Podanie o przyjęcie na studia w Politechnice Łódzkiej

DO WYDZIAŁOWEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ

PESEL

Dane osobowe kandydata

Nazwisko

Imię

Imię ojca

Data urodzenia (rrrr-mm-dd)

Miejsce urodzenia

Płeć

Seria i nr Dowodu Osobistego

Nazwisko rodowe

Drugie imię

Imię matki

Narodowość

Obywatelstwo

Obywatelstwo

Adres stałego zameldowania

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Rodzaj miejscowości

Miejscowość (Poczta)

Gmina

Województwo

Telefon

e-mail

Adres do korespondencji (jeśli inny od stałego)

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Rodzaj miejscowości

Miejscowość (Poczta)

Gmina

Województwo

Telefon

e-mail

Proszę o przyjęcie mnie na studia

Kierunki w preferowanej kolejności

Wydział

(skrót)

Forma studiów

(stacjonarne,

niestacjonarne/z,

niestacjonarne/w)

Miejsce

prowadzenia

zajęć

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

169135

stacjonarne

501659461

stacjonarne

Mariola

polskie

polska

Anna

kobieta

wieś

47

ARB746760

Paweł

studia drugiego stopnia - drugi etap rekrutacji od 26 lipca 2012 r. do 21 września 2012 r.

Łódź

Górka

Łódź

Radomsko

WTMIWT

1990-06-27

90062707681

97-540

WOIZ

łódzkie

[e-mail]

Ociepa

Gidle

Ociepa

WFTIMS

stacjonarne

Gidle

Maria

zarządzanie

matematyka

włókiennictwo

Łódź

Szkoła wyższa

Ukończyłem/am szkołę wyższą (pełna nazwa)

Wydział

Kierunek studiów

Rodzaj dyplomu

Nr albumu*

Data ukończenia (rrrr-mm-dd)

* dotyczy absolwentów Politechniki Łódzkiej

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia kandydata

(podane informacje pomogą uwzględnić w miarę możliwości uczelni szczególne potrzeby studenta).

Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:

Rodzaj niepełnosprawności:

Oświadczam, że znane mi są zasady rekrutacji na studia w Politechnice Łódzkiej, zawarte w Uchwale Nr 7/2011 Senatu Politechniki Łódzkiej

z dnia 18 maja 2011 roku „Zasady przyjęć na studia w Politechnice Łódzkiej w roku akademickim 2012/2013” i zamieszczone na stronie
internetowej pod adresem www.rekrutacja.p.lodz.pl oraz zakres rozmów kwalifikacyjnych obowiązujących kandydatów na studia drugiego

stopnia w roku akademickim 2012/2013 zamieszczony na stronie internetowej pod adresem www.rekrutacja.p.lodz.pl
w zakładce „Rekrutacja na studia drugiego stopnia”.

Oświadczam, że spełniam warunki do podjęcia i kontynuowania studiów stacjonarnych bez wnoszenia opłat, o których mowa w art. 170a
ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr. 164, poz. 1365 z późniejszymi zmianami).

Prawdziwość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem

............................., dnia......................................

Podpis kandydata ..........................................................................................

Do podania dołączam:

1. Odpis dyplomu

2. Świadectwo dojrzałości
3. Kopię dowodu osobistego

4. Jedną aktualną fotografię zgodną z wymogami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych
5. Dowód wpłaty

6. ..................................

Data złożenia podania w Sekcji Rekrutacji ................................ Podpis osoby rejestrującej..................................................................................................

Tak

Nie

✘

2012-07-16

Matematyka

Politechnika Łódzka

Licencjat

158180

WFTiMS

POLITECHNIKA ŁÓDZKA

Rekrutacja

90-924 Łódź, ul. Radwańska 29

ZACHOWAJ!

WYGENEROWANY ELEKTRONICZNIE NUMER

Potwierdzenie złożenia kompletu dokumentów przez kandydata

PESEL

Nazwisko

Imię

Imię ojca

1. Formularz podania

2. Odpis dyplomu

3. Świadectwo dojrzałości

4. Jedna fotografia

5. Dowód wpłaty

6. Ksero dowodu osobistego

7. ..................................

Data złożenia dokumentów w Sekcji Rekrutacji ......................................................................................................................

Podpis osoby rejestrującej ......................................................................................................................................................

Uwaga:

90062707681

Powyższy numer jest konieczny do sprawdzenia informacji czy twoje dokumenty zostały zarejestrowane
w systemie rekrutacyjnym.

Jest konieczny do sprawdzania czy zostałeś przyjęty na studia.

Umożliwi dostęp do konta studenta, po dostaniu się na studia.

Dane dostępne są w zakładce "Status kandydata" na stronie www.rekrutacja.p.lodz.pl

Politechnika Łódzka honoruje jedynie oryginały świadectw dojrzałości lub ich oryginalne odpisy wystawione przez OKE w przypadku "nowej
matury" lub szkołę w przypadku "starej matury".

Anna

169135

Ociepa

Paweł

P R O R E K T O R D S K S Z T A Ł C E N I A P Ł

Ż E R O M S K I E G O 1 1 6 9 0 - 9 2 4 Ł Ó D Ź

9 6 1 0 2 0 3 4 0 8 0 0 0 0 4 6 0 2 0 0 2 1 5 2 5 1

O P Ł A T Y R E K R U T A C Y J N E J

P R O R E K T O R D S K S Z T A Ł C E N I A P Ł

Ż E R O M S K I E G O 1 1 6 9 0 - 9 2 4 Ł Ó D Ź

9 6 1 0 2 0 3 4 0 8 0 0 0 0 4 6 0 2 0 0 2 1 5 2 5 1

O P Ł A T Y R E K R U T A C Y J N E J

Uwaga:

Opłaty należy dokonać przelewem lub za pośrednictwem poczty.

osiemdziesiąt pięć złotych

osiemdziesiąt pięć złotych

85,00

85,00