…..........................

(miejscowo

ść i data)

.....................................................
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy)

....................................................
(numer REGON-EKD)


Pan/Pani
.............................................
(oznaczenie pracownika)

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy

W zwi

ązku z zaistnieniem szczególnych potrzeb pracodawcy wynikających z faktu, że ....................

………………………………………………………………………………………………….., na podstawie art.
42 § 4 kodeksu pracy powierzam Panu/Pani na okres od dnia ............................... do dnia
...................................................... (maksymalnie 3 miesi

ące w roku kalendarzowym) wykonywanie pracy

na stanowisku ..................................................................................................................................... .

...................................................

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

.............................
(potwierdzenie odbioru przez
pracownika - data i podpis)