*) w przypadku zmiany danych należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz podać pełną nazwę firmy i wypełnić jedynie te pozycje, które uległy zmianie.

Pieczęć firmowa pracodawcy

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w …………………………………..

(zgodnie z miejscem siedziby zgłaszanego obiektu)

KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY

lub zmiany danych

*)

zgodnie z art. 209 § 1 i § 2 Kodeksu pracy

rozpoczęcie działalności

zmiana danych (działalności została zgłoszona wcześniej)

Nazwa pracodawcy:

…………………………………………………………………………………..…………………………………

………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………

……………………………………………………………...………...…………………………………………………………………………...

Miejsce prowadzonej działalności

Województwo

:…………………..…………..

Powiat:

……………………………………………

Gmina:

…………….…….....……………….

Miejscowość:

…………………...……...…………

ulica

……….…………………….……………

nr domu

…….…

nr lokalu

…...……

Kod pocztowy

…………….…..……

tel

…………………………………..…………………..

fax

…………………….………………………………

Dane podmiotu gospodarczego (zgodnie z GUS)

1. Numer identyfikacyjny REGON

2. Rodzaj przeważającej działalności (wg PKD)

3. Zakres prowadzonej działalności:

………………………………………………………………………………….………………….…….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Ogólna liczba zatrudnianych osób:

W procesie produkcyjnym:

- kobiety:

- mężczyźni:

- młodociani:

W administracji:

Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące w środowisku pracy:

chemiczne:

………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………

fizyczne:

…………………………………………………………………………….....………………………………….…..…………………...…

biologiczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………..……

, dnia

……………………

r.

…………………..…..……………………….………………………..

(miejsce, data, imię, nazwisko i podpis pracodawcy)