niej następowało wykrzepianie.

4. Charakterystyka ostrego niedokrwienia:
Stwierdzenie tego jest możliwe bez aparatury diagnostycznej.
- do pierwszych objawów należą:
*

ciepłota kończyny

-> jedna jest cieplejsza, a druga zimniejsza,

*

barwa

-> jedna stopa biała/blada, a druga różowa,

*

tętno poniżej tętnic obwodowych

- udowa na poziomie więzadła pachwinowego,

tętno w dole kolanowym i tętnicy grzbietowej stopy lub tuż poniżej kostki.. ew.
Słuchawkami - szum przy zwężeniu tętnicy,
- badanie USG jest już w prawie każdej przychodni, bardzo pomaga w diagnostyce,
-

rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych,

- ważny jest wywiad,
Jeżeli nagle wystąpił silny ból kończyny - może być zator,

- chromanie przestankowe (łac. Claudicatio intermittens) - wystąpienie bólu po
przejściu odpowiedniego odcinka drogi (ból mięśni przy niedokrwieniu).
Ból w obrębie pośladka może być bólem mięśniowym, stawowym ale i dużej tętnicy
zatkania.

Ważne - zatkanie w okolicy goleni, ale boli stopa.

- krew dopływa do wszystkich narządów, więc przy zwężeniach tętnic mózgowych to

chromanie mózgowe

- biegnie ktoś i niedowład połowiczy/afazja/ślepota i po. 15-30

minutach mija,
-

chromanie brzuszne

- po jedzeniu silny ból nadbrzusza/podbrzusza - różnicujemy

zawsze, ale trzeba pamiętać, czy to również nie jest niedokrwienie - robi się
arteriografię selektywną - cewnik do aorty, tętnicy trzewnej itd
- nadciśnienie u młodego człowieka też jest objawem, leczenie wtedy hipotensyjne nie
daje nic, a wtedy rozpoznać trzeba

zwężenie tętnicy nerkowej

, którą leczy się

operacyjnie - stentując lub podmieniając.

5. W tym choroby serca - miażdżyca naczyń wieńcowych,

Chirurgia endowaskularna najpierw powstała z myślą o sercu.

6. Zator tętnicy:
Ciekawe przypadki - kula od postrzału może utkwić w dużej tętnicy .
Zwężenie zastawki mitralnej -> skrzeplina.
Choroby serca pochodzenia reumatycznego czasami są leczone chirurgicznie
Najczęściej jednak z powodu zatkania tętnicy wieńcowej - wtedy skrzeplina w lewym
uszku się zagnieżdża i po jakimś czasie odrywa się i odleci i ... dokąd trafia?
- do tętnicy mózgowej,
- i najczęściej w

rozwidlenia

(tt. Nerkowe, krezkowe, kończyn dolnych...).

Aorta brzuszna -> rozwidlenie, biodrowe wspólne (wtedy zator jeździec) -> tętnica
udowa wspólna - powierzchowna i głęboka, a wtedy kończyna blednie (bardzo często
się to zdarza).

Konsekwencje

- niedokrwienie mięśni poprzecznie prążkowanych - pęknięcie ich

komórek, potas nie zdąży się wchłonąć - a my na szczęście poprawiamy krążenie,
hiperpotasemia - powoduje NZK, oprócz tego komórki mięśniowe poprzecznie-
prążkowane mają białko które zatyka naczynia krwionośne - takie drobiny i
powodują ostrą niewydolność nerek. My na szczęście mamy dializoterapię - i
ratujemy ich , łącznie z przeszczepianiem nerek.

W pierwszym momencie podajemy 100mg jednostek heparyny. Ale mimo tego i tak są
po czasie

objawy, które narastają, tzn. po kilku godzinach po poprawie...

Cewnik Fogarty’ego - cewnik na końcu z balonikiem do stentowania – balonik
wykorzystywany jest jako haczyk - przesuwamy nim w górę skrzeplinę - w dowolnym
kierunku. Skuteczne jest to w 80%. A na internie nie robią tego – być może z powodu
nieumiejętności - podaje się leki rozpuszczające skrzeplinę – Reo Pro (abciximab

).

Ale

wtedy zwiększona jest krwawliwość naczyń. Dlatego lepiej leki trombolityczne podać.

Ew. zakłada się protezy. U tych pacjentów nie ma wskazań pilnych do wykonania badań
- ew. USG.

[Abciximab to chimeryczne (mysio-ludzkie) przeciwciało monoklonalne 7E3 skierowane
swoiście przeciwko receptorom płytkowym GP IIb/IIIa. Receptory płytkowe GP IIb/IIIa
odpowiedzialne są za łączenie płytek krwi z fibrynogenem w procesie krzepnięcia.
Abciximab jest najbardziej swoistym antagonistą tego receptora.

Wskazania: w połączeniu z heparyną, kwasem acetylosalicylowym stosowany jest w
przebiegu angioplastyki naczyń wieńcowych (balonikowanie). Czasami stosowany jest w
okresie poprzedzającym angioplastykę u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową.]

[

Streptokinaza, fibrynolizyna, proteina wytwarzana przez paciorkowce, enzym

aktywujący plazminogen, który w stanie czynnym rozpuszcza skrzepy włóknika, a także
inne proteiny (jeden z czynników warunkujących dużą inwazyjnośd paciorkowców).
Streptokinaza wyosobniona w czynnej postaci stanowi lek stosowany w celu
przyspieszenia wchłaniania krwiaków.]

7. Ale przy ostrej zakrzepicy tętnicy nie ma momentu zatkania, a w miejscu chorej
tętnicy następuje wykrzepianie. Tętnica jest zwężona.

[Triada Virchowa

– opisany w 1856 roku przez niemca

Rudolfa Virchowa

zespół trzech

czynników, uważany w tamtych latach za czynniki ryzyka

zakrzepicy żylnej.

W skład triady Virchowa wchodzą:

Uraz

ściany

naczynia krwionośnego

nadmierna krzepliwość

krwi

zastój krwi

Aktualnie te czynniki nadal są uznawane za predysponujące do rozwoju choroby,
jednakże znanych jest dużo więcej czynników ryzyka rozwoju zakrzepicy.]

- Objawy tutaj nie są takie ostre - operujemy nawet po 15-20 godzinach, ale ważna jest
diagnostyka i odpowiedni wybór metody leczenia operacyjnego,
- badania: USG, arteriografia metodą Seldingera – czyli dzięki metalowemu drucikowi-
prowadnicy

, środek cieniujący z jodem, angio-KT czyli KT z środkiem cieniującym,

- i gdy usunięcie skrzepliny nie wystarcza, więc nacinamy skrzeplinę i usuwany - nie
robi się

obecnie-dużo powikłań

, więc protezą/własną żyłą omijamy to

zwężenie. Materiał –

dacron

[

Kopolimerem

tereftalanu jest dacron i tergal – włókna

stosowane do produkcji tkanin o własnościach mechanicznych zbliżonych do

płótna

]

i nie

ma powikłań tak wielu/następstw tego (bakterie tak się nie przyczepiają), jeżeli już
jednak nastąpi zakażenie tego cewnika, to bardzo możliwy jest i krwotok i zespolenie....
dlatego tak ważna jest jałowość w czasie operacji.

8. Krytyczne niedokrwienie kończyn:
Ostre jest, gdy następuje koniec dopływu, a krytyczne, gdy częściowo krew przepływa
przez naczynie/dochodzi do kończyny. Objawia się bólem – bardzo silnym.

Na początku chromanie, a potem ból spoczynkowy. Wtedy pacjenci zazwyczaj mają
opuszczone kończyny, ponieważ dzięki grawitacji lepiej krew dochodzi.
- Objawy: owrzodzenia, martwice, ból,
- Często pojawia się przy

cukrzycy

- teraz robi się rewaskularyzację bardzo cienkich

tętniczek - aby udrożnić je, takimi bardzo małymi cewniczkami, prowadnicami.

W chirurgii naczyniowej wyróżniamy:
- najpierw Przewlekłe Niedokrwienie,
- Ostre Niedokrwienie ,
- a między nimi jest Krytyczne Niedokrwienie Tkanek.

Kolejne objawy niedokrwienia:
- Brak tętna,
- Zblednięcie,
- Sinica,
- Zaburzenia funkcji,
- W czasie kilku godzin porażenie.

Objawy chorób tętnic:
- Bóle zależne od marszu (chromanie),
- Ból spoczynkowy (późniejszy objaw),
Najczęściej pojawia się on w nocy i pozwala na szybką diagnozę. Łatwo go

rozpoznać: Pacjent zazwyczaj leży na łóżku i ma opuszczoną obrzękniętą nogę

Najczęściej jego powodem jest krytyczne niedokrwienie.

Klasyfikacja chorób tętnic pod względem objawowym:

Skala

francuza

Fontaine’a:

W ocenie miażdżycy tętnic i zrostowego stwardnienia tętnic (AO):

I Bez dolegliwości, nieznaczne drętwienie, mrowienie.

Chory najczęściej nie zgłasza się do lekarza.

II a) Ból przy wysiłku - trasa powyżej 200m,
b) ból przy wysiłku - trasa poniżej 200m (

to już myślimy o leczeniu

chirurgicznym)

Nie ma bólu spoczynkowego, ale dolegliwości typu chromanie, najczęściej przy
przewlekłe niedokrwieniu kończyn, w 90% na tle miażdżycy tętnic, reszta
to m.in. choroby zapalne (np. Ch. Buergera, która teraz stanowi 2% wszystkich -
zakrzepowo-zarostowych chorób naczyń).

III Ból w pozycji horyzontalnej, spoczynkowej, nasilający sie w nocy,

Zazwyczaj powodem jest ostre niedokrwienie kończyn.

IV Ból spoczynkowy, martwica, zgorzel.

Najczęściej czarne palce – często jest to bezwzględnym wskazaniem do amputacji.

Choroba Burgera:
zakrzepowo-

zarostowe zapalenie tętnic (łac. Thrombangiitis obliterans) –

odcinkowe, wieloogniskowe zapalenie małych i średnich tętnic i żył o
postępującym przebiegu. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn palących
papierosy, szczególnie w krajach śródziemnomorskich. Choroby Bürgera nie
należy mylić z miażdżycą zarostową kończyn dolnych

Leo Buerger

w 1924 roku opracował monografię opartą na podstawie 500

pacjentów z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem tętnic.

Choroba

dotyczy głównie mężczyzn między 20 a 40 rokiem życia,

palących tytoń (stanowią ok. 90% wszystkich przypadków). Część przypadków
związana jest z żuciem tytoniu oraz przyjmowaniem tabletek lub używaniem
plastrów nikotynowych. Etiologia choroby nie jest do końca poznana. Hipotezy
sugerują istnienie przewlekłego procesu zapalnego, a także
zjawiska autoimmunologiczne oraz predyspozycje genetyczne

związane z

antygenami HLA

(choroba częściej występuje u osób z antygenem leukocytarnym

A9 i HLQA-

B5). Za główny czynnik sprawczy przyjmuje się wpływ składników

tytoniu.

W przebiegu choroby dochodzi do zwężenia światła, a następnie całkowitego
zamknięcia mniejszych tętnic głównie kończyn dolnych, rzadziej górnych (choć
znane jest zajęcie także tętnic innych obszarów ciała, między innymi naczyń
mózgowych i wieńcowych). Najczęściej zajęta jest tętnica
strzałkowa i promieniowa. Chory odczuwa ból, występuje sinica i uczucie zimna
dystalnych części kończyn. Zmiany obejmują także nerwy i żyły, co jest rzadkie w
innych choro

bach naczyń. Konsekwencją jest niedotlenienie i zgorzel tkanek,

wymagająca niejednokrotnie amputacji.

Leczenie polega na ochronie kończyn przed urazami, wczesnym
leczeniu

owrzodzeń, unikaniu zimna, ucisku i leków obkurczających naczynia

oraz całkowitym zaprzestaniu palenia tytoniu. W nielicznych przypadkach
wykonywane są zabiegi sympatektomii. Amputacje nie powinny być wykonywane
zbyt wcześnie oraz powinny dotyczyć jak najbardziej dystalnych odcinków
kończyn. Można wykonywać wlewy prostaglandyny E1 oraz podawać kwas
acetylosalicylowy (100

mg/dobę).

informacje z wykładu:
Objawy:
przy miażdzycy najczęściej chromanie przestankowe,
a tutaj pojawiają się objawy od 3 stopnia (od bólu spoczynkowego). Są też zmiany
zapalne. Choroba atakuje nie tylko kończyny dolne, ale i górne. Kiedyś amputowano
takie przypadki, ale obecnie już się prawie tego nie wykonuje.

Jest coś co wyprzedza objawy tej choroby:
wędrujące zakrzepowe zaplanie żył - na obwodzie czasami jest widoczne zgrubienie
guzkowate, które po czasie ustępuje - tromboflebitis migrans. Najczęściej pojawia się
na wysokości stopy.

Co doradza lekarz:
koniecznie rzucić palenie,
trzymać się w cieple – wełniane skarpetki, a nie bawełniane,
zakaz alkoholu - bo dojdzie do wykrzepiania,
a do tego podaje się leki.

Leczenie chirurgiczne:
Nie, bo tętniczki są za małe. Ale możliwa jest sympatectomia.

Badania:
Sprawdzenie, czy jest tętno na obwodzie i obliczenie wskaźnika kostka-ramię.

Task Transatlantic:
Standard co do sposobu diagnozowania i leczenia (obecnie obowiązujący).
Są to schematy postępowania ważne względem prawa.

Przewlekłe niedokrwienie - stanowi około 90% chorób związanych z układem krążenia.
Miażdżyca uwidacznia się nie we wszystkich naczyniach, a tylko w niektórych
odcinkach. Dlatego nie jest aż tak ciężko usunąć zwężenia.

Przy balonikowaniu wytwarza się ciśnienie 2 atmosfer.
By-passy tworzy się z własnych żył: żyła odpiszczelowa odwrócona lub poliestry daflon,
dakstron i tetraoksyfluoroetylen.

Zespół Leriche'a (łac.

Syndroma Leriche

) – zespół chorobowy polegający na

niedrożności niektórych tętnic, występujący częściej u mężczyzn.
Niedrożność:



aorty brzusznej na długim odcinku od tętnic nerkowych do rozwidlenia,



obu tętnic biodrowych wspólnych

powstała na skutek procesu miażdżycowego (miażdżyca zarostowa tętnic).

Objawy:



stosunkowo powolny przebieg z pojawieniem się pierwszych zmian wstecznych
dopiero po 3—5 latach od początku choroby,



niewyczuwalne w pachwinie tętno na obu tętnicach udowych,



u mężczyzn zaburzenia erekcji, wywołane niedrożnością tętnic biodrowych
wewnętrznych,



początkowo łatwiejsze męczenie się kończyn dolnych, ziębnięcie i blednięcie stóp.
Chromanie i dalsze następstwa niedokrwienia mogą pojawić się późno,



chromanie przestankowe (ból odczuwany w udach i pośladkach) lub bóle
spoczynkowe,



oziębienie kończyn,



impotencja.

Leczenie zachowawcze:
Leczenie zachowawcze ma na celu wytworzenie krążenia obocznego oraz zapobieżenie
nowym zakrzepom. W tym celu należy:



bezwzględnie przestać palić, aby jak najszybciej wyeliminować silnie obkurczające
działanie zawartej w tytoniu nikotyny i innych podobnie działających substancji. Jest
to właściwie jedyny skuteczny sposób leczenia nie operacyjnego i prawie zawsze po
zaprzestaniu palenia dystans chromania wydłuża się, a czasami nawet znikają bóle
spoczynkowe.



schudnąć o kilka, kilkanaście kilogramów. Zmniejszony ciężar ciała wymaga
mniejszego wysiłku mięśni kończyn, co wydłuża znacznie dystans chromania.

U chorych, którzy nie mają bólów nocnych i zagrażającej martwicy, u których
odległość chromania wynosi powyżej 400 m, należy dążyć do jak najdłuższego
utrzymania takiego stanu. Chorzy ci powinni pracować i starać się chodzić, aby w ten
sposób rozwijać jak najusilniej krążenie oboczne.
Chorym, którzy mają bóle nocne, należy podawać środki znieczulające w takich
ilościach, aby mogli spać. Najczęściej podaje się morfinę, dolantynę i pantopon. Okres
ten powinien trwać jak najkrócej do chwili operacyjnego przywrócenia krążenia w
kończynie lub w razie niemożności naprawy krążenia — do czasu amputacji.

Leczenie operacyjne:
Jeżeli dystans chromania jest krótszy niż 400 m, choremu powinno się wykonać
operacje naprawczą tętnic. Polega ona na wszczepieniu protezy (najczęściej
poliestrowej), o kształcie odwróconej litery Y, między drożny odcinek aorty a tętnice
udowe na wysokości odejścia tętnic głębokich uda (jest to rodzaj nazywanego
potocznie by-passu). Ma ona na celu ominięcie miejsca zwężonego przez proces
miażdżycowy. Również często wykonuje się zabieg angioplastyki zwężonych naczyń,
wszczepiając w miejsca stenozy stenty.

Czasami zatkanie innych tętnic:
Tt. wspólna – niedrożność udowo-biodrowa,
Tt udowa - niedrożność udowo-kolanowa.?

Miażdżyca tętnic jest tak jakby przewlekłą chorobą zapalną.
ściana tętnicy składa się z 3 warstw:
błona wewnętrznej i zewnętrznej oraz śródbłonka składającego się z komórek
jednowarstwowych - to jest jedna wielka fabryka chemiczna produkująca cytokiny,
tlenek azotu NO (działa jak nitrogliceryna, czyli rozszerza naczynia).
Nadciśnienie tętnicze - leczy się je non stop, pacjent stale musi brać lekarstwa.
Cukrzyca - choroba bardzo często współistniejąca z miażdżycą.

Otyłość - choroba cywilizacyjna.
W tej chwili miażdżyce leczy się w 80 % zachowawczo.
Ruch poprawia krążenie oboczne, poprawia ogólne krążenie, dlatego zlecamy.
Plus statyny - leki obniżające cholesterol.