^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pani

...........................................

(oznaczenie pracownika)

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy

(podstawa art. 72 § 2 k.p.)

W związku z odwołaniem Pani z dniem ............. ze stanowiska ...................................., co nastąpiło w okresie ciąży, powierzam Pani od dnia ............. pracę na stanowisku ......................... . W okresie równym okresowi wypowiedzenia wynagrodzenie za pracę będzie wypłacane w wysokości obowiązującej przed odwołaniem, a po tym okresie w wysokości ............................ .

Jeżeli nie wyrazi Pani zgody na powyższą zmianę warunków zatrudnienia w terminie ........................, stosunek pracy ulegnie rozwiązaniu z upływem okresu równego okresowi wypowiedzenia, którego bieg rozpoczyna się od dnia otrzymania niniejszego oświadczenia (podstawa prawna art. 72 § 2 k.p.).

..................................... .....................................................

(potwierdzenie odbioru (podpis pracodawcy lub osoby

przez pracownika) reprezentującej pracodawcę albo

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy)