^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

..........................................

(oznaczenie pracownika)

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy

(podstawa art. 230 k.p.)

Na podstawie orzeczenia lekarskiego z dnia ............. stwierdzającego u Pana/Pani objawy wskazujące na powstawanie choroby zawodowej na okres od dnia ............. do dnia ............. przenoszę Pana/Panią do pracy na stanowisko .................................., które nie będzie narażało na działanie czynnika, który wywołał te objawy. Za pracę wykonaną na tym stanowisku przysługiwać będzie wynagrodzenie w wysokości ........................ .

Jeżeli powyższe przeniesienie do innej pracy spowoduje obniżenie wynagrodzenia przez okres 6 miesięcy przysługiwać będzie dodatek wyrównawczy.

Podstawa prawna art. 230 k.p.

..................................................... .................................................................

(potwierdzenie odbioru (podpis pracodawcy lub osoby

przez pracownika) reprezentującej pracodawcę albo

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy)